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肩難產-III 教戰守則 2015.2.9.
賴錫鉅
身為一位有執行接生業務的產科醫師而言，腦中一定要有隨時遇到肩難產的應變措施，為了讓自己可以常常拿出來複習，整理如下：
第一步驟：
1. 求救 : 找麻醉科和小兒科人員，剛開始先嚐試gentle traction,如果膀胱漲要先導尿。
2. 大會陰切開 ( generous mediolateral episiotomy or episioproctotomy ) : 提供向下的空間。
3. 恥骨上方位置向下壓 ( suprapubic pressure )(附圖1) : 這個動作只需要一個助手，要找現場最資深的護理人員幫忙，要在normal downward traction of fetal head 時一起向下壓才能發揮效果，目的是讓卡在恥骨的前肩向下方移動，這樣一來，醫師的 down traction 才有效果，我們可以想像如果一根木頭要運出城門，但是木頭卡在城門上面的門框，此時只有向下壓到城門的下面，再把地上的土壤挖掉一些( 會陰切開即是這個功能 )，配合一台車子向外面拉，醫師的工作就是車子向外拉，護理人員的工作就是把木頭向下壓到城門下方，如果沒有護理人員配合，會造成木頭根本出不來，因為木頭被城門卡住。
4. The McRoberts maneuver ( 附圖1) (1983年) : 此動作需要兩位護理人員幫忙，一邊一位，充分的彎曲大腿至產婦的肚子，這個動作的原理是讓sacrum變得較直 (相對於 lumbar vertebrae ) 和恥骨聯合 (symphysis pubis )向產婦頭側旋轉，雖然這個動作並沒有增加骨盆寬度，但是恥骨聯合向頭側旋轉有利於卡住的前肩出來，這個動作做的越好，醫師向外拉的需要力量可以較小，併發症就可以減少。
大部分的肩難產只需第一步驟即可，如果第一步驟失敗，才需要第二步驟。
第二步驟 :
1. Woods corkscrew maneuver ( 附圖2 )(1943年) : 像旋轉軟木塞或拔螺絲釘的動作，向胎兒前面旋轉後肩180度，讓兩邊的肩膀從一字型變成圓形，有利於釋出前肩。
2. Rubin maneuver ( 附圖3 )(1964年) : 和Woods相反是推前肩，但是原理是一樣，讓兩邊的肩膀成圓形。
第二步驟又失敗，才採用第三步驟。
肩難產-III 教戰守則 2015.2.9.
賴錫鉅
身為一位有執行接生業務的產科醫師而言，腦中一定要有隨時遇到肩難產的應變措施，為了讓自己可以常常拿出來複習，整理如下：
第一步驟：
1. 求救 : 找麻醉科和小兒科人員，剛開始先嚐試gentle traction,如果膀胱漲要先導尿。
2. 大會陰切開 ( generous mediolateral episiotomy or episioproctotomy ) : 提供向下的空間。
3. 恥骨上方位置向下壓 ( suprapubic pressure )(附圖1) : 這個動作只需要一個助手，要找現場最資深的護理人員幫忙，要在normal downward traction of fetal head 時一起向下壓才能發揮效果，目的是讓卡在恥骨的前肩向下方移動，這樣一來，醫師的 down traction 才有效果，我們可以想像如果一根木頭要運出城門，但是木頭卡在城門上面的門框，此時只有向下壓到城門的下面，再把地上的土壤挖掉一些( 會陰切開即是這個功能 )，配合一台車子向外面拉，醫師的工作就是車子向外拉，護理人員的工作就是把木頭向下壓到城門下方，如果沒有護理人員配合，會造成木頭根本出不來，因為木頭被城門卡住。
4. The McRoberts maneuver ( 附圖1) (1983年) : 此動作需要兩位護理人員幫忙，一邊一位，充分的彎曲大腿至產婦的肚子，這個動作的原理是讓sacrum變得較直 (相對於 lumbar vertebrae ) 和恥骨聯合 (symphysis pubis )向產婦頭側旋轉，雖然這個動作並沒有增加骨盆寬度，但是恥骨聯合向頭側旋轉有利於卡住的前肩出來，這個動作做的越好，醫師向外拉的需要力量可以較小，併發症就可以減少。
大部分的肩難產只需第一步驟即可，如果第一步驟失敗，才需要第二步驟。
第二步驟 :
1. Woods corkscrew maneuver ( 附圖2 )(1943年) : 像旋轉軟木塞或拔螺絲釘的動作，向胎兒前面旋轉後肩180度，讓兩邊的肩膀從一字型變成圓形，有利於釋出前肩。
2. Rubin maneuver ( 附圖3 )(1964年) : 和Woods相反是推前肩，但是原理是一樣，讓兩邊的肩膀成圓形。
第二步驟又失敗，才採用第三步驟。
第三步驟 :
1. 先拉出後面的手臂 ( Delivery of the posterior arm ) (附圖4) : 拉後臂的技巧是要讓上臂經過胎兒胸前，讓肘關節呈現彎曲，再拉胎兒的手，這樣手臂比較不會骨折。
2. 打斷胎兒的鎖骨( clavicle )或肱骨 ( humerus )，再嘗試分娩。
第三步驟又失敗，才採用第四步驟。
第四步驟 :
這個步驟我認為是沒步了，只好死馬當活馬醫。
Zavanelli maneuver (1985年) : 這個方法是把胎頭推回產婦的陰道再施行剖腹生產，這個動作需要三個技巧 :
1. 胎兒臉朝上或朝下 ( occiput anterior or occiput posterior position ) 。
2. 使用皮下注射250 ug Terbutaline 子宮鬆弛劑。
3. flexes the head and slowly pushes it back into the vagina
Zavanelli maneuver 有很高的新生兒死亡率和腦部受傷，也有子宮破裂的報告，所以原則上是持保留的步驟。
我個人認為避開肩難產才是王道，產前檢查最後的階段要很注意胎兒的估計體重，如果很重則要注意頭(BPD or HC)的參考周數和肚子(AC)的參考周數是否一致，如果肚子的參考周數很明顯大於頭的參考周數，例如超過兩周，就要很小心，我個人會要求孕婦再抽血驗是否有妊娠性糖尿病(不管她28周時糖尿病篩檢是否正常)，除此之外，我會看胎兒的肚子周圍是否有一圈很厚的皮下脂肪(超音波呈現白色的一圈)。
這些檢查只有在平常才能夠完成，如果一位產婦臨時陣痛來待產，因為子宮收縮的影響，是無法正確的評估，所以肩難產常發生在生過很多胎的孕婦，因為醫師和孕婦都把自然生產視為理所當然，而沒有很注意胎兒的估計體重，再加上待產時產程進展很快(因為是經產婦)，所以讓值班醫師常常措手不及，我寫下這些心得，是想讓自己常常溫故知新，也提供給同業做參考。我曾經問過很多前輩醫師的經驗，有兩點我想提供給大家，一點是小孩的頭出來時，不急著做動作，先看小孩的臉轉向右邊或左邊再順勢而為，另外一點是向下拉才有空間，我知道遇到時是很慌張，所以平常就要演練一下手勢，求救永遠要列為第一動作。
以上的參考圖皆來自Williams Obstetrics，這本書是產科醫師的聖經。( 附圖5 )
圖二
圖三 
孕兒診所 (3)
