賴錫鉅醫師 的 部落格

        賴錫鉅

      在本院產檢的孕婦，當週數來到19週左右時，我們會幫孕婦預約胎兒心臟超音波，很多準媽媽很好奇為什麼胎兒心臟超音波要安排在22 週到 22 週又4 天左右，為什麼還有名額的限制？

      從2002年至2012年我在本院執行了將近10 年的全面篩檢胎兒先天性心臟病（參考第14篇文章），篩檢了將近12000個cases ，我篩檢出很多先天性心臟病，但是我也有漏診的cases，最令我感到難過的是主動脈狹窄的case，我曾經漏診過一例，三心房症（右心房有隔膜）也漏診過一例，法洛氏四重症也漏診過一例，心室中隔缺損也漏診過數例，每次漏診產生時，我都會感到心痛，是那一個環節出問題，我看了很多本胎兒心臟超音波的書，有無數個夜晚，我是在閱讀中度過，包括值班的晚上，我曾經請教過我的良師益友陳豐霖醫師，他最有可能漏診的診斷及最害怕漏診的診斷是什麼，他的答案竟然和我一樣，最有可能漏診的是心室中隔缺損，最害怕的漏診是主動脈狹窄，從那一刻起，我釋懷了，而且我相信這是天意。 

      很多超音波的書籍都會寫早期診斷胎兒先天性心臟病的章節，有些甚至提早到13週，但是臨床上真的能這樣嗎？因為只能診斷非常嚴重的cases，漏診的機率遠大於能診斷的，所以只能當學術研究。

      經過10幾年的實際運作，我發現BPD（胎頭兩頂骨間徑）滿22 週到22週又4天，此時的心臟結構最清楚，該有肉的地方有肉，瓣膜看得最清楚，血流也看得最清楚，VSD（心室中隔缺損）漏診的機率最低，主動脈整條血管2D及flow都非常漂亮，主動脈狹窄漏診的機率大幅下降，所以我的經驗告訴我，如果只能給我一次檢查的機會，我會選擇22 週到22週又4天，隨著週數越大，胎兒趴著的機率越高，檢查難度越高，如果超過25週就很難檢查了，除非胎兒姿勢良好。

      胎兒先天性心臟病最常漏診的是VSD（心室中隔缺損），比較複雜和嚴重的心臟病大部分都被克服了，所以高手過招只剩VSD的診斷率，畢竟心臟病的機率小於1%，為了讓99%的準媽媽放心，我選擇22 週到22週又4天，而不是更早的週數。 

      胎兒心臟超音波檢查項目高達14項（參考第22篇文章），而且胎兒動來動去，姿勢有時候趴著有時候仰臥，檢查時間有時候會很久，所以看診數目無法很多，因此有名額的限制。在胎兒心臟超音波檢查之前，預診小姐都會給準媽媽簽同意書，讓準媽媽知道此檢查並不是100%，敏感度是90~95%（參考第2篇文章），醫師只能藉由儀器盡力而為，上述文中提到的漏診也是合理的，並不是誤診，如果準媽媽不能接受漏診的可能，我想沒有人敢幫妳做檢查，因為醫師是人不是神。

      以上的論述純粹是我個人的研究心得，不代表其他醫師也要這樣做，醫學沒有絕對的對錯，適合自己的就是最好的，我的研究所使用的超音波儀器是 GE 的 Voluson 730 pro V，歡迎同業指教。

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        賴錫鉅

      大部分比較高階的超音波都有一項提供胎兒心臟檢查的設定，我個人不喜歡用它的設定，原因是它為了提高 frame rate ，把檢查面積縮得很小，胎兒只要一動離開畫面，就要花時間找很久，如果檢查面積加大，我比較能掌握胎兒的移動方向，除此之外，因為檢查面積很小，有種見樹不見林的感覺，這是我不喜歡的主要原因，但是它也不是沒有優點，當你執行篩檢有疑慮時，也許它可以提供比較精準的檢查，站在篩檢的立場，我個人覺得檢查面積加大， 2 D 時 frame rate 維持在20 Hz 以上就夠了，color 時 frame rate 維持在12 Hz 以上就可以了。

      附上我錄的DVD，錄影中有平常我產檢和看胎兒心臟的設定，因為是同一種設定非常方便，錄影過程中也有轉換到超音波提供胎兒心臟檢查的設定，給大家做參考，您喜歡那一種模式呢？沒有對錯。

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         2015. 7. 5.

