賴錫鉅醫師 的 部落格

    有一次開會無意間聽到，產前檢查出心室中膈缺損(VSD)沒有意義,反正產後都會自己關，幹嘛花時間去看；其實開業以來我遇到過不少在外院被診斷VSD, 來診所接受胎兒心臟超音波檢查的個案。

    最近連續有兩個來我的診所做胎兒心臟超音波檢查，因為高層次超音波檢查時被告知有VSD，檢查者告訴她們胎兒有VSD，不需要太擔心，接下來也沒有要她們再回診或做什麼檢查，這兩個cases來自不同的院所，孕婦因為不放心來我的診所，想要多了解，經過我的檢查，兩個個案都沒有看到VSD，但是其中一個case卻看到左側持續性上腔靜脈（PLSVC），有PLSVC這個case我建議抽羊水（參考第154 篇文章）。

    今天我之所以想寫這篇文章是因為我想告訴大家多年來自己的心得：

1. 我產前診斷有VSD的個案，極少產後沒有VSD。

2. 開業至今，有不少在外院被檢查出有VSD的個案，來診所做胎兒心臟超音波檢查，我檢查後超過九成沒有VSD，產後追蹤也確實沒有VSD。

3. 有不少孕婦的第一胎出生後才被檢查出VSD的個案(產前漏診)，因此第二胎來孕兒診所約診。

4. 我個人產前診斷VSD的機率大約1/500，新生兒VSD機率高於1/500，表示漏診是可能的，但是漏掉的個案大都是肌肉型VSD，肌肉型VSD大多數產後一年會自行關閉，而肌肉型VSD很多是第三孕期才形成（cellular death造成），所以在22週時沒發現是合理的。（參考第230 篇文章）

5. 產前診斷出VSD，不能沒有作為，有些VSD合併基因異常機率較高，我會建議基因檢查。

    如果你常常產前診斷VSD，表示你過度診斷，因為自己過度診斷，你會得到一個很錯誤的結論，那就是VSD沒關係，反正產後自然會自行關閉 (*我要再次強調如果診斷出VSD，有時必需建議做基因檢查)，如果錯誤的觀念再傳遞給孕婦，孕婦也會傳遞這樣的觀念給她的朋友，我在網路上有看到孕婦的發文，大意是她產前被告知有VSD，檢查者告訴她要多吃牛肉及少玩手機，洞就會自己關，產後真的很神奇，新生兒很健康沒有VSD。

    狼來了的寓言故事大家都知道，不要隨便喊狼來了，喊久了會讓人失去該有的戒心，如果長期把貓當成狼，真的會以為貓就是狼。

回目錄

 回 S 目錄

    胎兒心臟超音波產前診斷VSD本來難度就高，再加上一個擾亂因素――血流，因此VSD很容易被過度診斷，胎兒心臟隔著媽媽的肚皮（有時很厚），心臟本身還很小，所以結構之間距離很靠近，血流很容易有重疊的情形，過度診斷是初學者必經的過程，我個人學習過程有幾個方法可以提供給大家參考：

1. 如果看到懷疑是VSD的血流常常出現在很多胎兒身上，就表示這個血流不是真的VSD，因為VSD機率沒那麼高，這個時候要思考：為何會有這個疑似VSD的血流出現？我自己反覆驗證找出原因，因為結構太靠近，三尖瓣及肺動脈的血流會讓你誤以為是VSD血流；如何解決這個困擾，我找到的方法是利用胎兒姿勢排行榜（參考第227篇文章）及調整血流速度及color gain，我會在演講裡show 出胎兒姿勢及color gain 如何造成誤判的實際案例說明。

2. 如果看到疑似VSD的血流偶而出現，又不是很典型時，我的做法是請孕婦一週後再回診，如果是真的VSD，影像會更清楚，如果之前的影像不再出現，表示上次看到的是假影，這個時候還沒有結案，等孕婦產後還要追蹤新生兒是否有VSD，如果你每個案例都這樣處理，天道酬勤，你能不進步嗎？我曾經遇過第一次看疑似有VSD，第二次再看沒有疑似VSD的血流，產後追蹤竟然有VSD，我把產前兩次的檢查錄影調出來複習，抽絲剝繭，胎兒姿勢排行榜就是這樣產生的，我願意分享我的心血，希望有心者少走些冤枉路。

3. 如果你是初學者，當你看到疑似VSD時，轉診給你信任的高手，從他那裡學習，有一天你也會跟他一樣是高手，成立診所後，我有機會看到一些被告知有VSD的個案，從孕婦給我的診斷報告和影像，我發現過度診斷有兩個最常見的原因，分別是血流 overlapping（附圖 1.）及右側冠狀動脈被誤以為是VSD（附圖 2.），醫師為病人著想，轉診給其他醫師，利己利人，日後造福更多的病人，何樂而不為？

    我讀醫學院時，指導過我們病理學的葉曙老師曾經說過一段話，他覺得在顯微鏡下分別良性和惡性是一門非常不科學的科學，很多時候憑的是感覺，當時我還聽不太懂，現在我慢慢能體會；我自己剛開始專注於胎兒心臟超音波時，特別在意某些切面是如何得到的，現在我根本忘了當初如何費心取得這些畫面，自己的手好像有了記憶功能，信手拈來就得到我要的畫面，我在判斷是否有VSD時也是如此，檢查時螢幕上會有一些讓人疑似有VSD的血流，我的腦中好像有自動過濾系統，我就是知道它是假的，這個時候我常跟旁邊的技術師說，我不相信電腦能取代人，因為人的感覺是無法被取代的，我知道要培養這個感覺需要付出一段漫長的歲月累積，讀妳萬遍也不厭倦也許可以形容我走過的路。

回目錄

 回 S 目錄