賴錫鉅醫師 的 部落格

    胎兒部分駢胝體沒發育的預後如何，因為產前診斷的個案數不多，被診斷胎兒胼胝體部分沒發育的孕婦及家屬真的很無助，我分享第 248 及這篇文章(國外案例的經驗)，提供國內孕婦參考，今天要分享的文章是 2006 年來自意大利 Dr Volpe 的paper （附圖 1.），我讀了很多遍，整理出如下幾個重點：

A. 這篇 paper 是回朔性分析兩家醫學中心歷經10 年有關於產前診斷駢胝體部分沒發育個案的預後。

B. 這10 年期間有54 位駢胝體沒發育（ACC）的個案，其中34 位是完全沒有胼胝體(CACC) ，產前產後驗證確立是胼胝體部分沒發育 (PACC) 的個案是19 位，另外1 位一開始以為是 PACC，後來證實是駢胝體後段比較薄，所以這篇文章就是要探討這19 位的預後，19/54 約 35 %，所以可以簡單規納 CACC 和PACC 的比率大約 2:1，這個結論是我自己的想法。

C. 這19 位 PACC 的個案，產前有10 位有合併其他異常（附圖 2.），另外 9 位沒有合併其他異常（附圖 3.）， 這篇 paper 的19 位 cases 的平均診斷週數是 24.6 週（range , 21~34）。

D. 有合併其他異常的10 位裡有 6 位選擇終止懷孕、1位胎死腹中、1 位新生兒自然死亡，(以上均有解剖或產後MRI證實)、有 2 位有生下來，2 位裡有1 位是合併平腦症（lissencephaly）、1 位是合併 Dandy-Walker malformation，神經學是有問題的。（附圖 2.）

E. 沒有合併其他異常的 9 位都選擇生下小孩，其中有1位產後的腦部MRI 證實有合併腦部皮質異位症（nodular periventricular heterotopia），這位個案後來失去追蹤，其他 8 位產後MRI 證實只有 PACC，這8 位都有繼續追蹤其預後，其中有6 位神經學是 ok 的，但是有2 位是有問題的，初步結論 25%（2/8）有問題，75 %（6/8）沒有問題。

F. PACC的個案有可能合併腦部的其他問題，例如 Dandy-Walker complex，也有可能合併心臟的問題，例如 VSD、TOF 或 DORV，也有可能合併染色體基因的問題，例如 trisomy 18 或 5p deletion.

G. 個案 5 (附圖 2. ) 這個case 在21 週時做超音波及 MRI，當時的診斷都是單純性 PACC，但是在 27 週時，超音波發現大腦皮質的 calcarine fissure 、parieto- occipital fissure 不清楚及 sylvian fissure 沒有到位，懷疑平腦症，後來再做腦部 MRI，證實合併平腦症，這個 case 給我們的經驗是剛開始以為是單純性 PACC 的個案必需要繼續追蹤腦部的發育，很有可能後期不是單純性 PACC。

H. 個案 11（附圖 3.）產前沒有做腦部 MRI，產前以為是單純性 PACC，產後做腦部 MRI 證實 PACC 合併皮質異位症（nodular periventricular heterotopia），從這個 case，我們得到一個經驗，產前超音波發現 PACC 時，應該也要在適當週數安排腦部 MRI 檢查，目前的文獻顯示，MRI 可以提高 20 % 的機會讓我們發現合併其他腦部問題，有哪些問題呢？例如 heterotopia 、polymicrogyria 及 pachygyria 等，在這裡我需要說明一點，任何檢查都跟檢查的那個人有關，如果執行腦部超音波的人是以色列的 Dr Marlinger，腦部 MRI 可能不會增加診斷功能，因為他是腦部超音波大師（附圖 4.），相反的也不要以為 MRI 一定能增加診斷功能，因為也和人有關，這部分是我個人的見解。

I. PACC 的診斷線索（indirect sign）有兩個，分別是沒有看到透明中隔腔（abscent CSP）和 colpocephaly（dilation of occipital horn），這篇 paper 的19 個 cases :

  1. 沒有看到 CSP 的 cases 只有 3 位，另外16 個 cases 都有看到 CSP.

  2. 有 copocephaly 的有 16 位，另外 3 位沒有 copocephaly，表示 colpocephaly 當線索優於沒看到 CSP.

