目前分類:產前診斷隔離肺 (4)

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‘’24週以前要做出決定‘’ 是這樣嗎?
產前診斷胎兒隔離肺心得分享-III
2023. 8. 27.
賴錫鉅
 
2023年8月5日一位28歲第一胎懷孕21週又6天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查,孕婦已經在產檢醫院做過高層次超音波,當時的診斷是疑似隔離肺及心室中隔缺損,孕婦被告知需要在24週前做出是否繼續懷孕的決定,孕婦想要來孕兒診所再做一次檢查,當天檢查結論如下:
1. 左肺下葉隔離肺(BPS, intralobar type),隔離肺CVR: 0.557(0.52×2.59×2.23× 3.54 / 19.08)(附圖 1~10)
2. 胎兒心臟沒有發現心室中隔缺損
3. 羊水指數(AFI):8.2 cm 正常偏少
4. 腸子輕微白
5. 沒有腹水,沒有胸腔積水
 
當天檢查過程,讓我想起 2020年的個案 <相見歡- I > (請參考第265及296篇文章),那個case檢查後,我建議再來追蹤,後來孕婦和先生糾結於“必需在24週前決定”(醫師建議),決定取消複診終止懷孕,在終止懷孕的前一天,我請他們再讓我檢查一次,並告知24週不是所謂的天險,後來女兒平安健康的出生,足月出生後5個多月經由小兒心臟科執行心導管拴塞供應隔離肺的血管,之後每半年追蹤檢查是健康的,今天我有跟這位爸爸聯繫,他有傳小孩照片給我,非常健康。
 
8月5日檢查當天我把2020年的這個case的影像再調出來做比較,我認為相似度很高,看診醫師有沒有信心,孕婦及先生是可以感受得到。
 
2023年8月19日懷孕23週又5天孕婦回診追蹤檢查,當天結論如下:
1. 左側隔離肺CVR: 0.4588 (0.52×2.63×2.5×2.93/21.83)(附圖11~ 15)
2. 沒有腹水
3. 供應隔離肺的血管和兩週前比較,當天血流比較不明顯(附圖14 ),這是很重要的發現。
 
最近我把2020年4月的A(第265及296篇文章),2023年5月的B(第408篇文章)及最近的C(今天分享的415篇文章)這3個cases複習比較,我的心得分享如下:
 
1. 隔離肺的大小是很關鍵,判斷隔離肺大小是用CVR(我個人喜歡寫VCR,理由是方便記憶),如果CVR大於1.4且合併腹水預後不好。(個案B:22週又2天CVR: 1.92,個案B後來因為合併腹水實施電燒供應血管手術,術後胎死腹中。)
 
2. 隔離肺CVR如果小於0.75而且沒有腹水,預後是很好的。(個案A:20週又3天CVR: 0.467,24週又6天CVR :0.721,30週又6天CVR: 0.225)
 
3. 除了上述的CVR數據及腹水之外,判斷隔離肺的預後,我個人有自己的判斷方法,通常隔離肺在左肺,我會評估左肺動脈是否可以清楚看到,正常左側肺臟組織血液供應是左肺動脈,如果左肺動脈越容易看到,預後越好,表示左肺還有很多正常的部分。
 
4. 供應隔離肺的血管來自降主動脈,如果供應血管血流很容易看到,表示不正常的隔離肺組織有足夠的金援,預後相對不好,今天分享的個案,第二次檢查時,供應隔離肺血流明顯減少,這個case的預後相對樂觀。
 
5. 隔離肺(BPS)常常會合併CPAM,今天分享的個案,左肺上葉會看到一個小小的cyst(附圖10),也可以用hybrid type來形容,我個人認為CPAM預後比BPS好。
 
6. BPS 50~75%都會在28週以後變好,在24到26週有可能CVR來到相對高點,如果一定要在24週以前做出決定是相對不理智的。
 
7. 測量隔離肺的CVR 數據常常會因人而異,有些人會高估,有些人會低估,要比較最好是同一個人執行比較客觀。
 
8. 隔離肺的個案常常會看到心臟向右偏移(附圖1),不用太害怕,個案A、B及C都有這個現象。
 
 
關於24週不是天險的相關文章:
1. 第143篇文章:冬至有感~圓滿緣份 :產前診斷雙側主動脈弓及心室中隔缺損 、抽羊水……
2. 第206篇文章:懷孕24週以後才發現嚴重異常怎麼辦? 情願才能心甘
3. 第232篇文章:向菩薩致敬,產前診斷胎兒結節硬化症故事分享
 
我經常在休假日整理平日上班看到的影像,藉由重覆觀看,我還能找到一些讓自己進步的小細節,雖然診所看診量不多,但是千錘百鍊,看診會更有自信,我相信來過我診所的孕婦,多少能感受到我對超音波的熱愛,對每個胎兒的重視。
 
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師415 ‘’24週以前要做出決定‘’ 是這

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把自己當住院醫師:每天學習新的知識
產前診斷隔離肺如何諮詢
2023. 6. 5.
賴錫鉅
 
2023年5月31日(週三)在茂盛醫院看胎兒心臟超音波特別門診,其中有一位是28歲第一胎懷孕22週又2天的孕婦,這個case在5月30日高層次超音波懷疑左側隔離肺合併輕微腹水,幫她檢查的技術師希望我再幫她檢查肺部狀況,當天檢查的結論如下:(附圖3.~12.)
 
