賴錫鉅醫師 的 部落格

    最近有約診的媽媽問我的診所有沒有數胎兒的腳趾頭數目，另外一個問題是：檢查影像會不會因為不同的檢查者而有不同，在此我統一做個說明。

    孕兒診所從2015年11月開幕至今，每年作業標準的檢查項目一直在增加，因為賴醫師一直在進步，我會把我認為重要的項目加進去常規檢查，所謂常規就是每個 case都要看到，因為胎兒姿勢關係一次沒看到就要看第二次，第二次沒看到就要看第三次，當天如果看三次無法完成改天再來，就是因為使命必達，所以常規項目必需很嚴謹，連影像標準都有一定的要求，所以孕兒診所沒有時間去做3D或4D臉部的影像（參考第 92篇文章）。

    胎兒四肢檢查這部分，我一定要求檢查者數手指頭，因為手指是有功能的，但是腳趾頭我們檢查者會目視腳盤形狀及腳趾頭排列狀況，正常狀況下我們不會去數腳趾頭，除非目視後覺得特別奇怪才會去數它們，如果你每個 case都去數，會花很多時間，只是徒增煩惱，什麼煩惱呢？數完會發現不是五趾，但是生出來往往是正常的，原因是腳趾頭之間沒有距離，常常會數錯，何必讓孕婦整個懷孕過程忐忑不安呢？退一萬步想，寶寶即使多一根腳趾頭也不會影響他的未來發展，父母會因此不要這個寶寶嗎？經過我的思考，我的診所不去數腳趾頭。

    很多約高層次檢查的父母只會問小孩四肢問題，其實其他結構的重要性不亞於四肢，父母不知道的部分我們一樣重視，一直在升級檢查項目，不打馬虎眼，因為這些更是影響小孩一輩子，既然孕婦會來找我，與我有緣，我就必需給她們最好的檢查，我不會因為她們的身份地位不同而有不同的對待。

    至於不同檢查者是否會造成影像不同的疑慮，我也要做個說明，我的診所目前只有我一位醫師，即使檢查的技術師不同，我的要求是一致的，如果有影像不同，只有被檢查者的肚皮阻力及羊水量不同所造成。（參考第 117篇文章）

回目錄

99-1 S目錄 分類目錄（沒有對外公開）

 回 S 目錄

      去年的今天孕兒診所開幕，回顧這一年，我有很多的成長，雖然工作沒有比從前輕鬆，但是很單純的做好一件事讓我很喜悅，我很清楚自己的個性，我有追求完美的強迫性格，我不喜歡一心多用，所以診所的業務很簡單，只有超音波檢查。

      剛開業時，很感恩有幾位前輩醫師的幫忙，轉介cases給我，讓我有一個好的開始，我才有題材可以繼續寫文章，讓我的部落格更豐富，如果有人從我的部落格得到成長，都是前輩醫師的幫忙。

      過去這一年，我認識很多好朋友，嘉義呂政忠醫師講過一句話：不要把知識帶到地下，我一直放在心上，我會持續寫部落格，把自己小小的心得寫下來，讓有緣的人可以得到一些幫助。

      過去這一年還有一句話深深的讓我感動，吳念真：所謂知識份子是要用知識去幫助不如自己的人，不是用來掠奪他們。

      以上兩句話就是孕兒診所的座右銘，台灣有句俗諺：同款不同工。目前為止，很遺憾還是有一些準媽媽以收費為選擇主要考量，在很多孕婦的眼中，我診所收費也許不便宜，但是如果除以我的檢查項目、檢查付出的時間及品質要求，我的收費絕對超值，專業與經驗是無價的，人工流產需要的時間及訓練過程遠低於執行高層次超音波付出的時間及精神，高層次超音波的費用在台灣被嚴重賤賣，我相信未來會慢慢趨向合理的價格，才能鼓勵更多的醫師投入真正的高層次超音波領域。

回目錄

      昨天在電視上聽楊實秋先生講過一段話，他奉勸政治人物少參加應酬，多思考國家社會需要什麼，我非常贊同他的說法，我們選舉民意代表不是要他去參加婚喪喜慶討好選民，而是要他幫忙建立有利於國家社會的法案，替老百姓監督政府。

