目前分類:無肛症 (8)

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胎兒肛門如何評估經驗分享
口訣:橫切ABC,縱切看肛管
2024. 5. 20.
賴錫鉅
 
最近有一位心室中隔缺損合併低位無肛的個案,媽媽分享新生兒的影像給我們(附圖10),再次謝謝她無私的回饋;胎兒肛門評估很重要,因為它常常是症候群之一,藉由完整的肛門評估可以發現胎兒其他可能的異常,我研究這個case產前的影像,找到一些蛛絲馬跡,加上診所之前的經驗,我整理出一套評估肛門的心得,我願意分享給大家,口訣:"橫切ABC,縱切看肛管‘’
 
橫切ABC:當第一線篩檢工具
 
A.肛門靶心特徵(Anus target sign) (附圖1):這個切面不能有大腿骨及坐骨影像,如果有坐骨影像表示位置不夠外面,如果有大腿骨影像表示切面不夠對稱或不夠外面。
 
B.屁股溝線( buttock line):簡稱B line(附圖2 ),肛門靶心特徵稍微向外即可看到B line,兩者位置是相鄰,B line的目的是確認肛門靶心特徵很到位。
 
C. Circle:肛門靶心特徵外圍有一圈白色的周邊組織,類似C的形狀(附圖3),我個人認為這圈白色是因為有完整的肌肉層黑色做對比而來的,要有完整的黑才有完整的白。
 
縱切看肛管:當第二線
 
當第一線篩檢有疑慮的個案才需要縱切看肛管,因為這個切面需要胎兒姿勢配合,我個人的經驗是胎兒趴著脊椎朝上時比較容易看到直腸到肛門之間的肛管,仰臥時通常比較難,肛管和直腸是有角度的,參考附圖4~5,附圖6~7是低位無肛的肛管影像,正常個案的肛管影像會延伸到幾乎皮膚的位置。
 
今天分享的低位無肛,新生兒大便經由‘’正確肛門‘’位置前面的瘻管出來,出生第一天經由手術把它接到正確肛門位置即可,術後當天即可大便,這種案例不需要做腸造口,手術相對簡單,這樣的案例理論上是不可能產前診斷,因為橫切ABC有可能都通過,雖然靶心特徵在22週時有一點點怪(附圖8~9),但是在26週及29週時靶心特徵是ok的(附圖11~13),所以靶心特徵沒問題的個案無法排除低位無肛,這個案例讓我得到實證。
 
有孕婦曾經問診所高層次檢查項目不是都一樣嗎?你們有什麼不一樣?
孕兒診所最大的不一樣是持續進步,雖然看診量不多,但是我們會追蹤有問題的個案,因此我們檢查只會更精進,項目只會越來越多,有些以前產前無法診斷的部分,我們一直突破中;我了解有些院所的決策者自己沒有執行做超音波檢查,他們要求檢查者要做3D來因應市場需求(胎兒頭臉黃色立體感的照片),因此有人誤會高層次超音波就是3D,其實做3D也沒有不好,只是讓檢查者更累,做太多對診斷沒有幫忙的結果就是壓縮可以進步的空間,我自己就是決策者,所以我可以決定對孕婦最好、對技術師最有利的檢查,來孕兒診所檢查的孕婦,通常是做過功課的,我很感恩認同我的理念的人(謝謝信任我的醫師和孕婦),讓我有機會繼續做好自己。
 
我最常對員工耳提面命的是:如果是妳的家人,妳希望她們接受怎樣的檢查?〔善良的心,不必華麗,但必須堅固〕,再次謝謝主動回饋的媽媽和產檢醫師。
 
為了避免不必要的困擾,孕兒診所的經驗分享不是一般高層次常規,請勿做為訴訟依據。
 
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享  口訣

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   產前診斷無肛症經驗分享
    常規檢查靶心特徵(target sign)

      2019.1.20.
        賴錫鉅

 

    孕兒診所的高層次超音波檢查,肛門的靶心特徵是常規檢查項目,如果檢查當天沒有看到,我會要求孕婦回診,診所開幕到現在三年的時間,有兩位真的一直沒看到,結果這兩位胎兒出生後都是無肛,很巧都是男嬰,第一位的案例請參考第 187 篇文章,第二位的案例比較特別,孕婦在 29 週來診所諮詢(因為她 29 週產檢當天被告知高層次檢查時沒看到肛門),我看了很久就是沒有看到很典型的靶心特徵,但是這個胎兒比較特別的地方是―― 沒有看到腸子漲的特徵,通常無肛會合併腹漲等特徵,所以我沒有把握說這個 case 出生就是無肛症,後來電訪孕婦,我才得知孕婦到 38 週時,因為羊水過多很不舒服去催生,小孩出生以後是無肛合併食道閉鎖及氣管食道廔管(esophageal atresia with TE fistula),這個結果讓我完全明白為何胎兒沒有腹漲的原因了,因為沒有很多羊水進入腸胃道所以沒有腹漲,食道不通為何胃看起來會正常呢?原因是因為食道與氣管之間有廔管,羊水會經由氣管進入廔管再進到食道和胃,所以胃有可能看起來是正常的,羊水變多一般會在24週以後,所以高層次超音波檢查時,往往不會察覺到異常。

