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孕兒診所賴錫鉅醫師 450 胎兒第六腦室(cavum ver

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個人分類：胎兒第六腦室(cavum vergae)比較明顯

Nov 18 Mon 2024 17:08
孕兒診所賴錫鉅醫師 448 我的胎兒右眼凸凸的,有沒有問題呢？產檢照3D影像會有很多不必要的煩惱

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我的胎兒右眼凸凸的,有沒有問題呢？

產檢照3D影像會有很多不必要的煩惱

2024. 11. 18.

賴錫鉅

2024年11月5日一位懷孕27週又6天的孕婦在孕兒診所接受高層次追蹤檢查，檢查前告知護理師胎兒右眼凸凸的，希望我們確認有沒有問題，她為何會提出這個問題?因為產檢時醫師照3D超音波發現右眼是凸的（附圖），針對她的疑慮，我花了很多時間去評估並解釋兩邊眼球及相關結構，我認為沒有這個問題，產後再看看眼皮即可。

產檢用3D或4D超音波，我覺得徒增孕婦煩惱，因為常會出現奇怪的影像，例如看似頭部破一個洞等等，除非你能視而不見，否則你會有很多煩惱，曾經有一位高層次診斷有唇顎裂的個案，產檢時3D影像出現有一個裂縫從嘴唇到眼睛，孕婦及家屬表示如果裂到眼睛，她們無法接受，為了這個案例，我也是花很多時間去排除這個疑慮，我檢查後請孕婦再給另外一個醫師檢查，還好另外一個醫師也認同我的看法，雙重確認後她才放下疑慮，結論：要懷疑有問題很簡單，要說沒有問題真的比較難。

即使在高層次超音波檢查過程中照3D或4D的臉也不會有什麼好處，反而佔用並錯失檢查胎兒更多更重要結構的時間，參考第 285 篇文章。

3D真正的功能是收集一個體積再用2D去切，以前我曾經想用在腦部檢查，後來我發現再去組合的2D影像遠不如直接得到2D影像，後來我的經驗是等待胎兒姿勢配合，直接取得我要的2D影像，以上的論述，提供給同業參考。

3D影像有疑慮時，需要2D影像來排除，做好2D才是王道。

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個人分類：3D/4D超音波

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胎兒心臟超音波最佳檢查週數是幾週呢？

我不會安排28週做常規胎兒心臟超音波檢查

2024. 11. 17.

賴錫鉅

1994年我開始學習小兒心臟超音波，1996年取得婦產科專科醫師以後開始研究胎兒心臟超音波，目前為止我已經看超過3萬例胎兒心臟超音波，我認為胎兒心臟超音波最佳檢查週數是22週，為什麼是22週呢？理由如下：

1. 最好是和胎兒高層次超音波放在一起，為什麼呢？因為不需要讓孕婦來兩次，一次能解決的事為什麼要分兩次呢？除非執行高層次的檢查者對胎兒心臟超音波沒有把握，所以退而求其次。

2. 如果孕婦體重比較輕，胎兒心臟超音波也可以提前到20～21週，如果孕婦體重比較重，也許要安排在22～23週。

3. 為什麼我不會選擇在20週以前看胎兒心臟超音波有兩個主要原因：

A. 心臟有小的VSD有可能會漏診，沒有VSD的個案有可能過度診斷，造成孕婦不必要的恐慌，參考第416篇文章。

B. 孕兒診所胎兒心臟超音波和高層次排在同一天，如果安排在20週以前，胎兒的腦部駢胝體等相關腦部檢查無法確實完成。

4. 為什麼排在22週還有一個很重要的原因 ( 雖然大家心知肚明，但選擇不談），就是讓孕婦及家屬有選擇的機會，如果在22週發現有問題，還有比較充裕的時間抽羊水做基因檢查，我曾經因為胎兒心臟超音波有異常發現，孕婦抽羊水才知道胎兒是唐氏症、小胖威利及迪喬治等基因異常，參考第221篇文章。

5. 針對胎兒心臟超音波有異常的個案，我會安排28週再做追蹤檢查，但是我不會安排在28週做常規的胎兒心臟超音波檢查，原因是這時候胎兒姿勢趴著的機率大於仰臥，胎兒周圍的羊水空間通常比22週時小，需要的檢查時間會比較多。

附註 :

1. 第416篇文章：過多的檢查有帶給孕婦幸福嗎？

2. 第221篇文章：NIPS 和胎兒心臟超音波- II 已經抽過NIPS，我還需要抽羊水嗎？

孕兒診所賴錫鉅醫師 447 胎兒心臟超音波最佳檢查週數是幾週

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個人分類：胎兒心臟超音波

Nov 13 Wed 2024 05:08
孕兒診所賴錫鉅醫師 446 產前診斷血管環可以避免新生兒缺氧 : 肺動脈血管環案例分享

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產前診斷血管環可以避免新生兒缺氧

肺動脈血管環案例分享

2024. 10. 31.

