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孕兒診所賴錫鉅醫師 443 胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享- p

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個人分類：胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享

Oct 13 Sun 2024 11:11
孕兒診所賴錫鉅醫師 442 胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享 - part I

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胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享 - part I

2024. 10. 12.

賴錫鉅

胎兒姿勢良好時，正常的心臟，孕婦肚皮沒有很厚及羊水量都良好情況下，我可以七分鐘完成胎兒心臟超音波檢查，檢查肺靜脈的時間大約兩分鐘，需要如何檢查才能排除肺靜脈回流異常呢？寫這篇文章的目的就是經驗分享。

重點敘述如下：

1. 調整血流流速24cm/sec, 血流的gain調至負8(-8)，需要放大整顆胎兒心臟影像。

2. 我需要同時兩個畫面，左邊是沒有血流的黑白畫面，右邊是有血流的彩色畫面，需要兩個畫面都沒有疑慮才算通過。

3. 同時看到左右各兩條肺靜脈進左心房是最佳狀況(附圖1.)，這種情況很少，通常需要分開完成左右肺靜脈進入左心房(附圖 2.3.8.9.)。

4. 除了黑白及彩色都通過時，我會左右各選一條血流比較明顯的肺靜脈打doppler，要確認肺靜脈的波形是正常的(附圖4.5.)，我個人未因這個動作而篩檢出肺靜脈回流異常，目前為止，所有的肺靜脈回流異常都在第2及第3點被我看出問題，儘管如此，我還是會打doppler，我會比較安心，曾經有一個case，孕婦在做高層次超音波檢查過程中，因為肺靜脈的doppler波形跟平常不一樣(附圖6.)，檢查醫師覺得怪轉診給我，我的診斷是心下型肺靜脈回流異常(參考第260篇文章)，因為這個案例，我會建議常規打doppler看肺靜脈的波形。

5. 肺靜脈的波形如何判斷是否正常，我喜歡用鋸子來形容，如果平平的(monophasic附圖6.)，就有問題，如果鋸齒狀就是正常(附圖 4.5.)，附圖6.就是第260篇文章這個案例的波形，附圖7是肺靜脈經由垂直靜脈進入肝門靜脈的影像。

6. 波形協助判斷，但不能完全依賴波形檢查，我遇過很多正常的個案，波形看起來也是平平的(附圖10.)，通常發生在肚皮比較厚或羊水很少的情況，這種情況下不能只靠波形來做診斷，那該如何判斷呢？再回到第2及第3點，如果第2及第3點都正常就沒有問題。

7. 看完肺靜脈的部分，我會接著看無名靜脈( innominate vein)是否存在及血流方向是由左到右進入在右側的上腔靜脈( SVC)，同時確認無名靜脈前面或周圍的胸腺大小是否ok，接著看右側鎖骨下動脈在氣管的前方，排除迷走性右側鎖骨下動脈(ARSA)，這個過程中，通常左側鎖骨下動脈也會出現，以上檢查與肺靜脈檢查所需要的超音波參數及胎兒適合姿勢是一樣的，所以我會同時完成。

8. 針對第2及第3點，我會在part II 分享自己的經驗。

9. 如果對異常個案有興趣的同業，可以參考下列文章：

A. TAPVR type IA參考第145及157篇文章

B. TAPVR type IB參考第150、324及373篇文章。

C. PAPVR type III參考第260篇文章。

D. TAPVR 如何分型参考第82篇文章

孕兒診所賴錫鉅醫師 442 胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享 -

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個人分類：胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享

Oct 12 Sat 2024 11:07
孕兒診所賴錫鉅醫師 441 法洛氏心臟病的破洞是屬於哪一型VSD 我的見解：第1.5型

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法洛氏心臟病的破洞是屬於哪一型VSD

我的見解：第1.5型

2024. 10. 10.

賴錫鉅

2024年9月27日一位43歲第一胎懷孕31週又3天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟檢查，孕婦於9月26日來電告知診所行政人員，之前被診斷心室中隔缺損(VSD)，產檢醫師介紹她來做諮詢，因為已經超過胎兒心臟最佳檢查週數很多，胎兒心臟最佳檢查週數是22週，診所護理人員感到很為難，我請護理人員回覆我會盡量幫忙，但是也可能因為胎兒姿勢無法完成，如果她可以接受就接受約診。

檢查當天我原本很擔心無法完成，但胎兒真的很幫忙，竟然是第一名的最佳檢查姿勢（姿勢排行榜參考第227篇文章），當天我的診斷如下：(附圖 1~8)

1. 輕微型法洛氏( mild TF)：主動脈跨坐在心室中隔(overriding of aorta)(附圖 5.6.)

