賴錫鉅醫師 的 部落格

      週末假日我個人喜歡到附近民宿走走，釋放壓力再回工作崗位，我非常喜歡鹿谷的這家民宿（來過好多次），民宿主人夫妻退休前都是老師，聊天中得知老闆娘曾經教過特教班五年，她提到遇過整班十幾個不同基因異常的小孩(有玻璃娃娃、有需幫忙導尿的孩子等)，也教過整班都是腦性麻痺的學生，為了教孩子自己吃一口飯老師們費盡心思，這些小孩子的父母最卑微的願望只是孩子能自己吃一口飯，她也曾經因為太忙而腎臟發炎，沒有照顧過這些孩子的人，無法體會他們的苦痛，她說她的學生家長很容易有憂鬱症，我想如果是我，我應該也會有憂鬱症……

      最近有一個社會新聞，一位爸爸把自己21歲腦性麻痺的小孩掐死再去自首，他說相信自己的孩子現在一定比以前快樂，因為他可以活動自如了，我認為這位爸爸真的很累很痛苦，由衷希望法官能從輕量刑。

      昨天一位臨時加掛的case讓我很難過，因為她的胎兒已經34週，她在22周產檢時就被發現胎兒腦室擴大，先後兩位產檢醫師都沒有積極建議她做該做的檢查（沒有做高層次及胎兒心臟超音波檢查、沒有做染色體基因檢查、沒有做感染檢查），只叫她追蹤(第一個醫師把她轉診給另一位名醫，這位醫師告訴她需要抽羊水檢查染色體基因，但是她的週數已經很大，即使有問題也不能做什麼)，孕婦就繼續接受一般產檢，一直到最近胎兒的腦室更大了，才被轉診到教學醫院準備做胎兒腦部MRI（核磁共振），她信任的婦產科醫師介紹她來找我，她來看診時，掛號小姐問她的產科史，才知道這是第二胎，她的第一胎出生第9天在坐月子中心猝死（孕婦自述）。

      經過檢查，我的診斷是

1.雙側腦室擴大：左側重度（1.53 cm），右側中度（1.37 cm），丘腦疑似有鈣化點，非正常腦部影像（附圖 1～5）

2.胎兒心室中隔缺損 （VSD 0.3 cm）inlet area muscular type at four chamber view（附圖 6）

      遇到這種情況，標準作業程序是安排做胎兒染色體基因檢查和腦部MRI及孕婦抽血做TORCH檢查。

      我明示問題的嚴重性，還提供相關資訊，但是媽媽的一句話“我要生！”讓我沉默了許久……這對夫妻好像對她們日後可能會面對的問題不太清楚，第一胎的猝死及這一胎的異常會讓我想到第一胎先天性心臟病的可能，因為她要生所以我建議除了胎兒的檢查，夫妻雙方都需要抽血做染色體基因檢查，至於這一胎如何處理，我真心希望他們深思熟慮，產前檢查的目的絕非“追蹤”也不是“等生下來再說”，產前任何週數發現異常絕對可以做些什麼；身為醫師的我沒有替她決定的權力，我也尊重她的決定，但是養育一個嚴重異常的孩子，不能只靠勇敢，當你絕望的時候，它會傳染給全家人，祝福這對夫妻。

 回目錄

      2017年3月16日一位37歲第二胎懷孕26 週的孕婦到診所看診，她是從上海回台的孕婦，之前產檢都在上海，被告知胎兒腦室擴大時，她回台灣做高層次超音波檢查。23週的報告是右側腦室1.5公分，左側腦室1.2公分，沒有看到透明中隔腔（CSP），懷疑駢胝體沒有發育，除此之外還有一個問題是單一臍動脈，她接受抽羊水檢查及胎兒腦部核磁共振（MRI），羊水報告是正常，核磁共振的報告是胎兒側腦室擴大，駢胝體有發育，第四腦室正常大小，有optic chiasm and pituitary stalk.