  3. 19 位 PACC 的 cases 裡有 2 位沒有 copocephaly 也沒有 absent CSP 這兩個線索，所以靠這兩個 indirect sign，有可能有 10 % 的漏網之魚，因此會有 CSP 的長寬比的研究（參考第 242 篇文章），我個人認為如果胎兒臉朝上時，盡量做到駢胝體的完整檢查（參考第 245 篇文章），只有平常多練習，遇到有問題時，才敢下診斷。

J. 產前診斷 PACC 的預後 :

  1. 看到 PACC 時，如果不考慮是否合併其他問題，2/3 的結果是不好的，1/3（6/19）的結果是好的。

  2. 看到 PACC 時，如果進一步檢查，排除合併其他問題時，就是所謂的單純性 PACC 時，1/4 的結果是不好的，3/4（6/8）的結果是好的。

  3. PACC 和 CACC 的預後，何者較好，目前還很難有定論，有些 paper 認為兩者差不多，但是我個人還是認為PACC 應該會比 CACC 好，只是 PACC 有時候合併其他問題時，我們沒有發現。

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    胎兒駢胝體檢查並非高層次超音波的常規，所以駢胝體發育有問題的小孩大部分是產後才被診斷，產前就被診斷部分駢胝體沒發育（partial agenesis of corpus callosum，PACC）或駢胝體發育不良（hypoplasia of corpus callosum）的個案真的不多，因為產前診斷的個案不多，醫師很難告訴孕婦寶寶的預後，因此產前被診斷的cases 都很恐慌無助，我相信連醫師都沒把握，何況是孕婦及家屬呢？為此，我查詢一些相關研究報告，希望能夠幫助這些無助的家庭，我想分享其中兩篇 papers 給大家，今天先分享第一篇（2010 年附圖1.2.），這篇文章我讀了很多遍，整理出幾個重點，說明如下：

A. 回朔性研究從 1998 年到 2008 年，收集共 19 個產前診斷駢胝體有問題的個案，初次診斷時懷孕週數是22週（range 21~33，median 22），其中14 位是部分沒發育（PACC），5 位是 hypoplasia of corpus callosum，診斷PACC 主要是根據長度不夠，PACC 因為厚度也會下降及形狀不正常，比較容易診斷，hypoplasia 比較難診斷是因為只有厚度不夠而長度是正常。

B. 14位 PACC的個案裡：

1. 4 位沒有合併其他異常。

2. 10 位有合併其他異常，2 位沒有 CSP，4 位輕微腦室擴大，4 位小腦異常，小腦異常的 4 位裡有 2 位腦室擴大。

3. 7 位選擇終止懷孕（5 位有合併其他異常，分別是 2位小腦有問題，2 位腦室擴大，1 位沒有CSP；2 位沒有合併其他異常），7 位選擇繼續懷孕，繼續懷孕裡有1 位出生1 個月新生兒死亡，3 位正常成長，3 位有問題，3 位正常成長的個案裡其中2 位是單純PACC（1.項裡沒有合併其他異常的個案）。

4. 4 位沒有合併其他異常的個案，其中2 位終止懷孕，2位繼續懷孕，繼續懷孕的這 2位預後是好的，這篇文章很讓人鼓舞，作者特別提到他們個案數太少，不能因此下結論，文中特別提到即使產前沒有合併其他異常，預後還是無法肯定，有一篇 2006 年的文章提到產前沒有合併其他異常的PACC，產後神經學有問題的機率是 25 %（2/8），我個人認為產前最麻煩的問題是如何確定胎兒只是單純 PACC，PACC 常會合併大腦皮質發育或基因的問題，而大腦皮質的問題很難說的準，我會在 249 篇文章再探討這些問題。

C. 5 位 hypoplasia of corpus callosum的個案裡：

1. 4 位合併其他異常，1 位沒有合併其他異常。

2. 2 位選擇終止懷孕，終止懷孕的 2 位裡其中 1位是沒有合併其他異常，繼續懷孕的有 3位，這 3位產前都是有合併其他異常，產後有問題的有 2位，沒問題的有 1位（神經學部分沒問題，但是產前診斷有問題的部分還是有）。