1. 胎兒心臟:除了左肺動脈比較細及心臟整體被左肺推到胸腔右側(Mediastinal Shift),沒有其他異常發現。
 
2. 胎兒左肺幾乎都是呈現白白的(3.83 x 3.86 x 4.99 cm)正常左肺組織只剩很小的部分(幾乎看不到),這一點可以從左肺動脈比較細得到解釋。
 
3. 左肺白白的區域血流沒有很豐富,但是可以發現供應血管來自降主動脈,,靜脈回流是肺靜脈,所以當天我的診斷是左肺有隔離肺( intralobar type BPS),因為體積很大,合理懷疑也有可能是複合型隔離肺(hybrid type: 同時有BPS及CPAM)
 
4. 輕微腹水(mild abdominal ascites)
 
5. 當天CVR: 1.92 ( 0.52 ×3.83 cm×3.86 cm×4.99 cm/頭圍19.99 cm)
 
檢查當天我的心情很沈重,我無法很樂觀跟孕婦說沒事,因為當天CVR 是1.92 ,三年前(2020年的個案)我產前診斷左肺有隔離肺的個案,當時CVR 的大小是0.72,後來小孩平安出生,生完一年多有接受心導管拴塞手術,把隔離肺的供應血管關閉,之後小孩沒有肺部問題。(參考第296及第265篇文章)
 
檢查當天回家以後,我每天心中都一直牽掛這個case,於是我把她的狀況分享到我參加的一個國際超音波群組,想要得到其他專家的意見,可能類似案例很少,還是沒有得到讓我心安的答案,我也查詢很多國際上的相關文獻,分享兩篇我覺得比較容易閱讀的文獻(附圖 1.2.),我把心得分享如下:
 
1. 隔離肺的CVR 最高點大約在26到28週,28週以後CVR可能會下降,第一次看到時如果CVR data是0.75以下,預後非常好,追蹤過程如果沒有胸腔及腹腔積水,產前不需做任何胎兒治療。
 
2. 追蹤過程如果出現胸腔積水或腹腔積水,胎兒治療目前有兩招;第一招是胸腔引流(thoraco-amniotic shunt :TAS),第二招是雷射電燒供應血管(laser coagulation of feeding artery),引流觀念在1986年由Dr. Weiner提出來,雷射電燒在2007年由Dr. Oepkes提出來,電燒的paper大部分是2013年以後,做的人不多,根據2022年這篇波蘭的文章(附圖 1.),我覺得電燒供應血管應該優於引流,電燒比較像主動出擊,引流比較像被動防守,產前電燒的個案通常產後比較不需要再手術處理隔離肺,但是電燒的個案也有可能失敗,原因是供應血管有兩條,但是只燒到其中一條,引流也有失敗可能,就是引流管跑掉離開位置。
 
3. 通常CVR 越高的個案,比較有機會胸腔積水及腹腔積水,初步我把data暫定在1.4,1.4以上比較有機會積水,有積水才需要處理,產前診斷BPS的個案,真正需要胎兒治療的個案約10%以下,表示90%都是沒事,只要持續追蹤即可。
 
4. 產前診斷BPS的個案,產後有可能是Hybrid type,同時有BPS及CPAM,從前CPAM的名稱是CCAML.
 
5. BPS 與CPAM 的CVR 同樣數值時,BPS的case比較容易會有Hydrop,原因在於形成mechanism不一樣,CPAM是直接 mass effect,而BPS 是lymph-like fluid secreted into pleural cavity 造成tension hydrothorax,tension hydrothorax 造成 mass effect,所以 BPS的個案可能 CVR 比較低就能形成 hydrop(與CPAM 相比),讀到這裡,頭暈暈的是正常。
 
 
 

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相見歡
2020. 12. 27.
賴錫鉅
 
嚴格來說,我們不是第一次“見面”,但是從黑白的超音波寶寶,到親眼看到粉嫩可愛的她,令我特別感動與感恩,感謝她的父母對她有信心,感謝神的恩典。
 
2020年12月26日孕兒診所有一位很特別的小訪客,她目前四個多月大,產前我的診斷是左側隔離肺(參考第265篇文章),我可以感受當時父母親的痛苦與掙扎,這個case產前我有追蹤過2次,我建議父母給她機會,再觀察一陣子,不要急着做決定,感謝父母願意等待,寶寶也很爭氣,後來我發現隔離肺的size有縮小,小孩在今年8月出生,出生時沒有任何症狀,產後隔離肺依然存在,最近小兒胸腔外科檢查,因為隔離肺size小,建議用血管拴塞治療,父母很擔心血管拴塞的安全性,因為小孩這麼小,血管還很細,血管拴塞是小兒心臟科用心導管的技術去處理。
 
