賴錫鉅醫師 的 部落格

      2013年5月12日我參加台灣周產期醫學會舉辦的進階產前篩檢新知研討會，會中有邀請中國醫藥大學何銘醫師演講先天性感染篩檢最新的知識，演講中有提到孕婦感染微小病毒B19（Parvovirus B19），因為這個病毒有可能穿過胎盤感染胎兒，這個病毒會影響胎兒紅血球的製造，而造成胎兒嚴重貧血，進而造成胎兒全身水腫。

      如何診斷胎兒貧血呢？我們可以不必抽臍帶血就能得知胎兒是否嚴重貧血，可以測量胎兒中腦動脈收縮期的最高血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity , 簡稱MCA- PSV），如果MCA-PSV超過中間值的1.5倍（1.5 MoM），就表示胎兒有貧血的問題，MCA-PSV越高貧血越嚴重。

      聽完何銘醫師的演講，我開始研究胎兒中腦動脈的PSV, 胎兒中腦動脈的PSV中間值（Median）是隨著懷孕週數增加而增加，參考附圖1，我個人找到一個規律，把懷孕30週時中間值約 40 cm/sec當參考值，30週以上每增加兩週中間值加 4 cm/sec，30週以下每減少兩週中間值減 3 cm/sec，中間值的1.5 倍就是該週數診斷貧血的依據，腦中有數字概念就不用一直查表。

      知道胎兒有可能貧血時，我們接下來要大約估計胎兒的貧血有多嚴重，可以利用胎兒中腦動脈PSV的MoM的數值去對應胎兒血紅素（Hb）的MoM是多少，參考附圖2，我個人利用內插法，自己標出幾個參考點，從圖中我們可以大約得到當血流PSV的MoM是1.5時，對應的血紅素（Hb）MoM大約是0.67，當血流MoM提高到1.8時，對應的血紅素（Hb）MoM下降到0.5，所以血流速度越快，貧血越嚴重，當我們得到胎兒血紅素的MoM是多少時，就可以查表得知胎兒的血紅素的數值是多少，參考附圖3，因為不同週數的胎兒血紅素的中間值是不一樣的，隨著週數增加而增加。

      我很佩服美國的Dr Mari寫的這篇文章（附圖4~11），他從1987年開始研究中腦動脈的血流到2005年發表這篇文章，經歷了18年的時間，在1987年的年代是沒有彩色超音波，他利用胎兒頭部的greater wing of the sphenoid bone 當參考點去量中腦動脈的血流速度，比我們現在用彩色超音波困難多了，隨著彩色超音波的問世，他教大家如何很輕易的測量這條血管（附圖12），我想把這篇文章介紹給有興趣的同業朋友。

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      懷孕早產一直是婦產科無法避免的難題，在醫學上的定義是滿37週就不算是早產，因為胎兒肺部已經成熟，37週以前都是早產兒，在早產兒中我們習慣再以2000公克分成兩大類，一種是2000公克以上的早產兒，這些早產兒一般都不會有特別的後遺症，但是2000公克以下就比較麻煩，體重越輕越多問題，一般來說33週就有2000公克以上，所以懷孕34週以上的孕婦如果因為腹痛來就診，我不一定非要安胎不可，有些孕婦的胎兒體重過重，估計體重甚至已經來到2500公克，這些cases我個人認為如果太積極安胎，有可能導致胎兒過重，日後反而無法自然生，我內心一直有一種信念，生命本身會自己找尋出路，也許胎兒意識到如果太大，反而造成日後的問題，所以他選擇提早出來，我們實在沒有必要阻擋他，除非我們能證明留在子宮內比生出來更好，所以我個人認為安胎這個醫療行為適可而止，我選擇傾聽上天的聲音。

      2009年7月我遇到一位29歲第一胎懷孕34週又6天的孕婦，孕婦因為下腹痛在本院診治，我發現胎兒監視器（NST）的胎兒心跳圖型很怪，呈現Sinusoid pattern （正弦型態）（附圖1.2.3.4.），和正常的型態就是不一樣（附圖5.），我懷疑胎兒有嚴重貧血，所以我幫孕婦照超音波，胎兒估計體重是2479公克，胎盤也沒有發現異常，子宮也沒有呈現強直性收縮，和其他醫師討論以後，我决定幫孕婦實施剖腹產手術，新生兒出生體重2460公克，膚色蒼白，哭聲微弱，血紅素（Hb）是5.6 g/dL（新生兒Hb正常值是17~18 g/dL，10 g/dL 以下要考慮輸血，5.6 g/dL 是屬於嚴重性貧血），小兒科診治以後决定轉至教學醫院輸血，新生兒經過輸血及其他檢查和治療，在教學醫院住了一個月平安出院。

      我常常回憶這個case，如果當時我沒有幫她剖腹產而採用安胎的方式，我認為有可能胎死腹中，所以安胎要很小心，生命會尋找出路，我們不能墨守成規，以為是要幫他，結果反而害了他，最近幾年我學會用超音波診斷胎兒貧血，利用胎兒中腦動脈的 PSV（peak systolic velocity）的數值，可以算出胎兒的血紅素（Hb）大約是多少，我會在下一篇詳述。

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