2. 肺動脈寬度 0.38 cm (附圖 3)

3. VSD 大小是0.36~0.38 cm (附圖 1.2.6.)

我建議孕婦考慮抽羊水做晶片檢查排除基因異常，新生兒日後只需要接受手術就是健康的小孩，預後非常好。

今天分享的案例有幾個重點：

1. 法洛氏的VSD，我以前視它為比較大的膜周部VSD，VSD延伸到胸骨旁短軸切面的12點鐘，我曾經用短軸切面‘’中隔缺一塊‘’來形容(附圖 1~3)，最近我想用一個新名稱：第1.5型VSD，稱呼這個破洞；我認為把它歸類為介於第一型和第二型之間最恰當，胸骨旁短軸切面如果三尖瓣是2點鐘方位，肺動脈瓣就是10點鐘方位，第一型靠近10點鐘，第二型靠近2點鐘，第1.5型就是12點鐘方位。

2. 胎兒心臟破洞很容易被低估，由上而下分別是第一型(subpulmonary)、第二型(perimembranous)及第三型，產前診斷第三型有可能是第二型，產前診斷是第二型有可能是第1.5型。

3. 除了上述的短軸區別之外，我在第440篇文章介紹的升主動脈與心室中隔的夾角也可以幫忙診斷法洛氏，這個案例升主動脈與心室中隔接近平行(附圖 5.6.)。

4. 胸骨旁短軸切面( parasternal short axis 附圖9.12.)及胸骨旁長軸切面(parasternal long axis附圖10)是小兒心臟超音波檢查VSD最重要的兩個切面，胸骨旁長軸切面與短軸切面彼此垂直，這個長軸切面在胎兒心臟超音波很少被提及，主要原因是胎兒有羊水環繞及胎兒肺部沒有空氣，可以看胎兒心臟的一些切面(例如five chamber view附圖 11)優於出生後的切面，所以不需特別去看胸骨旁長軸切面，雖然不需常規去看，但是在判斷第一型VSD時，這個切面是有幫忙的，日後我會介紹這個切面如何應用在胎兒心臟超音波,附圖9~12是心臟正常個案的影像。

5. 胎兒週數很大時，趴著的機率很高，胎兒周邊的羊水通常會隨著週數增加而變少，週數越大胎兒心臟血流越豐富，造成雜訊太多而影響判斷，所以最佳週數是22週前後。

附註：

1.今天分享的案例BMI 35.91,所以影像無法非常清楚，但是已經可以判斷，非常感恩。

2.胸骨旁短軸切面的應用請參考第437篇文章。

孕兒診所賴錫鉅醫師 441 法洛氏心臟病的破洞是屬於哪一型V

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個人分類：產前診斷法洛氏心臟病

Oct 07 Mon 2024 00:43
孕兒診所賴錫鉅醫師 440 輕微型法洛氏心臟病案例分享 : 升主動脈與心室中隔夾角如何應用- I

440

輕微型法洛氏心臟病案例分享

升主動脈與心室中隔夾角如何應用- I

2024. 10. 6.

賴錫鉅

典型或嚴重型法洛氏的產前診斷很容易，診斷根據有兩個，分別是主動脈跨坐在心室中隔及肺動脈狹窄；輕微型法洛氏很容易被診斷為膜周部型心室中隔缺損，原因是主動脈跨坐在心室中隔可能不明顯及肺動脈沒有明顯比較小，這個時候怎麼辦呢？我有一個簡單的方法，測量心室中隔與升主動脈的夾角，正常心臟的夾角大約130~150度(附圖 9.10.)，如果大於150度就比較有法洛氏的可能，如果小於130度就有可能只是錯位型心室中隔缺損，以上的數據只是参考，因為每個人的測量習慣不一樣，最佳切面是apical five chamber view，其次是subcostal five chamber view，通常subcostal five chamber view測量角度會大於apical five chamber view.

案例分享：

2024年8月30日一位30歲試管懷孕第一胎22週的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，當天檢查結論如下：

1. 右側主動脈弓合併膜周部型心室中隔缺損0.19 cm(RAA U type with perimembranous VSD)(附圖1.~3.)

2. 動脈導管比平常個案小(附圖2.)及升主動脈與心室中隔夾角偏大，建議三週後追蹤檢查。

3. 前置胎盤完全型

孕婦之前已抽過羊水，基因檢查沒有異常發現，所以只要後續追蹤即可。

2024年9月20日懷孕25週追蹤檢查結論如下：

1. 輕微型法洛氏心臟病合併右側主動脈弓U type (mild TF with RAA U type，附圖4.~8.)

診斷根據：主動脈跨坐在心室中隔(附圖4.~6.)

2. 肺動脈寬度0.32 cm(附圖7.)