      我的檢查報告：

     右側腦室1.55公分，左側腦室是1.395公分，心臟沒有異常發現，單一臍動脈，透明中隔腔被擴大的側腦室前腳壓扁，所以透明中隔腔不明顯但是駢胝體有發育。

     腦室擴大可以分三個等級，正常是小於1公分（10 mm）

1. 輕微腦室擴大 10 ~ 12 mm

2. 中度腦室擴大 12 ～15 mm

3. 嚴重型腦室擴大 大於 15 mm

     針對嚴重型腦室擴大，追蹤10年，存活率大約 62 %，存活的cases有50%智力低於60，另外50 % 可以跟上一般人，所以當發現嚴重型腦室擴大時，大約70 % 是有問題的，30 %可能沒有問題，面對這種抉擇，你會如何呢？

     發現腦室擴大需要抽羊水檢查染色體及基因晶片並接受是否有CMV、弓槳蟲及Rubella 感染，如果發現有這些問題，預後是不好的，腦室擴大發現的週數越小，預後越不好，追蹤過程有變大也是不好的，如果有合併其他異常也是不好的。

     如果是輕微型腦室擴大（小於 12 mm），而且沒有合併其他問題，預後是很好的，麻煩的是中度的case（12 ~ 15 mm），需要很仔細的追蹤，有可能變成嚴重型，我曾追蹤過幾位中度腦室擴大的案例，預後是好的，至於嚴重型腦室擴大，我真的沒有把握，只能由家屬決定。

     高層次超音波的週數一般會選擇在20～22週，這個週數沒有發現腦室擴大就真的沒問題嗎？答案是否定的，因為有一些腦室擴大是比較大的週數才發生，所以我會選擇在30週追蹤檢查，附圖 1 是正常腦室，附圖 2 是腦室擴大，給大家做比較。

 回目錄

      2016年4月7日一位31歲第二胎懷孕22週的孕婦因為產檢醫師懷疑胎兒的腦室比較大，介紹她來診所做高層次及胎兒心臟超音波檢查。

      遇到這種情況時，我會先完成檢查的其他部分，而不是只針對腦部再三檢查，因為我要先排除是否合併其他問題，最後再檢查腦部做確認，根據上述原則，當日她的高層次和心臟超音波檢查都沒發現異常（附圖 1~ 7），所以當天檢查之後我只建議孕婦抽血驗TORCH IgM，排除感染的可能（參考第 9 及第 12 篇文章）；如果測量值超過正常值，我會建議孕婦抽羊水及抽血（參考第 111 篇文章）。

      跟發燒的原理一樣， 當醫師診斷胎兒腦室比較大時，不能只關心腦室大小，因為腦室比較大只是提醒我們要去做進一步的詳細檢查，其實腦室大小的分界點是用 10 mm，它的理論基礎是超過平均值4個標準差的意思（mean + 4 SD，mean : 7.6 mm，SD: 0.6 mm），大陸的姚明身高特別高，只要他其他部分都正常，身高超出正常範圍反而是上天的恩賜。

      看胎兒腦室大小是有標準切面，如果沒有標準切面是無法讓人信服的，因為切面不標準有可能讓腦室測量變大很多，當有醫師說腦室比較大時，很少人敢推翻前面的說法，原因是怕自己量錯了，所以只好要求孕婦繼續追蹤腦室大小。

      開業將近半年，有時會遇到一些懷孕27週以上的孕婦預約胎兒高層次及胎兒心臟超音波檢查，這些孕婦已經超過最適合的檢查週數很多（參考第 106 篇文章），我覺得自己無法完成任務，所以診所小姐都會仔細的向孕婦解釋說明無法安排高層次檢查的原因；這個問題會讓我聯想到當孕婦被診斷胎兒腦室擴大時，首要任務應該安排胎兒高層次超音波及胎兒心臟超音波，來排除合併其他異常，因為要診斷單純性腦室擴大（isolated ventriculomegaly）是靠排除其他異常才能成立，執行高層次超音波是有週數的限制，週數越大越不清楚，如果孕婦能在22週左右做過高層次超音波，就不用擔心日後發現腦室輕微擴大時是否合併其他異常，所以有做有保佑。

      腦室正常是 10 mm 以下，如果大於或等於 10 mm就是腦室擴大（ventriculomegaly），依大小可再細分：

1. Mild ventriculomegaly（also called borderline）： 10 ~ 12 mm

2. Moderate ventriculomegaly : 12～ 15 mm

3. Severe ventriculomegaly : 15 mm 以上

      當胎兒腦室超過 10 mm 時，這時候才需要區別是輕微型或嚴重型，只有用標準切面才能精準測量，我遇過很多輕微型腦室擴大的案例，只要排除合併其他異常，預後是很好的。