      我的診所已經成立近三個月，我要求掛號小姐在預約時，要先跟孕婦說明賴醫師沒有做胎兒的3D或4D，因為賴醫師只有做胎兒高層次超音波及胎兒心臟超音波，免得孕婦對我有錯誤的期待，也有同業問我為什麼不做4D，他想轉介case 給我，我的回答是，因為我的時間有限，胎兒需要檢查的項目很多，我想做一位專業醫師應該做的事，我知道也許會流失一些cases，我曾經嘗試兼顧專業與商業考量（我也有買3D探頭），但是我發現不可行，因為我如果花時間在沒有診斷價值的4D（照美美的臉給家屬看），會壓縮我做專業診斷（2D）所需要的時間，我無法很充裕的慢慢看我需要檢查的內容，我自己會心不安，最後我告訴自己，心安才會平安。（參考第32篇文章）

      針對臉部結構而言，我用2D可以很快速的量測兩眼間距及兩眼外緣距離及清楚的看到是否有眼球（內有水晶體），下巴距離，兩個鼻孔的鼻子及是否有完整的嘴唇，胎兒不同的姿勢我可以得到不同的檢查項目，例如胎兒正趴著時可以看脊椎及耳朵，看臉部的4D只能在胎兒臉部正朝上時才能得到，但是臉部朝上時，我寧可利用這段時間趕快看胎兒心臟是否正常，此時不看心臟更待何時呢？熟悉超音波的醫師應該很清楚，2D既快速又精準，對我而言，4D沒有增加任何診斷上的價值。

      每次社會新聞出現胎兒異常沒有產前診斷時，常有媒體寫因為孕婦沒有接受3D檢查，所以無法產前診斷，所以一般民眾已經把高層次超音波和3D聯想在一起，其實這個觀念大錯特錯，婦產科醫師怕病人流失，也只好購買可以做3D、4D的機器，因為輸人不輸陣，產前檢查只需要2D足足有餘，我在1999年就開始用3D機器，一開始覺得它很神奇，經過十幾年的時間過去，機器越來越好，處理速度越來越快，可以用它來做教學或研究用途，我所謂的教學是指類似STIC用在胎兒心臟超音波的肺靜脈回流異常的診斷上，日本的Kawataki 醫師手上有20個肺靜脈回流異常的STIC案例，對有心學習胎兒心臟超音波者而言真是一大福音，但是要用它在門診檢查，我認為是殺雞用牛刀，反而不方便。

      我二哥曾經送我一幅字（附圖），我很喜歡，我覺得很符合自己開業的初心，所以掛在我座位的後面當成自己的座右銘。

回目錄

         賴錫鉅

      2015年11月4日我的診所：孕兒診所即將開幕，只有提供胎兒心臟超音波及高層次超音波檢查，沒有健保業務也沒有開藥，為了維護看診品質，僅接受預約看診，超音波檢查是我的專長也是我的興趣，我把未來的工作當志業在做，我要提供專業的服務及找回年輕歲月的工作熱情。（參考第 72 篇文章及第 65 篇文章）

      2014年7月我和一位大我15歲的前輩醫師聊天，聊完天突然有一個想法，我想在人生的下半場自己發球，給自己一個交代，實現我心中的夢想，不管未來如何，至少我曾經努力過；接下來就是開始準備和請教之旅，我先去拜訪一位曾經教過我超音波的師長，告訴他我想開一家只做胎兒高層次超音波及心臟超音波的自費診所，他直接告訴我，我要做的事業是高風險中的高風險，是他以前不敢做的事業，因為1000 個孕婦來看診，高手可以診斷 9 個有問題的 cases，但是會漏掉 1 個有問題的 case，在台灣被診斷出的 9 個 cases 沒有人會告訴社會大眾，沒診斷出的那個 case 可能會大肆宣傳，你要有上法院的準備，這就是很多高手會選擇明哲保身的原因，你年紀已經不輕，為什麼要選擇這條路？經過我的解釋，我的老師還是支持我並祝福我，還提供給我很多寶貴的意見。（參考第 16 篇文章）