小兒肺部隔離肺如何處理的文章很少,如果有人有這方面的經驗或資訊,請提供給我,我很想幫忙這對父母,目前小孩沒有任何症狀。
 
這個寶寶很可愛,拍照時她還會主動轉向看鏡頭(附圖),我相信她是個有福氣的寶貝,長大後一定是很會擺pose的美女。
 
附註:
1. 2020年4月8日,懷孕20週又3天,隔離肺 VCR data:0.467
( 0.52 x2.8 x2.08 x2.69 /17.42 )
2. 2020年5月9日,懷孕24週又6天,隔離肺 VCR data:0.7216
( 0.52 x3.45 x2.75 x3.37/23.04 )
3. 2020年6月20日,懷孕30週又6天,隔離肺 VCR data:0.225
( 0.52 x 2.04 x2.1 x2.85/28.22 )
4. 胎兒肺部隔離肺有50~70%的機率會變好,這個case就是變好的個案,很感恩。
 
 
 
 
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   胎兒肺部白白的有沒有問題 - III
    產前診斷隔離肺案例分享

      2020. 4. 19.
       賴錫鉅

 

    2020年 4月 8日一位 30歲第一胎懷孕 20週又 3天的孕婦在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查結果是胎兒左側下方的肺有問題 ,我的診斷是肺葉內隔離肺( bronchopulmonary sequestration intralobar type 簡稱 BPS intralobar )(附圖 1.)。

 

 

    正常肺臟組織的肺泡與支氣管樹是相通的,出生後呼吸時肺部才能正常進行氣體交換,如果肺臟部分組織沒有與支氣管樹相通,這部分的肺臟組織就無法執行氣體交換的任務;簡而言之,就像一支走散的部隊得不到支援,它需要另謀生路,找到主動脈願意供應它生存,走散的部隊就是隔離肺,有 50-75% 的隔離肺會消失或減小,我個人的解讀是主動脈不想再供應這支走散的部隊 。

 

 

    這個孕婦在最近一次產檢,被醫師告知胎兒的肺部白白的,建議她來診所做完整的檢查,今天我想分享我的診斷過程及如何後續追蹤 。

 

    如果超音波看到胎兒肺部局部白白的(附圖 2. 3. 9.10.),需要進一步檢查這塊有疑慮的肺部組織的血液來源,正常的肺部組織血液來源應該是肺動脈的分支,如果可以找到從主動脈來的血流供應時就是隔離肺(BPS)的診斷(附圖 4.),至於隔離肺又可細分為兩型:肺葉內(intralobar type)和肺葉外(extralobar type),肺葉內隔離肺與正常肺共用肺臟肋膜,肺葉外隔離肺它有自己的肋膜,所以與正常肺臟沒有共用肋膜,產前如何區別這兩型呢?可以分析有問題的病兆區域的流出靜脈是什麼血管,如果是肺靜脈(pulmonary vein)就是 intralobar type(附圖 5.6.7.8.),如果流出血管是連接奇靜脈(azygus vein)或下腔靜脈(IVC)就是 extralobar type,這個案例流出血管是左肺靜脈的下行支(附圖 6. 8.),所以診斷是肺葉內隔離肺 。

 

 

    追蹤隔離肺是否縮小的方法,目前醫學上是用 CVR去計算,我個人喜歡用 VCR這個名詞,為什麼呢?因為是用病兆的體積 / 頭圍,既然是病兆體積在前面,頭圍在後面,我喜歡直接稱 VCR,V代表體積,C代表頭圍,R就是 ratio,如果 VCR越小,表示病兆相對越小,以下用這個案例做說明:

 

1. 病兆體積(V)的算法是 0.52 x 長 x 寬 x 高 ,長和寬是用橫切面得到(附圖 9.),高是用縱切得到(附圖 10.),體積的單位是 cm 3 次方

 

2. 頭圍(C)是胎兒估計體重時基本的量測(附圖 11.),單位是 cm

 

3. VCR : 0.52 x 2.8 x 2.08 x 2.69 / 17.42 = 0.468 單位是 cm 2 次方

 

 

    後續追蹤時我們就可以用 VCR的數值來做比較是否改善,隔離肺需要和其他肺臟異常做鑑別診斷,這部分還有很多學問,日後有機會再討論,同業如果對這個 case 的錄影檔有興趣可以到我的部落格備忘錄第 404 篇查看,至於區別肺葉內或肺葉外的重點是看流出血管是否是肺靜脈,肺葉內隔離肺相對少見,要看清楚肺靜脈的前提是需要熟悉胎兒心臟超音波,我個人的經驗是,當你的胎兒心臟超音波越有心得後,其他的部分都變簡單了。

 

 

備忘錄 404 prenatal diagnosis of bronchopulmonary sequestration intralobar type

 

130 面對生命,我需要謙卑 - II 胎兒肺部白白的有沒有問題 - I

 

167 胎兒肺部白白的有沒有問題 - II :「位置」是重要的關鍵

 

 

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99-1 S目錄 分類目錄(沒有對外公開)

 

 

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