      測量腦室大小是要有標準切面，重點整理如下：

1. 左右腦要對稱，不能傾斜某一邊，左右確定。

2. 前面要有CSP（透明中隔腔），後面要有 Parieto-occipital fissure（附圖 8. 9.），前後確定，符合第1及第2點就是標準切面。

3. 標準切面可以看到 atrial trigone

4. 如果能同時看到 glomus of choroid plexus 更好，但是當腦室稍微擴大時，因為 glomus 會移動，所以不能依靠它來定位，此時需要用 Parieto-occipital fissure 來决定level 是否正確。

      根據國外的經驗，量測腦室大小，量測出的數據不正常時有可能是正常的，但是數據是正常時一定是正常，因為高估是很有可能的，但是我個人比較傾向於寧可以最大的來思考，前提是切面要標準。

      這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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          賴錫鉅

      2016 年 3 月 26 日我幫一位25歲第一胎懷孕23 週的孕婦照高層次超音波，發現胎兒左側腦室 9.9~ 10.5 mm （附圖 1. 2. 3.）， 胎兒腦室擴大的定義是側腦室（ventricular atrium）的寬度大於或等於 10 mm，它的發生率是 0.5~3/1000，所以醫師做超音波檢查時遇到的機率滿高的，我遇到很多孕婦因為這個問題全省走透透，所以我想把這個問題再整理一遍，提供給同業及面臨胎兒腦室擴大的孕婦作參考。

      腦室擴大只是一個 sign，就像發燒一樣，它基本上不是原因，造成病人發燒的原因才是要探究的重點，所以看到胎兒腦室擴大，醫師不能只考慮腦室多大，腦室系統是腦脊髓液（CSF）流通的地方，腦室擴大的可能原因有以下幾種:

1. 腦脊髓系統內有阻塞，造成腦脊髓液（CSF）無法流通 : 腦室內的 脈絡叢（choroid plexus）會製造CSF，如果腦脊髓液（CSF）的通道阻塞就會造成腦室擴大，看到腦室擴大一定要檢查胎兒脊椎是否有脊柱裂，脊柱裂時因為小腦向下壓迫通道，很有可能造成腦室擴大。

2. 胎兒感染造成腦部萎縮，腦室因而擴大：最常見的是巨細胞病毒（CMV）和弓漿蟲（toxoplasmosis），參考第 9 及第 12 篇文章，所以腦室擴大的 case 一定要看大腦皮質的厚度，決定智能的重點是大腦皮質是否正常。

3. 胎兒腦部出血造成CSF 流通阻塞：造成腦部出血有很多原因，也有可能是感染，例如CMV等等，因為出血造成腦部細胞缺血（ischaemic damage），也會造成腦部萎縮，所以腦室擴大的case，孕婦要抽血驗TORCH IgM，排除感染所造成。

4. 染色體基因的問題：可能合併的染色體異常是第13,18,21三套體（trisomies 13,18,21）及7P and 9P的轉移（translocation of 7P and 9P），看到腦室擴大要建議抽羊水做傳統染色體檢查及基因晶片（array-CGH），排除合併染色體基因異常。

5. 腦部發育及結構性的異常（abnormal brain development and structural central nervous system anomalies）： 這部分是最困難的，有時候需要超音波的高手和核磁共振（MRI）的專家，與腦室擴大相關的腦部異常有以下 7 種，有些我不會翻譯，所以用英文描述：

a. Holoprosencephaly（全腦症）

b. Agenesis of the corpus callosum（駢胝體沒發育）（參考第 90 篇文章）

c. Dandy-Walker complex

d. Aneurysm of the vein of Galen

e. Arachnoid cyst

f. Arnold - Chiari II malformation in neural tube defects

g. Schizencephaly（裂腦症）

      如果排除以上的問題，只是單純的輕微腦室擴大（isolated mild ventriculomegaly），預後往往很好，台灣如此低價的醫療環境，有誰願意花很多時間看一個病人，但是給付是一樣的，除非心中有信仰，最近我在網路上常和嘉義禾宜婦幼診所院長呂政忠醫師討論超音波的知識，他非常認真，提供給我很多文獻，讓我成長很多，他告訴我一段話讓我很感動： “知識不要帶到地下，走過留下一些痕跡，給迷失的人一點幫助”，在此要向這位我不曾見面的前輩表示敬意。

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        2016. 1. 24.