      2015年8月7日在我的胎兒心臟超音波門診，診斷出一個胎兒有共同動脈幹（Common arterial trunk）的先天性心臟病 case，我要求孕婦一定要再抽羊水檢查是否合併狄喬治症候群（DiGeorge syndrome），後來證實是狄喬治症候群，根據統計狄喬治症候群有 85% 的機率會合併先天性心臟病，如果要靠抽羊水或抽很貴的染色體篩檢（NIPT），需要抽 4000 個才能發現 1 個，但是經由胎兒心臟超音波可以縮小範圍，節省很多社會成本。（參考第 71 篇文章及第 67 篇文章）

      最近看到一本罕見疾病寶寶的媽媽寫的書，書名是：孩子，請為我活下去（附圖 1 ），這本書作者的小孩就是狄喬治症候群的case ，我覺得她的小孩是幸福的，因為有這麼好的媽媽全職照顧他，這個社會有很多罕見疾病小孩的家庭是在陰暗的角落，我們常常只看到誰考上某某名校，卻不知道很多媽媽只求小孩平安的長大。

      我在胎兒心臟超音波領域已經耕耘19 年，看超過 15000 個 cases，我也曾經漏診過先天性心臟病，但是我相信漏診的機率會越來越低，原因是我不斷的進步，我會繼續參加可以讓我進步的研討會，為了不辜負曾經漏診的個案，我需要精益求精，我不能因為可能漏診 1 個而放棄可以診斷另外 9 個的機會，我如果不做也辜負了曾經教過我的師長朋友 。（參考第13、第14 、第 18 及第 73 篇文章）

      在妳預約看診之前，請先看過這篇文章，如果妳無法接受超音波的檢查不是100 %，請妳不要預約，因為我不是神，我只能做到盡善盡美而非完美，歡迎閱讀我的部落格其他相關文章，妳自然明白我在說什麼。

      19 年磨一劍，寶劍準備出鞘！

回目錄

回分類目錄

       賴錫鉅 2015. 9. 1.

一、 初心：服務同業及孕婦，提供最高品質的胎兒超音波檢查

      現代的產科可以分成三大部分：

1. 胎兒超音波檢查（胎檢）

2. 胎兒染色體及基因診斷

3. 懷孕併發症的處理及生產

      開業的產科醫師同時要做好這三件事，是很不容易的事，我的診所就是要服務開業的朋友，所以我的口號是：開業醫的共同超音波室--大家的好朋友；我已經在胎兒心臟超音波領域鑽研19年，檢查超過15000個cases，我在李茂盛醫院和中山醫大也各看一節胎兒心臟超音波門診，由我幫大家做胎兒心臟超音波和高層次超音波，相信不會給大家漏氣 。

      高層次超音波針對心臟的部分能完成三個切面（Four chambers view , LVOT,RVOT）就很好了，但是心臟超音波需要完成左右肺靜脈進入左心房，上下腔靜脈進入右心房，主動脈和肺動脈有沒有嚴重狹窄及中斷，主動脈弓是在氣管的右邊還是左邊等等，心室中隔缺損（VSD）的診斷率才是高手過招決定勝負的關鍵，會漏診的VSD越小功力越高，我依然會漏診很小的VSD，這是世界公認合理的範圍。

二、 胎兒心臟超音波的重要性 :舉例說明

      2015年8月7日晚上胎兒心臟超音波門診，檢查出一個先天性心臟病的case，我的診斷是共同動脈幹，於是我請孕婦務必再做進一步的羊水檢查，目的是檢查胎兒是否有狄喬治症候群（DiGeorge syndrome），很不幸這個檢查結果是狄喬治症候群。

      狄喬治症候群是因為第22對染色體的長臂（q arm 11.2）有一小段缺失所造成，它的發生率是1/4000，機率僅次於唐氏症的1/1000，因為唐氏症的篩檢已經很完備，所以目前唐氏症的出生率還低於狄喬治症狀群。