            賴錫鉅

      Frame rate（幀頻，影像頻率）就是指每秒在超音波螢幕上放映多少張影像，例如 frame rate 20 Hz 就是每秒放映 20 張影像，frame rate 95 Hz 就是每秒放映 95 張影像，所以每秒放映越多張越能抓住動態的結構變化，一般只要frame rate 達到20~25 Hz，在我們眼睛看起來的感覺就已經是real time的影像，這個原理就跟電影放映是一樣的道理。

      每台超音波的主機其實就是一台封閉型的電腦，它有一定的限制，如果要提高frame rate，就要把面積縮小，如果要看到的面積加大，就要下降frame rate，這兩者有成反比的關係。

      在胎兒先天性心臟病的篩檢過程中，我個人喜歡用平常產檢的情況下直接看胎兒心臟，不要一般產檢和看心臟分開設定，我的理由是：

1.當你在產檢過程中，如果胎兒姿勢適合看心臟，馬上就可以看，免得在轉換過程中，胎兒姿勢又跑掉了。

2.產檢的條件下，面積很大，心臟周邊的結構一目了然，在心臟定位上很容易，有些專家在看胎兒心臟時，需要放一個娃娃在旁邊作參考，我個人是直接把胎兒當娃娃。

3.大部分有先天性心臟病的cases，經濟狀況是屬於較弱勢，她們不一定會給我看胎兒心臟，所以平常產檢時，如果姿勢良好，至少掃描 Four chamber view（四腔室面），LVOT（主動脈從左心室出來）和RVOT（肺動脈從右心室出來），往往小兵也能立大功。

      在產檢過程中，我個人覺得超音波深度大約16.8 cm就夠了（附圖1. 2. 3. 4. 圖片上方中間左邊是深度，右邊是 frame rate），如果此時超音波螢幕上的 frame rate 有 20 Hz 以上，而且2D的影像很清楚，從2D的需求而言，它已經可以看胎兒心臟，隨著局部放大影像，因為它處理的實際面積變小，此時 frame rate 還可以加快（附圖 10. 深度12 cm，frame rate 提高到 36 Hz），在此要特別提一點很重要的觀念，因為要放大的心臟不一定在螢幕的正中間，它有可能在螢幕的最下面或者邊緣，超音波必須要有局部放大的 box（附圖 6. 7. 8. 9.），不能只有全部放大的功能，至於color（彩色超音波）的部分是看胎兒心臟不可缺少的檢查項目，此時的 frame rate 要想辦法提高到至少12 Hz（附圖 5.），如果比12 Hz 低，有可能收縮期和舒張期的血流混在一起，假設胎兒心跳每分鐘180下（22 週胎兒心跳數率大約120 ~ 160 beats / min），每秒就有三下，每下各有一個收縮期和舒張期，所以每秒12 張畫面的情況下，相當於每個收縮期只有兩張畫面，每個舒張期也有兩張畫面，如此一來，才能把收縮期和舒張期的血流分開，這個應用在判斷VSD（心室中隔缺損）的血流非常的重要，如何把 frame rate 加快，最直接的方法是把color box 實際面積縮小（附圖 11. 12.）。

      大部分比較高階的超音波都有一項提供胎兒心臟檢查的設定，我個人不喜歡用它的設定，原因是它為了提高 frame rate ，把檢查面積縮得很小（附圖 13. frame rate 達到 97 Hz），color 條件下 frame rate也高到 28 Hz（附圖 14.）。