            賴錫鉅

     1月22日有一位住高雄的孕婦打電話來預約看診，原因是她1月21日在高雄某知名婦產科做高層次超音波發現胎兒腦室比較大（大小是1.1左右）及腎臟腎盂大一點點，她很擔心，所以上網查詢有關資訊，她查到我寫的相關文章，所以決定來台中給我看診，因為考慮她的週數已大，所以安排1月23日幫她看超音波。

     1月23日天氣很冷又下雨，她先生開車載她來，因為路不熟所以遲到，我從12點03分看到12點43分，我看了心臟、脊椎、腎臟、肛門及腦部結構，我的結論是心臟脊椎腎臟肛門都OK（附圖1~5），但是腦部駢胝體沒有發育，所以造成胎兒兩側腦室前角分開併腦室擴大，兩側脈絡叢（choroid plexus）呈現平行結構（附圖 6~13）（正常是八字型），所以我的診斷是：

Agenesis of corpus callosum with bilateral ventriculomegaly（駢胝體沒有發育併雙側腦室擴大）

     要診斷駢胝體沒有發育有一個關鍵是看不到正常的CSP（透明中隔腔）（附圖 14～17），CSP的天花板是駢胝體，地板是下視丘的天花板，看不到正常的CSP就要提高警覺，很有可能天花板或地板出問題，駢胝體是連接左右大腦半球的神經纖維所構成，所以沒有駢胝體就好像兩側大腦半球沒有連線，日後在需要統合的功能會有一些問題，IQ是正常，但是在人際關係及社會化方面會有一些問題，有時被當成注意力無法集中及自閉的傾向，一直到檢查腦部MRI才被正確診斷，駢胝體沒有發育的個案是需要個別輔導及復健，因為有可能很輕微到很嚴重，甚至會有抽筋的症狀。

     發現胎兒腦室擴大必需注意有可能禍不單行，所以需要詳細的確認是否合併其他異常，除了超音波檢查之外還要抽羊水確認染色體及基因是否Ok及抽媽媽的血驗TORCH IgM（參考第12及第39篇文章），如果有需要還要安排胎兒腦部MRI的檢查。

     很多人都把腦室擴大當成疾病的診斷，其實腦室擴大只是症狀，我們要去找出造成腦室擴大的原因才是重點，如果沒有原因，只是單純腦室比較大，預後大部分是好的，決定小孩的未來是腦室周圍的大腦皮質夠不夠厚，及腦室周邊是否有感染的鈣化點或腦室內是否有不正常的隔間，腦室大小的數據只是做參考，藏在背後的原因才是我們最需要關心的問題。

     今年冬天特別冷，今晚參加我的老東家員林陳鴻基婦產科忘年會，回家以後，微醺情況下寫完這篇文章，內心是溫暖的，希望能幫助同業和孕婦。

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          賴錫鉅

      三天前有一位從北部來看診的孕婦，她預約看診的原因是高層次超音波顯示腦室比較大，根據我的經驗只要孕婦被告知這個問題，她會全台走透透，接著看診的醫師壓力也會變得很大，因為要講正常比講有問題的難度更高，為什麼呢？因為如果講沒問題，責任全落在講沒問題的醫師身上，所以很少有人敢講沒問題，最聰明的說法是稍微大，需要再追蹤，接著孕婦會再去找另一位醫師，所以會全台走透透。

      為了安撫這些孕婦不安的心，最好的方式是拿出實際的案例給她參考，告訴她還有比她更嚴重的例子，她的問題真的是可以接受的，還必須用標準切面重覆量測腦室大小，本來只要一分鐘的檢查變成要花很長的時間，因為要取得最標準的切面，是要花比較多的時間，所以要告訴孕婦腦室比較大，真的要三思，先問自己切面標準嗎？如果不標準，請不要說出口，一定要再三確認才可以說，否則檢查者的一句話會帶來很多的不安。（參考第 39 篇文章）