      如果要靠抽血（費用很高）來找出一個狄喬治症候群可能要抽4000個孕婦才能得到一個，但是如果藉由胎兒心臟超音波檢查，我們可以縮小範圍，例如當你看到：

1. 共同動脈幹（CAT）：它合併狄喬治症候群的機率是30~40 %，合併傳統染色體異常機率 4~5 %

2. 法洛氏四重症（TOF）：它合併狄喬治症候群的機率是10~15 %，合併傳統染色體異常機率 30 %

3. 肺動脈閉鎖併心室中隔缺損（PAVSD）：它合併狄喬治症候群機率是 20 %，合併傳統染色體異常機率 8.3 %

      其他心臟病也會合併狄喬治症候群，所以當我們執行胎兒心臟超音波，不是只有找出先天性心臟病，我們也可以排除一大部分的狄喬治症候群（85%），所以我希望每個孕婦都能做胎兒心臟超音波檢查，雖然目前專精這個領域的醫師不多（術業有專攻），我想要推廣這個技術，只要同業有興趣，我都願意分享自己的小小心得。

三、服務模式

      我做高層次超音波的週數是22週，在30週會再追蹤看一次，原因是找出晚發型的問題（late onset problem）,舉例說明如下：

1. 小腦症 （microcephaly）: 懷孕24週以後才能被發現，根據統計單純小腦症（isolated microcephaly）75~85 %要到27 週才能首次被發現。

2. 侏儒症：26 週以後才能被診斷。（長骨開始長不動）

3. 食道閉鎖（esophageal atresia）引起的特徵（esophageal pouch）需要23週以後才看得到，雖然食道閉鎖的sensitivity只有 42 %（利用這個特徵），但是positive predictive value 56 %

4. 28 週以後才會有膽囊結石形成（gallbladder stone）。

5. 28 週腦部發育才算初步完成。

四、風險管控及檢查費用

      根據我在員林連續做10年全面胎兒心臟超音波篩檢的經驗，醫院不曾有嬰兒猝死的情況發生，小兒科醫師在檢查嬰兒室的新生兒時會很放心，如果有雜音，我也可以提供新生兒心臟超音波的服務。

      2015年11月4日我的診所 - 孕兒診所即將開幕，診所的業務為胎兒心臟超音波和高層次超音波的自費門診（沒有健保、沒有開藥），一律採預約掛號制度，一節門診最多預約 6 個 cases ，營業時間是週二至週六的上午和下午。（週三下午除外）

      檢查費用：

1. 懷孕22 週:

  A. 胎兒高層次超音波： 3500 元 （20週～24週）

  B. 胎兒心臟超音波： 2000 元 （最佳週數22週）

  C. 第1項加第2項（開幕期間優惠價 ）：4000 元

  D. 雙胞胎費用：單胞胎費用 × 2

2. 懷孕30 週追蹤費用： 1500 元（僅接受在本院做過高層次超音波的個案）

五、提供轉診醫師的服務：

1. 發現問題，當天告知檢查結果，並提供建議事項，例如看到迷走性右側鎖骨下動脈會提高唐氏症機率13倍，會建議回原轉診院所抽NIPT，根據我的經驗，檢查100~150個胎兒心臟超音波會發現一個迷走性右側鎖骨下動脈 。

2. 如果轉診醫師需要檢查影像，本院會e-mail 給轉診醫師。

 回目錄

回分類目錄

      2015年11月4日我的診所 - 孕兒診所即將開幕，診所的業務為胎兒心臟超音波和高層次超音波的自費門診（沒有健保、沒有開藥），一律採預約掛號制度，一節門診最多預約 6 個 cases ，營業時間是週二至週六的上午和下午。（週三下午除外）

     現代的產科可以分成三大部分：

1. 胎兒超音波檢查（胎檢）

2. 胎兒染色體及基因診斷

3. 懷孕併發症的處理及生產

      開業的產科醫師同時要做好這三件事，是很不容易的事，我的診所就是要服務開業的朋友，所以我的口號是：開業醫的共同超音波室--大家的好朋友，我幫大家做胎兒心臟超音波和高層次超音波，我已經在胎兒心臟超音波領域鑽研19年，看超過15000個cases，我在李茂盛醫院和中山醫大也各看一節胎兒心臟超音波門診，相信不會給大家漏氣 。