      談到這裡，我個人的經驗是 2D frame rate 至少 20 Hz，color frame rate 至少 12 Hz，這是執行胎兒心臟超音波的底線，這兩個數據是我執行10幾年累積的經驗。如果你的超音波無法達到這個要求，並不表示你不能做胎兒先天性心臟病篩檢，一樣可以做基本的four chamber，LVOT和RVOT的檢查，這三個切面做得好已經可以篩檢出 60～80 %的先天性心臟病。

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      執行胎兒心臟超音波檢查最容易漏掉的心臟病是VSD（心室中隔缺損），最容易過度診斷的也是VSD，如何正確診斷減少失誤一直是我這些年來努力的目標，我想把自己的心得寫下來，提供給有興趣的同業做參考。

      在執行彩色超音波時我們要先了解要看的血管，它的血流速度大約是多少，才能調整適當的velocity:

1.例如主動脈和肺動脈的流速大約是50~100 cm/sec，要看清楚它，就要調整血流 velocity 到71~85 cm/sec，如果調得太低例如25 cm/sec，就會造成整個螢幕都是血流，連靜脈也跑出來干擾檢查，原本要檢查的動脈血流因為aliasing的原因，造成血流顏色錯亂。

2.例如肺靜脈流速大約是20 cm/sec，要看清楚它，就要調整血流 velocity 到 25 cm/sec，否則會被漏掉，要診斷迷走性右側鎖骨下動脈也是要調查velocity到25 cm/sec，因為它的流速大約是20~40 cm/sec，所以要看清楚你所要檢查的血管，必須先了解它的基本資料。

3.在你不清楚有那些血管時，可以先調低velocity到18~25 cm/sec，此時動靜脈全部出場，再根據你想研究的去調整，我習慣先用2D找到血管位置再打開color，我把velocity分成兩種，71 cm/sec看動脈和心房流到心室，25 cm/sec看靜脈和迷走性右側鎖骨下動脈，這是我個人的習慣。

      調整color gain（彩色強度）是避免過度診斷VSD最大的功臣，color gain太高會造成鄰近的血流干擾，會讓你誤以為有血液交流，因此很容易過度診斷VSD，根據德國Dr Chaoui 的意見，一開始先把color gain 調到最低，慢慢調高到你覺得OK的數值，我個人的習慣剛好相反，先看到美美的血流再往下調color gain，只要沒有干擾就OK，只要你自己調過一次，表示那是你習慣的模式，你可以在超音波上設定你的模式，日後就比較方便使用。

      附上我調整color gain 的操作過程錄影，一開始的血流沒有問題，當時的color gain是負7.2，當color gain 調高成負3.4時，左右心室的血流會有彼此干擾的現象，如果把color gain再調低到負7.2時，原來干擾的血流不見了，當然每一台機器的數值是不一樣，但操作原理是一樣的，你也可以嚐試調到更低，但是我個人比較習慣顏色飽滿的感覺，如果color gain 調到太低，我會擔心有些血管會看不清楚。

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      從1996年取得婦產科專科醫師開始投入胎兒心臟超音波的檢查工作，目前每天還在執行這樣的工作，累積了18年的經驗，我發現越做越快，越做越有自信，剛開始做的前10年，我發現心室中隔缺損（VSD）常常會過度診斷，其中有一個原因是把右側冠狀動脈（R't coronary artery）誤以為是VSD，因為它就在左心室出口附近（附圖1.2.）。

      如何證明是右側冠狀動脈呢？它有一個最重要的區別是它位於主動脈瓣膜（aortic valve）的上方，所以看到主動脈瓣膜的切面是關鍵，所以長軸切面（parasternal long axis view）（附圖1.）是主要的切面，VSD一定要位於主動脈瓣膜的下面才是真的VSD。

