賴錫鉅醫師 的 部落格

    我在2015年9月28日寫了一篇如何區別右肺靜脈上行支與下行支的文章（參考部落格第 79 篇文章），過去這些年我持續鑽研胎兒心臟超音波領域，對左肺靜脈的上行支與下行支如何區別有些想法，左右肺靜脈各有兩條分支，所以肺靜脈共有四條，今天要分享左肺靜脈的上下行支如何區別及確認。

    多年來我一直覺得左肺靜脈的上下行支與右肺靜脈上下行支有些不同，我在這裡列出我個人的心得：

1. 左肺靜脈的下行支比較左右向（附圖 1.2.3.），上行支比較前後向（血流是由前往後）（附圖 4.5.6.7.）

2. 右肺靜脈的下行支比較前後向（血流由後往前）（附圖
4.8.9.10.），上行支比較左右向（附圖 10.11.）

3. 比較靠近脊椎的血管是下行支（左右肺靜脈的共同點）（附圖 12.）

4. four chamber view 看到的比較會是下行支，LVOT 或 RVOT 看到的比較會是上行支。

    胎兒心臟超音波大部分的時間只能同時看到左右各一條（附圖 13.）或同側兩條（附圖 10.），運氣好可以同時看到其中三條（同側兩條和對側一條，附圖 4.14.15.），如果要同時看到四條真的是機率很低（附圖 16.，往往是可遇不可求），每天的實戰不能依賴運氣，唯有不斷的做，自然會培養出自己的感覺，魔鬼就藏在細節裡。

我常常會把從前讀過的書再拿出來看，我發現不同階段看同一本書會有不一樣的體會，最近我看到一個圖（附圖 17.），這個圖是胎兒心臟four chamber view 的解剖標本，圖中的右肺靜脈是下行支（前後向），左肺靜脈也是下行支（左右向），這個圖讓我更加肯定我之前的認知是對的，我很感恩這本書的作者（附圖 18.）。

    超音波檢查的工作很重要，我們的「見微」，是協助診斷的重要依據，我常常跟診所技術師說：很多事情我們每天都在做，好像很會、可以上手，但是捫心自問，我們有會到骨頭裡面嗎? 學會做事可能練100 遍即可，但是要掌握精髓，也許一萬遍還不夠， 細節絕對值得琢磨，看到自己部落格的目錄，我發現自己也有輕微自閉的傾向，會不斷的重覆做一件事，難怪我太太會說我需要吃藥（每次出門前我都需要重覆檢查電器用品有沒有關），還好我的個性適合當醫師，不然會很麻煩，回首來時路，我好像漸漸找到我人生的核心價值，Details matter, it 's worth waiting to get it right.

    以上分享是個人研究心得，不是一般醫療常規，請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

    部落格肺靜脈相關文章：

第79篇 ：富士山攻頂步驟 - I 如何區別右肺靜脈上行支與下行支

第82篇 ：診斷肺靜脈回流異常相關知識 - I

第140篇 ：為什麼全肺靜脈回流異常會讓超音波高手漏掉

第145 篇：Life finds a way. 母女連心 - 上天的安排 產前診斷胎兒全肺靜脈回流異常（TAPVR Ia type）

第150 篇：高齡孕婦抽NIPS 真的足夠嗎？（TAPVR Ib type）

第151 篇：三個全肺靜脈回流異常的cases 給我的省思

第157 篇：母女連心（上天的安排）續集

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    2019年7月14日應超音波 voluson 公司邀請，在高醫第二講堂演講（附圖1.），主題是產前診斷心室中隔缺損（prenatal diagnosis of VSD），進會場前本想喝瓶啤酒壯膽，可惜高醫便利商店沒有賣啤酒；因為準備的內容很多，演講過程有點匆忙，講完有兩位醫師提出三個問題，分別是:

1.你的影像為何沒有用超音波的心臟設定（cardiac setting）?

2.產前診斷單純性VSD，是否需要抽羊水做進一步染色體基因檢查 ?

3.為何有一些VSD，會有向前或向後偏移的描述，這是屬於哪一型？

    針對第一個 cardiac setting 的問題，我曾經在部落格第 59 及第 60 這兩篇論述我自己的設定，如果用超音波的原始設定，為了要提高 frame rate，所以把面積縮的很小，但是胎兒動來動去，常常會遇到當你鎖定好位置放大時，胎兒就離開原來的位置，所以我必需找到只要夠用的 frame rate 即可，儘量擴大偵察面積，以防胎兒跑來跑去，胎兒心臟超音波和新生兒心臟超音波最大的不同就是胎兒心臟超音波是打飛靶，新生兒心臟超音波是打定靶；至於可以把 frame rate 降低到多少就足夠，在有 color 的情況下，至少需要10 Hz，在2015年第59篇文章裡我是寫12 Hz，但是這幾年我發現不需要這麼高，越貴的機器，在相同面積情況下，frame rate會越快，如何判斷你的機器可否做胎兒心臟檢查，只要看你需要的檢查面積當下，frame rate 是否能達標即可，肥胖的孕婦當然面積會需要比較大，此時如果frame rate 依然達標，你的機器應該是非常好的，如果你的機器速度不夠快，可以縮小作戰面積即可，但是縮小作戰面積就會遇到胎兒逃離你的戰場，所以 cardiac setting 因人而異，我已經設計出同時可以看高層次及胎兒心臟的設定，可以看心臟時就看心臟，無法看心臟時就看高層次，不需要變來變去，當天因為時間關係，無法清楚回答，在此補充說明。