賴錫鉅

雖然產前診斷血管環有一定的難度，但是產前診斷真的對新生兒有很大的幫忙，在我學習小兒心臟超音波的年代，曾經遇到因為血管環造成缺氧的小孩，缺氧造成腦部受損，如果你遇過這樣的案例，相信你會和我一樣終生難忘，也會和我一樣盡心盡力檢查胎兒心臟。

2024年10月30日一位第二胎懷孕22週的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，除了心臟有血管環的問題，沒有其他異常發現，我建議抽羊水做晶片檢查外，需要在有小兒心臟外科的醫院生產，如果有氣管壓迫才能及時手術治療。

今天分享這個案例(A)的原因是肺動脈而來的血管環非常罕見，參考第360篇文章，今天這個案例與第360篇文章的血管環案例（B）類似但不一樣。

今天這個案例(A)的血管診斷如下：(附圖1~10）

1. 動脈導管(DA)來自右肺動脈(RPA)，DA在氣管右側，主動脈弓在氣管左側，DA與主動脈弓一起進入降主動脈，DA與主動脈弓形成一個血管環圍繞著氣管。

2. 左肺動脈(LPA)正常，來自總肺動脈。

第360篇文章的案例(B)血管診斷如下：

1. 左肺動脈(LPA)來自右肺動脈(RPA)，LPA在氣管右側，經由氣管後方進入左肺，形成肺動脈釣索(pulmonary artery sling)。

2. 動脈導管及主動脈弓都在氣管左側。

分析這兩個案例的區別及共同點如下：

1.兩個cases的血管環來源都是來自右肺動脈，A案例有問題的DA與B案例有問題的LPA都是來自右肺動脈。

2. 差別是案例A 造成血管環來自DA，案例B 造成氣管壓迫的是LPA。

3. 正常DA來自總肺動脈，起始位置在pericardial space裡面，來自右肺動脈的DA，起始位置在pericardial space的外面，這個不一樣有可能讓來自RPA的DA日後不會自己關閉。

針對血管環的問題，產前胎兒心臟超音波優於產後新生兒心臟超音波，原因如下：

1. 產前肺部沒有空氣干擾而且有羊水當介質，有助於檢查血管。

2. 產後DA如果關閉沒有血流，關閉之後形成的韌帶如果造成氣管壓迫，不容易被診斷。

產前診斷血管環以右側主動脈弓合併迷走性左側鎖骨下動脈比較常見，常見的通常不需要手術，雙側主動脈弓及右肺動脈而來的比較少見，機率大約1/10000，雖然比較少見，但是需要手術的機率比較高。

今天是颱風天，休息在家，希望大家都平安。

附註：想要看這個案例的更多血管錄影可到我的IG

孕兒診所賴錫鉅醫師 446 產前診斷血管環可以避免新生兒缺氧

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個人分類：產前診斷血管環

Oct 18 Fri 2024 00:44
孕兒診所賴錫鉅醫師 445 胎兒心臟超音波的切面經驗分享 : 胸骨旁長軸及短軸切面如何應用

445

胎兒心臟超音波的切面經驗分享

胸骨旁長軸及短軸切面如何應用

2024. 10. 17.

賴錫鉅

胸骨旁長軸切面(parasternal long axis)是小兒心臟超音波的名詞(附圖1.2.)，小兒心臟超音波篩檢VSD是用胸骨旁長軸及短軸切面，胸骨旁短軸切面的應用請參考第437篇文章，胸骨旁短軸切面目前是我檢查胎兒心臟常規檢查項目之一(附圖3.4.)，胸骨旁長軸切面我沒有列為常規，當胸骨旁短軸切面懷疑有可能是第一型VSD時，我會用胸骨旁長軸切面來確認是否真的。

案例分享：附圖5～9是同一個case

1. 附圖5～6在短軸切面看到有一個懷疑第一型VSD的影像，我的經驗是VSD type I 在這個切面通常是紅色血流，圖5的血流是藍色，跟平常不一樣，這時候我會看長軸切面( 附圖9 )，長軸切面沒有看到VSD血流，所以我可以很放心，排除之前的疑慮，經過短軸切面稍向上移，我得到之前有疑慮的血流應該是右肺動脈的干擾造成。

2. 附圖7的短軸切面裡心室中隔是正常的，正常的切面佔絕大多數，附圖8也是短軸切面，圖中可以看到右側冠狀動脈，看到右側冠狀動脈表示已經到達主動脈的位置，短軸切面已經完成。

孕兒診所賴錫鉅醫師 445 胎兒心臟超音波的切面經驗分享 :

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個人分類：胎兒心臟超音波

Oct 18 Fri 2024 00:28
孕兒診所賴錫鉅醫師 444 產前診斷心室中隔缺損(VSD)基本切面有哪些？胸骨旁長軸切面介紹

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產前診斷心室中隔缺損(VSD)基本切面有哪些？

胸骨旁長軸切面介紹

2024. 10. 16.