      以下就來探討測量腦室的標準切面：（附圖 1.2.3.）

1. 在傳統測量BPD的切面稍微高一些

2. 前面需要有CSP，如果能看到側腦室的前角最好

3. 後面需要看到 parieto-occipital sulcus 及 glomus of the choroid plexus

4. 左右腦要對稱，不能偏某一邊

5. 量測 inner to inner 的最大距離，需垂直於側腦室長軸，一般會落在 parieto-occipital sulcus 的附近位置

（參考第 27 及第 52 篇文章）

      有一個最容易犯的錯誤是為了量腦室而去找腦室最大的位置，這時候一定不是標準切面，一定是斜的切面，會打高爾夫球的人都知道，要把標準動作做出來再去擊球，而不是一味的想要去擊球，同樣的道理，看到標準切面再測量才是正確的。

      我常在想，如果把大家都教會了，可能就沒有患者會來給我看，我不知道我的診所是否還能經營下去，但是我也擔心如果有一天得了老人癡呆，我的經驗沒有傳承下去實在可惜，所以就繼續寫筆記，希望幫助有緣人。

       評估 Sylvian fissure 的 operculization 時的切面是比BPD 切面稍微低一些（附圖 4.5.），前面不是CSP，而是CSP的地板fornix（hypothalamus的天花板），所以BPD切面往上看腦室，往下看 Sylvian fissure，以後再探討如何評估 Sylvian fissure 的 operculization，這是評估胎兒腦部發育的一個很重要結構。

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      2015年4月4日週六的下午門診有一位初診的孕婦來看診，她的年紀是33歲，目前是第一胎懷孕25週，她和先生一起進來，我感受到她們的煩惱，她告訴我：她想諮詢胎兒腦室擴大的問題，她被告知胎兒右側腦室1公分（cm）寬，她很擔心小孩是否有問題，上網看到一篇我寫的文章（第39篇高層次超音波的美麗與哀愁 - I），她覺得跟她的情況很類似，所以想來給我看看。

      經過超音波的檢查，我發現胎兒的右側腦室大小大約0.82 cm ～0.92 cm（圖 1. 2.），我直覺是沒有問題，但是基於慎重起見，我還是建議她抽血做TORCH的檢查（參考第9篇，第12篇和第39篇文章），因為她已經在教學醫院做過自費的高層次超音波，除了腦室1公分之外沒有其他發現，所以我給她的建議是28~34週再看一次即可，這對夫妻要離開診間時，看到先生的喜悅，我的內心是快樂的。

      胎兒腦室一般均值（mean）是7.6 mm，標準差（SD）是 0.6 mm，所以我們會用10 mm當分界線，相當於超過均值4個SD來定義腦室擴大，還有學者再細分10~12 mm屬於輕微（mild），13~15 mm屬於中度（moderate），大於15 mm 屬於嚴重（severe），也有學者只分兩大類10~15 mm屬於mild，大於15 mm屬於severe，我個人認為只要大於10 mm 就要小心應對。目前大部分的學者是用 10~15 mm 屬於輕微型（mild），本篇文章所說的輕微型就是小於15 mm的腦室擴大。

      面對胎兒腦室擴大的case，我認為最重要是正確的量測，要找到標準切面（圖 3.），注意兩個重點：

1. at the level of the frontal horns and cavum septi pellucidi

2. at the level of the glomus of the choroid plexus

      找到標準切面，接下來是垂直於側腦室長軸，量內側到內側的寬度，永遠記得是 inner to inner edge （圖 3. ）。

      當你發現胎兒腦室輕微擴大時，一定要再去尋找是否合併其他異常，所謂禍不單行，根據這篇文章（圖 4.）的資料，一開始只有診斷單純輕微腦室擴大的cases，再去詳細做高層次超音波，會有13 % 的機會找到合併其他異常，因為如果合併其他異常，預後會比較不好。

      胎兒腦室輕微擴大的cases定期追蹤是必須的，尤其在28~34週務必再看一次，根據統計有 16 % 的機會腦室會繼續變大，這些cases的預後會比較不好。

      胎兒腦室輕微擴大的cases ，染色體異常的機率是 2.8 %，所以抽羊水檢查是合理的，針對唐氏症而言，看到輕微腦室擴大：唐氏症機率提高9倍。

      胎兒腦室輕微擴大的cases要抽母血驗是否有TORCH的感染，除此之外如果有懷疑胎兒腦內出血（ICH），還要抽母血驗是否有不正常的抗體（anti - human platelet antigen antibody ），要診斷是否腦內出血，MRI 檢查是有它的價值。