      除了上述的方法之外，還有一個方法是判斷血流（flow）的時間對不對，如果是右側冠狀動脈，它的血流是舒張期（diastolic phase），如果是真的VSD，它的血流是收縮期（systolic phase），我們如何判斷收縮期或舒張期呢？可以用肺動脈（PA）的血流做比較（附圖2：胸骨旁短軸切面），當肺動脈有血流時是收縮期，當肺動脈沒有血流時是舒張期，胎兒心臟跳動每分鐘120~160下，在這麼快的情況下，我們只能藉由超音波的記錄功能，經由trace back慢動作去分析，如附圖3，短軸切面裡的肺動脈沒有flow的時期才看到誤以為VSD的flow，就可以很放心的診斷它應該是右側冠狀動脈。

      在學習胎兒心臟超音波的過程中，我個人覺得短軸切面（parasternal short axis view）是最困難理解的切面，但是它又是最重要的切面，在最近幾年我才真正掌握它的竅門，要看清楚短軸的血流必需學會調整超音波的血流速度（flow velocity）及彩色強度（color gain），我會在第55篇說明。

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      2015年3月23日週一晚上的門診，我幫一位28歲第一胎懷孕22週的孕婦照胎兒心臟超音波，一開始放上探頭：心臟心尖四腔室切面（apical four chamber view）就發現心室中隔有一個缺口（附圖1. 2.），一度以為是心室中隔缺損（VSD），但是接下去看其他切面都沒有問題，於是我請孕婦兩天後再看一次，3月25日的檢查都沒有發現異常（附圖3. 4.），所以證實我兩天前一開始看到的缺口（懷疑VSD）是過度診斷（偽陽性），我的結論是胎兒的心室中隔缺損（VSD）不會只出現在心尖四腔室面（apical four chamber view）。

      過度診斷會給孕婦及家屬帶來很大的壓力，有可能孕婦會因此到處求醫，因為有人起了頭，第二個醫師如果沒有絕對的把握，一般不太敢推翻前面的醫師，道理很簡單，講沒問題會給自己帶來壓力。

      心尖四腔室面常常會看到疑似VSD的缺口是因為超音波沒力了（drop off），只要轉個角度（從 apical four chamber 轉成 subcostal four chamber ）就可以避免VSD的過度診斷，我的經驗是長軸、短軸及五腔室切面才是診斷VSD最重要的切面，因為這三個切面彼此垂直，就像立體空間的XYZ平面（附圖5）。五腔室面累似四腔室面，四腔室面稍微向頭側傾斜即可得到五腔室面（可以看到主動脈從左心室出來），我的經驗是如果四腔室面看得到VSD的話，長軸〈或五腔室面〉加短軸一定看得到，有一半以上的VSD四腔室面看不到，但是長軸〈或五腔室面〉加短軸有機會看得到。這裡所說的長軸和短軸是胸骨旁長軸和短軸切面（parasternal long axis view and parasternal short axis view）。

       因為胎兒在媽媽的肚子裡不一定是仰臥，有可能是側躺，也有可能是趴著，因為姿勢不一樣，單單四腔室面又可以分成兩大類（附圖6.）

1.Apical four chamber view（附圖7.8.）和 Basal four chamber view（附圖9.）：（這兩個切面彼此相反，apical 從前面進入，basal 從背部進入）

2.Subcostal four chamber view（也有人稱作 four chamber 的 long axis view）：如果右心房和右心室同時在上面就是從前面進入的 subcostal four chamber view（附圖10.11.12.13.），如果是左心房和左心室同時在上面就是從背後進入的 subcostal four chamber view.

補充資料:

1. 有人問我parasternal long axis 和 five chamber view的區別，從射入點而言parasternal long axis是longitudinal而five chamber 是coronal，從影像上的區別是long axis看不到右心房（RA），但是five chamber view可以看到RA。這個觀念是翁志遠先生教我的，很感謝他。

2. Long axis view 如果是經由parasternal 射入，看到的aorta（主動脈）是平躺的，如果是經由apical射入，看到的aorta是直立的，影像結構是一樣，只是旋轉90度，apical long axis view的優點是可以診斷很小的AR（主動脈逆流），因為aorta的血流會和射線平行。這個觀念是林秀玲PHD技術員教我的。

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