賴錫鉅

胎兒姿勢如果第一名(第227篇文章：姿勢排行榜)，孕婦肚皮沒有很厚，羊水量沒有很少情況下，胎兒心臟超音波檢查過程大約七分鐘左右，我用來篩檢VSD的時間大約兩分鐘，根據我在茂盛醫院胎兒心臟超音波特別門診的經驗，檢查一個心臟平均需要16分鐘，大部分的時間落差是因為篩檢VSD，等待第一名姿勢所花費的時間，篩檢VSD我需要看三個連續切面，分別是四腔室面(four chamber view)、five chamber view及胸骨旁短軸切面(parasternal short axis view)，參考第228篇文章：三切要連續 ; 今天這篇文章的目的是分享一個切面：胸骨旁長軸切面(parasternal long axis view)。

產前診斷VSD常被過度診斷，如何避免過度診斷呢？需要兩個不同切面都能看到這個破洞血流比較可靠，我想分享自己的心得如下：（第三及第四型VSD比較簡單，這篇文章不討論）

1. 第二型VSD及第1.5型VSD(TF及Malaligment VSD)：胸骨旁短軸切面及five chamber view這兩個切面最適合，第1.5型VSD是我個人的見解，參考第441篇文章。

2. 第一型VSD : 從前我會用胸骨旁短軸切面及 five chamber view稍向上的切面，目前我想到可以用胸骨旁長軸切面來取代 five chamber view 稍向上的切面。

胸骨旁短軸切面、胸骨旁長軸切面及five chamber view 這三個切面可以視為彼此垂直的XYZ平面，如果胸骨旁短軸切面是橫切，胸骨旁長軸切面就是縱切，five chamber view就是冠狀切，講到這裏也許很多人會頭暈暈的，但是慢慢體會，日後你的心中就有心臟的3D結構，怎麼切都不會迷路。

這個切面有點像five chamber view的感覺，仔細看和five chamber view最大的差別是胸骨旁長軸切面看不到右心房，胸骨旁長軸切面因為是縱切，所以會看到腹腔的胃等器官，如何應用這個切面，我會在後續再論述。

孕兒診所賴錫鉅醫師 444 產前診斷心室中隔缺損(VSD)基

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個人分類：胎兒心臟超音波

Oct 14 Mon 2024 16:11
孕兒診所賴錫鉅醫師 443 胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享- part II 知難行易，持續不斷地做就對了

443

胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享- part II

知難行易，持續不斷地做就對了

2024. 10. 14.

賴錫鉅

胎兒肺靜脈左右各兩條，分別是左上、左下、右上及右下，在four chamber view 時，上行支走向比較貼近心臟，下行支走向比較遠離心臟，詳細說明請參考第239篇文章：胎兒四條肺靜脈如何分辨心得分享。

如何避免誤判肺靜脈回流異常：

A. 為什麼需要彩色及黑白都通過才能確定 : 參考附圖 1 ～3

1. 附圖1 這個影像可以看到左肺靜脈的血流似乎進入左心房，右側影像彩色部分看起來應該不會懷疑有問題，但是左側黑白部分沒有看到相對應的血管影像與左心房相通，附圖2的黑白部分似乎有右肺靜脈與左心房相通，但是彩色部分沒有看到血流進入左心房。

2. 附圖3 左肺靜脈的波形看起來也似乎正常。

結論：

1. 這個case 在接下來的影像就可以知道是全肺靜脈回流異常(附圖4.5.)，附圖1~5是同一個case TAPVR IB的影像。(參考第324篇文章)

2. 肺靜脈打doppler 只能做參考，附圖6是一個正常個案的左肺靜脈doppler，嚴格說起來，附圖3與附圖6實在很難去判斷誰是有問題的。

B. 左心房後面看似共同肺靜脈(CPV)的影像是真的嗎？(附圖7)

左心房與肺靜脈的關係一開始是隔ㄧ面牆，為了相通需要打洞讓肺靜脈的血液流進左心房，所以某些切面會有看似CPV的黑白影像，即使是正常個案，有時候也會讓你以為全肺靜脈回流異常，因為會看到左心房與肺靜脈之間有一道牆把肺靜脈和左心房隔開(附圖7.)，但是當胎兒姿勢轉到某些角度時，就可以看到肺靜脈穿過這道牆進入左心房(附圖8.9.)，附圖7~9是同一個case.