 

 

    這個特別的案例,讓我知道靶心特徵真的很重要,沒有看到很典型的靶心特徵就要很小心,附圖 1.2.3.就是平常高層次超音波檢查時正常的靶心sign,附圖 4. 是28週追蹤時正常的靶心 sign,這個案例 29 週時我沒看到 target sign (附圖 5.6.7.),雖然過程中有類似靶心特徵的影像(附圖8.9.),但是我最後的判斷是我沒看到,為何我會如此判斷呢?因為我每天看正常看習慣了,遇到不正常就會覺得怪,所以我今天想要告訴大家,不管以前有沒有看,從今天開始練習看,日後你會很有經驗,這也是我寫這篇文章的主要目的。

 

 

 

 

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187
   無肛症(anal atresia)產前診斷案例分享
      靶心sign( target sign)

        2018. 1. 21.
          賴錫鉅

 

檢查項目: 胎兒高層次+胎兒心臟超音波

日 期: 2017.8.22.

孕婦年齡: 33

懷孕次數: 第三胎(已有2個小孩)

診 斷: 腸道阻塞,懷疑無肛症

*診斷根據是膀胱旁邊的腸道漲大及內容物有鈣化特徵(附圖1~7)

* 肛門靶心特徵(target sign)看不到(附圖8~11)

 

      這個case出生後證實是無肛症,因為是高位無肛症(high atresia),需要先做腸道造口術,先讓大便可以有一個出口,日後再實施肛門重建手術。

 

      我的診所執行高層次超音波檢查時,把肛門靶心sign(附圖12)當做常規檢查項目,我的方法是檢查胎兒生殖器時順便看屁眼,儀器操作熟練後,跟檢查胎兒的嘴唇一樣簡單,當然也需要胎兒姿勢配合,屁眼的檢查通常由技術師即可,不需要我自己出手,檢查當天如果看不到也不需擔心,只要一到兩週後再看即可,有一篇paper裡有一個數據,胎兒20週時26%可以看到靶心sign(target sign),21週48%,22週60%,23週90%以上,我個人的經驗是22週就有90%以上可以看到靶心sign,因為需要再回診看屁眼的個案真的不多,我認為是超音波的解像力提升的關係。

 

      在這裡特別要提到一點說明,即使看到肛門靶心sign,也不能保證肛門是暢通無阻的,有一狀況是肛門出口有一層薄膜,這時候只需要把阻塞的這層膜手術去除即可,預後是很好的(我曾經遇過一個這樣的case); 但是沒看到靶心sign就要很小心,很有可能會有大問題,我開業兩年,只遇到這一個沒看到靶心sign的個案,所以我覺得用靶心sign是很好的篩檢方式,值得推廣。

 

      我常開車行經南投八卦山隧道,當年打通隧道的技巧是從山的兩端分頭開挖進去,如何讓兩邊的工程在中間相遇是一個很大的學問,其實胎兒的肛管(anal canal)是由兩部分形成,以dentate line當分界線,此線以上是直腸的延伸,來源屬於內胚層,此線以下屬於外胚層,上下比是2:1。

 

      胚胎初期,泌尿系統和腸道末端是相通的泄殖腔(cloaca),胚胎6到7週時,泄殖腔才被urorectal septum分隔開,形成前面是泌尿系統,後面是肛門直腸系統,所以高位無肛的個案也有可能會有腸道通往泌尿系統的瘻管(fistula)。

 

       診斷無肛症除了靶心sign之外還有一個重點是看PAMC(perianal muscular complex)(附圖13),高位無肛(high atresia)和低位無肛(low atresia)的區別是用提肛肌當分界線,提肛肌以上稱高位,提肛肌以下稱低位,如果是低位無肛PAMC完全正常,但是高位無肛常合併PAMC發育不良,檢查PAMC的困難度很高,無法當篩檢方法。

 

      我的診所超音波檢查項目很多,所以我不提供寶寶3D4D的臉部照片,選擇花很多時間去拍出一張讓父母覺得開心的臉面,還是從頭到尾仔仔細細的檢查胎兒,孰輕孰重?

 

以上內容是我個人經驗,非一般醫療常規,請勿做為訴訟依據,以免無謂困擾。

 

 

 

 

 回目錄

 

 

 

 

187-1

187-2

187-3

187-4

187-5

187-6

187-7

 

187-8

187-9

187-10

187-11

 

187-12

187-13

 

 

 

 

 

 

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