      我做高層次超音波的週數是22週，在28週會再追蹤看一次，原因是找出晚發型的問題（late onset problem）,舉例說明如下：

1. 小腦症 （microcephaly）: 懷孕24週以後才能被發現，根據統計單純小腦症（isolated microcephaly）75~85 %要到27 週才能首次被發現。

2. 侏儒症：26 週以後才能被診斷。（長骨開始長不動）

3. 食道閉鎖（esophageal atresia）引起的特徵（esophageal pouch）需要23週以後才看得到，雖然食道閉鎖的sensitivity只有 42 %（利用這個特徵），但是positive predictive value 56 %

4. 28 週以後才會有膽囊結石形成（gallbladder stone）。

5. 28 週腦部發育才算初步完成。

      根據我在員林連續做10年全面胎兒心臟超音波篩檢的經驗（參考第14篇文章），醫院不曾有嬰兒猝死的情況發生，小兒科醫師在檢查嬰兒室的新生兒時會很放心，如果有雜音，我也可以幫忙做新生兒心臟超音波（參考第24篇文章），說到這裡，您還會不放心嗎？

回目錄

回分類目錄

      1996年完成4年住院醫師的訓練，通過婦產科專科醫師考試，我去李茂盛醫師（我都稱呼他主任）的診所服務5個月，我的工作是幫診所訓練超音波技術員及協助主任和陳忠義醫師，由我負責面試，面試前我選一頁比較容易懂的英文超音波書籍影印，給來應徵的人看一個小時，然後分別告訴我裡面的內容，從她講解的過程來決定誰最有潛力，我之所以用這種方式是因為我認為要做好超音波最重要是知識（knowledge），如果她閱讀能力越好，日後自我學習的機會越多，才有進步的空間，我第一個徒弟日後教了很多很多的技術員，證明我的看法是對的。

      我之所以選擇主任的診所工作，有一個重要的因素是診所有買一台我覺得可以看胎兒心臟的超音波，我一直想要訓練自己看胎兒心臟，苦無機器和孕婦，所以我每天中午的休息時間都約一位孕婦給我看胎兒心臟，條件是我免費幫她看高層次超音波，每個case 我都錄影，晚上回家就不斷的重複看，我整理了胎兒各種姿勢能看什麼、不能看什麼，經過三個月的自我學習，我已經可以15~20分鐘內完成胎兒心臟的基本檢查，為了更精進，我請主任打電話給當時台中榮總何師竹主任，請她允許我去看曾振志醫師如何看胎兒心臟超音波，我帶技術員一起去看，曾兄後來變成我的好朋友，經由他介紹，我又去台安醫院看賴重光醫師如何看胎兒心臟，賴兄日後也變成我的好朋友，一路走來，我的老師很多，1995年我在住院醫師第三年時，有一個月去高雄榮總學習小兒心臟超音波，承蒙謝凱生主任、陳豐霖醫師及劉萬雄醫師的指導，奠定日後胎兒心臟超音波的基礎，1997年初我就到美國進修。

      超音波有各種等級，不是最高等級就是你需要的，要看你的需求，就像你去餐廳吃飯只需要搭計程車，不需要搭戰車是一樣的道理，當有戰事發生時才需要出動戰車，當你的知識越來越多的時候，才需要更高階的超音波機器，只擁有高階的超音波機器是不能診斷什麼，檢查者腦中先要有問題，才能檢查出問題，如果腦中沒有問題，也無法檢查出問題（有點頭暈了），我相信有人聽得懂我在說什麼。

      要做好產科超音波要研讀很多書籍，包括胚胎學、解剖學和各個器官超音波的專門書籍，還要累積足夠的臨床經驗，胎兒的所有結構都是隔著媽媽的肚皮和子宮肌肉層，成人的各個器官都需要不同科別的醫師才能檢查清楚（例如肝臟需要胃腸科，心臟需要心臟科），產科醫師怎麼可能什麼都會，婦產科的訓練過程偏向外科系，大部分時間是在學習如何手術，住院醫師在超音波室的訓練時間有三個月就很好了，所以超音波的知識只能在取得專科醫師以後慢慢累積，藉由參加研討會等方式學習，如果經過漫長的時間學習，還要花一筆錢去購買超音波儀器（非常昂貴），你還會認為照超音波是免費的嗎？

回目錄

回分類目錄