C. 如何判斷右肺靜脈進入左心房：

我的方法是看右心房經過卵圓孔進入左心房的血流與右肺靜脈的血流進入同一個空間(附圖10.)，這個空間可以很確定是左心房，這個主要應用在持續性左側上腔靜脈(PLSVC)的個案，因為冠狀竇變大壓縮左心房的空間，這時候要排除肺靜脈回流異常就需要這個方法，平常就可以練習。

這個月底我將在母胎醫學會分享胎兒心臟超音波的經驗，我把想分享的東西整理成文章，我發現自己寫過的東西再看都有收穫，我有一個感觸：日積月累、坐而言不如起而行，回首來時路，做就對了。

附註：

1. 第79篇文章：如何區別右肺靜脈上行支與下行支

2. 第239篇文章：胎兒四條肺靜脈如何分辨

3. 第324篇文章：胎兒肺靜脈回流異常診斷攻略：TAPVR IB 經驗分享

4. 第335篇文章：肺靜脈回流異常的來龍去脈之我見：不打洞就要繞道

孕兒診所賴錫鉅醫師 443 胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享- p

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個人分類：胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享

Oct 13 Sun 2024 11:11
孕兒診所賴錫鉅醫師 442 胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享 - part I

442

胎兒肺靜脈如何檢查經驗分享 - part I

2024. 10. 12.

賴錫鉅

胎兒姿勢良好時，正常的心臟，孕婦肚皮沒有很厚及羊水量都良好情況下，我可以七分鐘完成胎兒心臟超音波檢查，檢查肺靜脈的時間大約兩分鐘，需要如何檢查才能排除肺靜脈回流異常呢？寫這篇文章的目的就是經驗分享。

重點敘述如下：

1. 調整血流流速24cm/sec, 血流的gain調至負8(-8)，需要放大整顆胎兒心臟影像。

2. 我需要同時兩個畫面，左邊是沒有血流的黑白畫面，右邊是有血流的彩色畫面，需要兩個畫面都沒有疑慮才算通過。

3. 同時看到左右各兩條肺靜脈進左心房是最佳狀況(附圖1.)，這種情況很少，通常需要分開完成左右肺靜脈進入左心房(附圖 2.3.8.9.)。

4. 除了黑白及彩色都通過時，我會左右各選一條血流比較明顯的肺靜脈打doppler，要確認肺靜脈的波形是正常的(附圖4.5.)，我個人未因這個動作而篩檢出肺靜脈回流異常，目前為止，所有的肺靜脈回流異常都在第2及第3點被我看出問題，儘管如此，我還是會打doppler，我會比較安心，曾經有一個case，孕婦在做高層次超音波檢查過程中，因為肺靜脈的doppler波形跟平常不一樣(附圖6.)，檢查醫師覺得怪轉診給我，我的診斷是心下型肺靜脈回流異常(參考第260篇文章)，因為這個案例，我會建議常規打doppler看肺靜脈的波形。

5. 肺靜脈的波形如何判斷是否正常，我喜歡用鋸子來形容，如果平平的(monophasic附圖6.)，就有問題，如果鋸齒狀就是正常(附圖 4.5.)，附圖6.就是第260篇文章這個案例的波形，附圖7是肺靜脈經由垂直靜脈進入肝門靜脈的影像。

6. 波形協助判斷，但不能完全依賴波形檢查，我遇過很多正常的個案，波形看起來也是平平的(附圖10.)，通常發生在肚皮比較厚或羊水很少的情況，這種情況下不能只靠波形來做診斷，那該如何判斷呢？再回到第2及第3點，如果第2及第3點都正常就沒有問題。

7. 看完肺靜脈的部分，我會接著看無名靜脈( innominate vein)是否存在及血流方向是由左到右進入在右側的上腔靜脈( SVC)，同時確認無名靜脈前面或周圍的胸腺大小是否ok，接著看右側鎖骨下動脈在氣管的前方，排除迷走性右側鎖骨下動脈(ARSA)，這個過程中，通常左側鎖骨下動脈也會出現，以上檢查與肺靜脈檢查所需要的超音波參數及胎兒適合姿勢是一樣的，所以我會同時完成。

8. 針對第2及第3點，我會在part II 分享自己的經驗。

9. 如果對異常個案有興趣的同業，可以參考下列文章：

A. TAPVR type IA參考第145及157篇文章

B. TAPVR type IB參考第150、324及373篇文章。

C. PAPVR type III參考第260篇文章。

D. TAPVR 如何分型参考第82篇文章