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   肩難產-III  教戰守則  2015.2.9.

      賴錫鉅

         身為一位有執行接生業務的產科醫師而言,腦中一定要有隨時遇到肩難產的應變措施,為了讓自己可以常常拿出來複習,整理如下:

      第一步驟:

1. 求救 : 找麻醉科和小兒科人員,剛開始先嚐試gentle traction,如果膀胱漲要先導尿。

2. 大會陰切開 ( generous mediolateral episiotomy or episioproctotomy ) : 提供向下的空間。

3. 恥骨上方位置向下壓 ( suprapubic pressure )(附圖1) : 這個動作只需要一個助手,要找現場最資深的護理人員幫忙,要在normal downward traction of fetal head 時一起向下壓才能發揮效果,目的是讓卡在恥骨的前肩向下方移動,這樣一來,醫師的 down traction 才有效果,我們可以想像如果一根木頭要運出城門,但是木頭卡在城門上面的門框,此時只有向下壓到城門的下面,再把地上的土壤挖掉一些( 會陰切開即是這個功能 ),配合一台車子向外面拉,醫師的工作就是車子向外拉,護理人員的工作就是把木頭向下壓到城門下方,如果沒有護理人員配合,會造成木頭根本出不來,因為木頭被城門卡住。

4. The McRoberts maneuver ( 附圖1) (1983年) : 此動作需要兩位護理人員幫忙,一邊一位,充分的彎曲大腿至產婦的肚子,這個動作的原理是讓sacrum變得較直 (相對於 lumbar vertebrae ) 和恥骨聯合 (symphysis pubis )向產婦頭側旋轉,雖然這個動作並沒有增加骨盆寬度,但是恥骨聯合向頭側旋轉有利於卡住的前肩出來,這個動作做的越好,醫師向外拉的需要力量可以較小,併發症就可以減少。

大部分的肩難產只需第一步驟即可,如果第一步驟失敗,才需要第二步驟。


      第二步驟 :

1. Woods corkscrew maneuver ( 附圖2 )(1943年) : 像旋轉軟木塞或拔螺絲釘的動作,向胎兒前面旋轉後肩180度,讓兩邊的肩膀從一字型變成圓形,有利於釋出前肩。

2. Rubin maneuver ( 附圖3 )(1964年) : 和Woods相反是推前肩,但是原理是一樣,讓兩邊的肩膀成圓形。

第二步驟又失敗,才採用第三步驟。
 

      第三步驟 :

1. 先拉出後面的手臂 ( Delivery of the posterior arm ) (附圖4) : 拉後臂的技巧是要讓上臂經過胎兒胸前,讓肘關節呈現彎曲,再拉胎兒的手,這樣手臂比較不會骨折。

2. 打斷胎兒的鎖骨( clavicle )或肱骨 ( humerus ),再嘗試分娩。

第三步驟又失敗,才採用第四步驟。
 

      第四步驟 :

這個步驟我認為是沒步了,只好死馬當活馬醫。

Zavanelli maneuver (1985年) : 這個方法是把胎頭推回產婦的陰道再施行剖腹生產,這個動作需要三個技巧 :

1. 胎兒臉朝上或朝下 ( occiput anterior or occiput posterior position ) 。

2. 使用皮下注射250 ug Terbutaline 子宮鬆弛劑。

3. flexes the head and slowly pushes it back into the vagina

Zavanelli maneuver 有很高的新生兒死亡率和腦部受傷,也有子宮破裂的報告,所以原則上是持保留的步驟。

      我個人認為避開肩難產才是王道,產前檢查最後的階段要很注意胎兒的估計體重,如果很重則要注意頭(BPD or HC)的參考周數和肚子(AC)的參考周數是否一致,如果肚子的參考周數很明顯大於頭的參考周數,例如超過兩周,就要很小心,我個人會要求孕婦再抽血驗是否有妊娠性糖尿病(不管她28周時糖尿病篩檢是否正常),除此之外,我會看胎兒的肚子周圍是否有一圈很厚的皮下脂肪(超音波呈現白色的一圈)。

      這些檢查只有在平常才能夠完成,如果一位產婦臨時陣痛來待產,因為子宮收縮的影響,是無法正確的評估,所以肩難產常發生在生過很多胎的孕婦,因為醫師和孕婦都把自然生產視為理所當然,而沒有很注意胎兒的估計體重,再加上待產時產程進展很快(因為是經產婦),所以讓值班醫師常常措手不及,我寫下這些心得,是想讓自己常常溫故知新,也提供給同業做參考。我曾經問過很多前輩醫師的經驗,有兩點我想提供給大家,一點是小孩的頭出來時,不急著做動作,先看小孩的臉轉向右邊或左邊再順勢而為,另外一點是向下拉才有空間,我知道遇到時是很慌張,所以平常就要演練一下手勢,求救永遠要列為第一動作。

      以上的參考圖皆來自Williams Obstetrics,這本書是產科醫師的聖經。( 附圖5 )
 
 
 
 
 
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