    第二個問題是產前診斷單純性VSD，是否需要抽羊水，可以參考部落格第225 篇文章： 產前診斷 isolated VSD需要抽羊水嗎？ 講清楚說明白，其他交給上天。

針對這個問題，文中已經有清楚論述，在此不再多作說明。

    第三個問題是有一些VSD，會有向前或向後的描述（anterior deviation or posterior deviation），這是屬於哪一型？

這是屬於malalignment VSD，這個問題我想了一段時間，我覺得我應該用比較簡單的方式回答，可以想像兩個相鄰的房間，它們的個別的門和窗戶都是彼此相鄰，如果兩房間中間的牆壁有洞可以當成單純的VSD，如果破洞侵犯到進出的門框或窗框，就有可能造成門或窗戶的移位，把門當成房室瓣（mitral valve and tricuspid valve），把窗戶當成主動脈瓣和肺動脈瓣，窗框受到破壞，一邊的窗戶可能倒向另外一個窗戶，如果倒向肺動脈瓣就是anterior deviation，如果倒向主動脈瓣就是posterior deviation（參考附圖 2. ），因為洞已經破壞窗戶的固定位置，所以已經不能屬於單純性VSD，從胚胎及解剖學角度，它應該歸類為conotruncal anomaly，類似法洛氏，和法洛氏的差別只是法洛氏多一個肺動脈狹窄（infundibular PS），在此多一個論述，如果破洞破壞到門框造成房室瓣的異常就是所謂的心房心室中隔缺損（AVSD），至於固定門的門框有一部分就是所謂的membranous septum，單純性VSD第二型常用perimembranous VSD來描述，你可曾想過為何稱呼perimembranous，表示membranous 就在旁邊，我想用附圖 2. 來說明membranous septum的位置，附圖 2. 來自這位我崇拜的藝術家所畫的圖譜（附圖 3.4.），雖然我在胎兒心臟領域已經投入 23 年，我每天還是持續的進步，因為我知道自己很平凡，我只能用很簡單的方法去學習，我無法理解很難很難的東西，所以我才會用很多很簡單的論述，希望與我一樣的人有所收穫。

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    執行胎兒心臟超音波的檢查，很多時候心室中隔缺損(VSD)的診斷最耗時，如果胎兒姿勢不好，常常會花心臟超音波全部檢查時間一半以上甚至更久，如果當天無法完成，只好請孕婦改天再來，要順利完成檢查胎兒的心臟，胎兒胸部必須朝上，如果胸部沒有朝上，心室中隔無法完整的評估。

    心臟的心室中隔不是一個平面，而是一個半球面（把左心室當成球）（附圖 1.），要檢查心室中隔缺損，需要先了解VSD分四型（附圖 2.），這四型VSD是以解剖位置來劃分，其中第四型VSD的位置離瓣膜（三尖瓣及主動脈瓣）比較遠，而且比較不會合併染色體異常，產後絕大部分會自己癒合，所以產前診斷比較不需要，此型就是肌肉型（muscular type），產前診斷VSD重點是要抓出前三型，如何檢查及區別前三型，我看了22年胎兒心臟超音波，也讀過很多相關的文獻及書籍，我願意整理及分享個人的武功心法給有緣人。

    最近我接受邀請，分享胎兒心臟超音波診斷VSD的心得，所以把我多年檢查VSD的經驗整理成幾個心法，第一個心法就是判斷檢查VSD的時機 - 決定在胎兒的姿勢，我把胎兒的姿勢排出前三名，沒有前三名，就先不要檢查心臟，免得浪費時間及破壞心情。

第一名： 附圖 3.4.5.

    胎兒胸部大致朝上，左心相對在下，右心在上，這時候可以利用三個連續切面（four chamber ,five chamber 及 parasternal short axis），檢查是否有第一、第二及第三型VSD，尤其第一型VSD，沒有這個姿勢，絕對不能說ok，第二及第三型VSD可以利用第二名姿勢就能診斷。

第二名： 附圖 6.7.

    胎兒胸部大致朝側邊，左心在下，右心在上，這個姿勢以前我把它列為第一名，因為除了檢查VSD之外，它優於第一名的姿勢，這個姿勢最大的優勢是可以很清楚的檢查左右肺靜脈進入左心房及判斷3 vessel trachea view是否正常及判斷是否有主動脈弓狹窄等，因為實在太棒了，而且出現機率大於第一名，初學者要把它當最好的朋友 ; 既然這麼好，為何會被我排在第二名呢？因為這個姿勢會讓我漏掉第一型VSD。

第三名： 附圖 8.9.