這個案例讓我們學到什麼呢？

1. 輕微型法洛氏有可能被低估成膜週部心室中隔缺損，所以VSD追蹤檢查是需要的。

2. 如何避免法洛氏被低估，可以測量升主動脈與心室中隔的夾角，如果角度偏大或接近平行，要想到有法洛氏可能。

3. 動脈導管或肺動脈感覺比主動脈弓細

為什麼法洛氏的個案會有升主動脈與心室中隔夾角變大或接近平行，我個人的初步想法是：需要接近平行比較能造成肺動脈的擠壓，進而形成肺動脈根部狹窄。

執行胎兒心臟超音波檢查是我的常規日常工作，我覺得自己每天還是持續在進步，即使前進一點點，我還是充滿喜悅，我願意分享自己的心得幫助後進。

孕兒診所賴錫鉅醫師 440 輕微型法洛氏心臟病案例分享 :

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Sep 30 Mon 2024 21:01
孕兒診所賴錫鉅醫師 439 產前診斷單一心室案例分享 : 有自信、優雅從容是我的目標

439

產前診斷單一心室案例分享

有自信、優雅從容是我的目標

2024. 9. 30.

賴錫鉅

2024年9月28日一位31歲第二胎懷孕22週又6天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟超音波檢查，她在9月27日的高層次超音波檢查醫師懷疑左心室發育不全，當天我的診斷如下：

診斷：單一心室( 右心室)合併右心雙出口(DORV )及三尖瓣逆流 ( 附圖1.~13.)

診斷根據：

1. 左心室嚴重發育不全，沒有功能。(附圖 1.2. )

2. 主動脈及肺動脈兩條血管血流皆來自右心室，主動脈瓣在肺動脈瓣的右側，所以診斷DORV : side by side type (附圖 3.~7.)

3. 雙側肺靜脈血流正常，進入左心房，左心房血流全部進入右心房，上下腔靜脈血流進入右心房，右心房血流進入右心室。( 附圖8.~10. )

當天我的建議是需要抽羊水做晶片檢查排除是否合併基因異常，如果要繼續懷孕，需要轉診到可以提供先天性心臟病手術的教學醫院生產，手術方式是上下腔靜脈直接與肺動脈相接進行肺循環，右心室當左心用進行體循環，主動脈不變，有一個比較麻煩的問題是右心室的功能畢竟沒有左心室那麼強，右心室像布鞋，左心室像馬靴，日後還是需要面對右心室無法長期負荷體循環的問題。

面對複雜性心臟病的個案，從前我需要花很多時間慢慢看，現在我的檢查時間縮短很多，檢查內容沒有減少之外，我還能快速把圖畫出來，馬上讓孕婦了解胎兒狀況，有自信、優雅從容的檢查，是我追求的理想方式。

孕兒診所賴錫鉅醫師 439 產前診斷單一心室案例分享 : 有

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個人分類：產前診斷單一心室

Sep 28 Sat 2024 23:39
孕兒診所賴錫鉅醫師 438 為什麼瘦的孕婦比較會被過度診斷胎兒有心室中隔缺損(VSD)

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為什麼瘦的孕婦比較會被過度診斷胎兒有心室中隔缺損(VSD)

2024. 9. 28.

賴錫鉅

2024年9月21日一位35歲第二胎懷孕23週又1天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結論：長軸切面有看到平常沒有的turbulent flow，建議28週追蹤心臟的 turbulent flow即可。

今天寫這篇文章的目的就是要介紹如何調胎兒心臟超音波的血流參數，不同品牌的參數可能不同，但是原理是一樣的，我是用奇異Voluson 的超音波，我會把血流速度調整如下：

1. 評估是否有心室中隔缺損(VSD)：

血流速率調到 67或81 cm/sec

血流 gain調到最低：負15

2. 評估是否肺靜脈回流異常：

血流速率調到 24 cm/sec

血流 gain 調到 : 負8

以上的數據可以適用大多數的個案，如果肚皮很厚需要調高gain，很瘦的孕婦需要調低gain，但是gain最低就是負15，無法再調低，所以很瘦的孕婦就有可能看到overlapping 的血流(附圖1.2.) 或tubulent flow(附圖3.)，讓檢查者容易誤判有VSD，今天分享的個案孕婦身高158 公分、體重48公斤，如何證明之前疑似VSD的影像是假的，最好的方法是需要有相對多數不同切面正常的影像(附圖4.～6. )

孕兒診所賴錫鉅醫師 438 為什麼瘦的孕婦比較會被過度診斷胎

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個人分類：胎兒心室中隔缺損

Sep 22 Sun 2024 23:28
孕兒診所賴錫鉅醫師 437 產前診斷膜周部型心室中隔缺損案例分享 : parasternal short axis 是關鍵切面

437

產前診斷膜周部型心室中隔缺損案例分享

parasternal short axis 是關鍵切面

2024. 9. 22.