      胎兒腦室輕微擴大的cases即使其他檢查（包括MRI）都正常，也就是單純型輕微腦室擴大（isolated mild ventriculomegaly），新生兒出生以後仍然有11 % 會有神經發展的延遲（neurodevelopmental delay），對照沒有腦室擴大的新生兒是 3.4 % ，還是有明顯的提高，這是令人感到挫折的。

      胎兒腦室輕微擴大的新生兒需要在 1 歲時做MRI的檢查，目的是排除腦部白質是否有問題（ white matter），因為有可能1歲以前是正常的。

      胎兒腦室輕微擴大的新生兒需要有經驗的小兒科醫師持續追蹤到至少 6 歲，以利提早發現問題，例如注意力缺乏和過動等（attention deficit and hyperactivity disorders），才能早期接受適當的教育輔導。

      我要感謝李文車醫師介紹我研讀這篇英國的 Dr Melchiorre 寫的文章（圖 4.），這篇文章是整理90篇有關於胎兒腦室輕微擴大的文獻（圖 5.）再加上作者的研究心得，這篇文章是2009年發表的，我想介紹給同業朋友做參考。

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      2014年6月23日週一晚上門診很忙碌，中間來了一位初診的孕婦，她32歲第一胎，當時懷孕週數是24週又1天，她和先生一起來，她告訴我她已經在某教學醫院做過高層次超音波，執行的醫師告訴她胎兒右側腦室擴大，大小是1.28公分（6月11日當時是22週又5天），她非常擔心又去台北某知名診所做高層次超音波，結果也是右側腦室擴大，大小是1.15公分（6月17日當時是23週又2天），她和先生很煩惱，有朋友介紹她來找我看看，於是我先簡單的看了一下胎兒腦部超音波（參考第27篇文章），我直覺的認為腦室正常大小，右側腦室大小是0.93公分（小於1公分就算正常），因為前面兩個檢查者都判定有問題，要我說正常，我需要再看一次，於是我要他們等我門診結束再詳細看一次，我不能因為看她而讓其他患者很晚回家，總算門診結束了，我可以很輕鬆的慢慢看這個case，慢慢看對我來說是一種享受，有患者在外面等對我來說是一種壓力。

      檢查的過程中，我告訴這對夫妻，腦室其實是腦脊髓液占據的空間，腦室擴大不是疾病的診斷，它只是一個徵兆（sign），我們要去找為何會腦室擴大的原因才是重點，相對腦室擴大而言，我更重視腦室周圍的大腦皮質厚度夠不夠，因為大腦皮質的厚度才是決定性的關鍵，十多年以前我曾經遇過一位腦室擴大的胎兒，大小是1.3~1.5公分，我很擔心這個case, 我還拿她的超音波照片去請教台中榮總周明明醫師的意見，周醫師告訴我他的心得和看法，我很感恩，日後我在很多書上都看到一樣的說明，印證了他的看法。當年的這位胎兒出生後是正常的。

      看來看去我實在看不出胎兒有腦室擴大的情形，於是我希望下次再追蹤即可，但是一想到之前有兩個人認為胎兒有腦室擴大的情形，我還是健議她抽血做TORCH檢查（參考第9篇和第12篇文章）和考慮抽羊水（參考第8篇文章）或NIFTY（非侵入性三套染色體檢查，參考第7篇文章），我提供我能想到的服務。這個case如果只給我看過，我可能不會建議這些檢查，因為我和這對夫妻都沒有這些罣礙。

      2014年7月1日這位孕婦回診，當天右側腦室0.96公分，大腦池0.99公分，胎兒心臟篩檢也是正常，我告訴這對夫妻日後不用再來，只要就近在某醫院產檢即可，他們還是願意遠道準時來給我看診，每次檢查我發現他們夫妻感情很好，心情都很愉快，已經看不到初診時的憂慮，孕婦只有抽血做TORCH檢查，他們不考慮抽羊水，TORCH的報告是正常。

      2014年10月2日這位孕婦自然產，生下一位健康男寶寶，體重3100公克，寶寶出院前我有幫他照新生兒腦部超音波，腦室正常。

      我個人覺得高層次超音波雖然有它的美麗，可以診斷很多的異常，但是也有它的哀愁，也會造成一些煩惱，如何讓美麗多一點，哀愁少一點，是需要歲月的累積和一顆謙卑的心，這一年來很高興有這兩本書（附圖）的陪伴，讓我很充實，很感恩。

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