賴錫鉅醫師 的 部落格

         賴錫鉅

      迷走性右側鎖骨下動脈的機率大約1/100，這樣的心臟結構變異並不少見，所以會造成一些孕婦的煩惱，如果不會診斷它就沒有煩惱，但是我認為還是需要學會診斷，原因如下：

1. 發現這條血管會增加唐氏症的機率 13 倍。

2. 藉由會診斷這條血管，來驗證檢查者不會漏診右側主動脈弓，診斷迷走性右側鎖骨下動脈需要清楚看到氣管和主動脈的相關位置，所以檢查者如果不會漏診這條血管，理論上也不會漏診右側主動脈弓，右側主動脈弓機率大約1/1000，右側主動脈弓會大大提高迪橋治症候群的機率。

      今天下午我診斷出一個胎兒有迷走性右側鎖骨下動脈的case（附圖1.2.），擔心孕婦過於恐慌(30歲、第1胎），等待報告的時間，先請她上網瀏覽我的相關文章，我再稍作解釋 - 我的結論只有一個，建議孕婦抽敏感度99% 的非侵入性母血篩檢（NIPS），排除唐氏症即可，其他的問題暫時不需要擔心，絕大部分的小孩日後都沒問題。

      很巧，連續兩天診斷出胎兒心臟結構變異，在此把孕婦常問我的三個問題一起整理比較：

1. 三尖瓣逆流機率大約1/10，除非瓣膜結構有問題，如果只是輕微三尖瓣逆流，只要追蹤，不需要做任何處理，出生幾乎都沒有問題。

2. 迷走性右側鎖骨下動脈機率大約 1/100，孕婦只要抽母血做NIPS檢查即可。

3. 右側主動脈弓機率大約 1/1000，孕婦需要抽羊水做傳統染色體檢查及基因晶片（array- CGH）。

4. 單純性心室中隔缺損（VSD）產前診斷機率大約1~ 2/1000，如果檢查者看到太多單純性VSD，我個人認為很有可能過度診斷，產前診斷VSD，我的建議也是抽羊水做傳統染色體及基因晶片。

 補充說明：

      2016年12月1日聽施景中醫師的演講，他建議有迷走性右側鎖骨下動脈的個案最好也要檢查是否是迪橋治症候群，如果經濟許可，我會建議抽含有迪橋治症候群的母血篩檢（NIPS +）。

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      賴錫鉅

      今天下午在茂盛醫院看胎兒心臟超音波，有檢查到一個case有迷走性右側鎖骨下動脈，因為它是主動脈弓的第四個分支，所以我都稱呼它為小四（正常只有三個分支），這位孕婦已經有做非侵入性三套體 染色體篩檢（NIPT），所以不用太擔心，根據統計，看到迷走性右側鎖骨下動脈，唐氏症機率會提高13倍，小四發生率約1/100到1/150，因為常會看到，所以需要學會看它，它真的不難，相關檢查技巧及諮詢內容可參考第33. 34. 40. 41這四篇文章。

      附上一分鐘的錄影，可以看到完整的迷走性右側鎖骨下動脈從主動脈弓尾端出來，切面稍微向下還可以看到左右肺靜脈進入左心房，我是用 Voluson E10照的，我覺得影像很美，和大家分享，因為小四血流速度約20~40 cm/sec，所以要把 flow velocity 調低，整個螢幕都是flow是無法避免的結果。

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       2014年12月29日週一晚上門診很忙碌，門診中有安排兩位胎兒心臟超音波，其中一位有迷走性右側鎖骨下動脈，我很怕過度診斷，於是我安排孕婦隔天再看一次，實在太忙了，我實在沒有時間跟這位孕婦充分的說明，只有請她先去看我寫的相關文章，忙到晚上10點半門診才結束，回家的路上一直在想這位case，回到家趕快再查一遍相關的資料，我的結論是要建議她抽羊水或抽母血做NIFTY檢查（非侵入性三套體染色體檢查），理由是需要排除唐氏症。

      根據英國Dr Allan的統計（附圖1.2.），正常的新生兒-迷走性右側鎖骨下動脈的機率是1.5%，唐氏症的新生兒-迷走性右側鎖骨下動脈的機率是20%，所以看到迷走性右側鎖骨下動脈，胎兒患唐氏症的機率提高13倍，Dr Allan收集了11位產前診斷迷走性右側鎖骨下動脈的cases（沒有合併其他異常），她發現1位患有唐氏症，1位胎死腹中，其他9位出生是正常，沒有其他發現，11位有1位  讓我很擔心，這篇文章收集的個案數太少，我認為應該沒這麼嚴重。

      1996年取得婦產科專科醫師以後開始練習看胎兒心臟超音波，做了18年的胎兒心臟超音波（18年磨一劍），一直到今年才會診斷迷走性右側鎖骨下動脈，最近半年來我發現了3個案例，看100個胎兒心臟超音波大概會找到1個，我想請這位孕婦抽羊水或抽NIFTY應該不過分，前提是不要過度診斷。

      圖3和圖4是正常的右側鎖骨下動脈的位置和血流波形，圖5是迷走性右側鎖骨下動脈的血流（血流速度大約30~60 cm/sec），如果當你看到一條血管很像迷走性右側鎖骨下動脈，一定要打都卜勒（doppler），確定它是動脈，如果你打到的血流是類似圖6的圖形，表示你看錯了，因為它是靜脈的血流波形，我個人覺得最容易犯的錯誤是把右側氣管後面的靜脈進入上腔靜脈（圖7）誤以為迷走性右側鎖骨下動脈，上腔靜脈是三相性的波形，很容易被當成動脈，靜脈的特色是波形比較矮和胖。

      正常情況下，主動脈弓應該是只分出三條血管，而迷走性右側鎖骨下動脈是第四條分支，從左邊繞過氣管和食道，所以日後有可能會有血管環壓迫的症狀，但是大部分的患者是沒有症狀，參考我的第33篇文章。因為是不該有的第四條，我都習慣稱呼它小四。

    這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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  圖一

圖二

  圖三

  圖四

  圖五

  圖六

  圖七