    胎兒胸部大致朝上，左心相對在上，右心在下，這個姿勢雖然很像第一名，但是我把它列為第三名，因為這個姿勢會讓人過度診斷VSD，我會在演講中show出被錯誤解讀有法洛式及VSD的video，為何會有這些錯誤，主要原因出在肺動脈的血流太靠近，尤其週數小於21週時，即使有這些缺點，還是可以利用這個姿勢先檢查除了排除VSD的其他心臟切面，這個姿勢和第一名很接近，也許在檢查過程中，突然轉成第一名的機率很高。

    學習胎兒心臟超音波檢查的道路是寂寞漫長的，一路走來跌跌撞撞，但是我更要感恩，因為上天總是會派很多個案來教我，最近我常常在想，為何上天會眷顧我呢？希望我的經驗分享，讓有心學習者增加一點信心。

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    在我的診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查的cases裡，胎兒被診斷結構異常時，孕婦常會問我一個問題：我已經抽過NIPS，還需要抽羊水嗎？以下是最近四年遇到的實際案例，提供給準父母和醫療同業參考。

    就從2015年開始寫部落格記錄所做的 cases 談起：

1. 2015年8月診斷胎兒心臟病：共同動脈幹，進而抽羊水證實是狄喬治症候群。（參考第67 篇及第71 篇文章）

2. 2015年9月診斷胎兒心臟病：雙側主動脈弓併心室中隔缺損，進而抽羊水證實是狄喬治症候群。（參考第 143 篇文章）

3. 2017年2月診斷胎兒心臟病：肺靜脈回流異常，進而抽羊水證實是小胖威利症候群（NIPS：24000元是低風險）。（參考第150 篇文章）

4. 2017年11月診斷胎兒心臟病：右側主動脈弓 right V type，進而抽羊水證實是狄喬治症候群。（參考第181 篇文章）

5. 2018年8 月診斷胎兒心臟病： 主動脈弓中斷，進而抽羊水證實是威廉氏症候群。（參考第207篇文章）

6. 2018年5月19日診斷胎兒心臟病：右側主動脈弓 U type併迷走性左側鎖骨下動脈及持續性左側上腔靜脈（RAA U type with ALSA and PLSVC）（附圖 1～4），2018年11月電訪得知孕婦抽羊水證實染色體基因異常併終止妊娠，家屬不願意詳述。

7. 2018年8月18日診斷胎兒心臟病：法洛氏併右側主動脈弓（Tetralogy Fallot with RAA）（附圖 5～8），2019年2月電訪得知孕婦抽羊水證實是迪喬治症候群（NIPS：24000元是低風險）。

    我的經驗是看到10個先天性心臟病，去抽羊水會有一個有基因的問題(電訪過程中也有媽媽不接受訪問或失聯)，但是有些複雜性心臟病的個案，家屬也許不會去抽羊水就直接終止妊娠，這部分也許也會影響我的統計結果，上述七位基因異常的個案有兩位有做過24000元的NIPS檢查，NIPS的報告是沒有異常發現，所以臨床醫師在抽NIPS時，需要讓孕婦知道NIPS只是篩檢，不能取代羊水晶片檢查，也不能取代超音波檢查，免得日後會有糾紛，目前很多高齡產婦都選擇只抽NIPS，不抽羊水，這時候胎兒心臟超音波也許有救援效果，例如上述兩個案例。

    根據第 208篇文章的經驗，讓我抓到一位基因有問題的個案需要285萬的胎兒心臟超音波的費用，如果再加上最近的兩位基因異常個案，所花的費用會降低，我覺得CP值很高，CP值很高的背後代表胎兒心臟超音波的費用太便宜了，我個人覺得在台灣，胎兒超音波的檢查費用真的被賤賣，被賤賣的結果是很少人願意花很多時間去學習，因為認真學習沒有得到應有的鼓勵，儘管大環境不好，還是有很多同業很認真的在做，但是這些人有一天也會老去，年輕人真的願意走這條辛苦的路嗎？

    2017年11月我遇到一位抽羊水證實是迪喬治症候群的個案來診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查，超音波檢查沒有異常發現，包括胸腺大小也正常，這個個案的家屬願意生下這個女兒，最近已經滿周歲，我親自打電話給媽媽，詢問小孩的狀況，她提到小孩體重偏輕及需要補充鈣質（因為副甲狀腺功能偏低），除此之外，目前還沒有發現特別的地方，我告訴她一年以後會再撥電話給她，問她小孩的狀況，因為智力此時還無法評估，感謝她願意接受我的追蹤。

    胎兒心臟超音波是檢查心臟結構，結構正常不代表基因正常，羊水染色體基因檢查正常也不代表結構正常，所以超音波和染色體基因檢查不能互相取代，但是兩者都和小孩的未來息息相關，如果發現其中之一有問題時，我建議一定要做另一個檢查，要考慮禍不單行的可能性。

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