賴錫鉅

VSD（心室中膈缺損）是最常見的先天性心臟病，VSD裡最常見的就是膜周部型，為什麼我可以診斷別人有可能漏掉的VSD呢？因為我檢查胎兒心臟有標準SOP，每個切面都要確實完成，胎兒姿勢沒有到位，當天檢查三次沒有完成下次再來複診。

2024年9月10日一位28歲第一胎懷孕22週又3天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結果：胎兒心室中隔缺損 (VSD)0.13~0.23 cm 膜周部型(perimembranous type)(附圖6~10)，建議抽羊水做晶片檢查排除基因異常及28週再追蹤檢查即可。

2024年8月2日一位42歲試管懷孕23週又5天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟超音波檢查，檢查結論：胎兒心室中隔缺損0.2~0.25 cm 膜周部型，因為她已經抽過羊水晶片檢查，建議28週追蹤檢查即可；孕婦於9月7日懷孕28週又6天追蹤檢查結論：VSD 0.22~0.32 cm 膜周部型(附圖1~5)，因為VSD大小沒有增加很多，預後通常是好的。

如何診斷膜周部型VSD呢？最標準的切面是胸骨旁短軸切面(parasternal short axis)，膜周部型VSD會靠近三尖瓣(附圖1.2.3.6.)，膜周部型VSD也可以在five chamber view這個切面被發現，VSD的位置就在主動脈瓣下緣(附圖4.7.)。

膜周部VSD在標準的心臟四腔室切面(four chamber view)理論上看不到VSD血流(附圖5.8.9.)，但是胎兒心臟很小，有可能在四腔室面稍向上的切面讓你看到血流(附圖10)，就是這個原因有可能誤判為Type III VSD，這也是為什麼需要胸骨旁短軸切面來驗證膜周部VSD的原因(附圖1.2.3.6.)。

胸骨旁短軸切面來自apical four chamber view旋轉而來，five chamber view來自subcostal four chamber view 旋轉而來，請參考第227篇文章：最佳姿勢排行榜，apical four chamber view的第一名姿勢（左心室在右心室下方)時才能旋轉到最標準的胸骨旁短軸切面，subcostal four chamber view是第二名姿勢，five chamber view可以來自apical four chamber view也可以來自subcostal four chamber view，我的經驗是來自subcostal four chamber view的five chamber view會比較容易看到比較小的VSD血流，診斷別人有可能漏掉的VSD。

上述的切面我會在以後的文章詳談，我也會在10月27日的母胎醫學會演講時分享自己的心得，超過三萬個胎兒心臟超音波的實戰經驗，讓我可以快速確實完成各個切面，我要感謝給我看過的cases，如果沒有她們，我不可能有今天的實力。

孕兒診所賴錫鉅醫師 437 產前診斷膜周部型心室中隔缺損案例

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個人分類：產前診斷膜周部型心室中隔缺損

Sep 08 Sun 2024 11:00
孕兒診所賴錫鉅醫師 436 母胎醫學會演講摘要分享題目：Experience Sharing of Fetal Echocardiography

436

母胎醫學會演講摘要分享

題目：Experience Sharing of Fetal Echocardiography

2024. 9. 3.

賴錫鉅

1996年取得婦產科專科醫師，我開始看胎兒心臟超音波，到目前為止，我至少看過三萬個胎兒心臟，很榮幸受邀在今年的年會談談胎兒心臟超音波，要講異常個案需要很長的時間，與會的人99%只需要判斷是否正常即可，不正常的個案就交給少數專家。

演講時間共20分鐘，思考在短時間內讓與會者有收穫，我決定以平常我怎麼看胎兒心臟超音波為主，如何判斷胎兒心臟是否正常就好，我演講內容都不談教科書的東西，只講述我自己的經驗。

我把內容分成四個部分 :

1.胎兒心臟超音波基本切面及錄影

2.如何判斷有沒有主動脈弓狹窄

3.如何判斷肺靜脈是否正常

4.如何判斷有沒有心室中隔缺損(VSD)

VSD的部分我把重點放在最常見的perimembranous type，這一型VSD最容易被過度診斷及漏診，我會介紹如何判斷parasternal short axis這個切面是否完整被評估，起於三尖瓣血流、終於肺動脈瓣血流，我個人花了超過10年的時間才把這個切面完全掌握，很多年以前我的一位朋友為了產前診斷perimembranous VSD，特別到美國參加一個胎兒心臟超音波研討會，因為會中有一個topic就是講這個題目。

為了讓與會者之後可以複習，我把平常看胎兒心臟超音波過程錄影，7分鐘的錄影沒有剪接一氣呵成，放在我的youtube，為了這一次演講，我第一次上傳youtube，新的經驗也是突破。

附註：母胎醫學會日期2024年10月27日，地點台大國際會議中心。