D. 雖然 hypoplasia of corpus callosum 只是厚度比較薄，但是預後往往不好的原因比較像 corpus callosum本身是受害者，非原發性 malformation，因為常合併其他異常，表示是其他 factor 造成 hypoplasia，而 hypoplasia of corpus callosum 只是受傷害的一部分，hypoplasia of CC 比PACC更難產前診斷。

    駢胝體的發育，從11週開始，從body 前部向前及向後發展，向前分別是 genu 和 rostrum ，向後是body 後部及 splenium ，到18週才初步完成，所以PACC是駢胝體在12～18週發育過程中停止所造成，越早停止缺越多，大部分PACC是缺dorsal part or splenium，高層次超音波為何排在20週以後，腦部是主要的原因，大部分PACC的產前診斷都是21週以後。

    如果仔細量測 CSP 的長寬比，BPD 50 mm時小於1.9，BPD 60mm時小於 1.8，BPD 70mm時小於1.7，產前有可能發現 95 % 的 PACC，這部分參考第242篇文章，當你發現CSP 長寬比不理想時，就要看完整的CC 矢狀切面，平常就要多練習，如何練習參考第245篇文章。

我的建議是當被診斷胎兒駢胝體有問題時，孕婦需要做最高規格的高層次超音波及心臟和腦部超音波，可能需要做比羊水晶片更高的WES（全外顯子定序檢查），只是WES費用很高之外又很費時，我個人覺得願意接這種案例的醫師真的是菩薩，醫師內心的壓力是很大的，孕婦及家屬的壓力更大。

前些日子診斷一位PACC的個案（參考第238篇文章），我一直把她的問題放在心上，我寫這篇及下一篇文章，就是想要幫助她，有人說不要把工作帶回家，我覺得很難，對我而言，寫出來也許就可以放下這件事。

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    過去這一年，我對胎兒腦部的檢查有一些研究，今天我想分享我的診所如何檢查胎兒駢胝體（corpus
callosum），駢胝體是否完整不是高層次超音波的作業標準，但是我知道它很重要，所以我會盡力找到駢胝體的標準矢狀切面（mid-sagittal plane）（附圖 1. 2.），並且量測駢胝體的長度是否達標，到目前為止，我的達成率約80%，表示在高層次及胎兒心臟超音波檢查的 35～60 分鐘過程中，可以順利完成的約 8 成，如果沒有順利取得標準切面時怎麼辦呢？退而求其次我要求要取得透明中隔腔（CSP）的長寬比需要達標，長寬比需要多少才達標呢？

1.BPD 50 mm 時：長寬比大於 1.9

2.BPD 60 mm 時：長寬比大於 1.8

3.BPD 70 mm 時：長寬比大於 1.7

（參考第 242 篇文章）

    如果 CSP 長寬比沒有達到上述的標準或者 CSP 的形狀讓我有疑慮，我就會等胎兒姿勢可以完成標準的矢狀切面才算結案，因此孕婦有時需要花費一個上午或下午才能完成。

    胎兒什麼姿勢可以順利看到駢胝體？目前為止，我的經驗是臉朝上且胎兒脖子呈現彎曲（flextion）或縮下巴時最容易完成，當胎兒脖子呈現向上仰時（extension），最適合看胎兒硬顎的horizontal plate（附圖 3. 4.），所以我教技術師的口訣是：FCC，E一塊，F和 E分別代表 flextion和 extension，「CC」就是駢胝體（corpus callosum），「一塊」就是 horizontal plate，「一塊」是硬顎最後形成的部分，如果能順利看到「一塊」，理論上硬顎應該沒有問題；所以胎兒臉朝上時，診所的作業標準是快看「鼻骨下巴」（附圖 5.）及「CC」（附圖 6. 7. 8.）或「一塊」（附圖 3. 4.），這種機會很難得，所以我不要浪費這個機會，用它來看胎兒 4D 的臉，實在是太浪費太可惜！孰輕孰重，應該不需要多做說明。

    胎兒腦部的駢胝體是否達標，我個人是以長度和厚度為準則，長度有測量，厚度用目測，我認為平常要多練習看正常的個案，正常的看久了，自然容易看出異常之處，如果平常沒有看駢胝體的習慣，敏銳度不足，不太可能看出異常的個案，分辨假鈔最好的方法就是真鈔看得夠多，除了測量CC的長度之外，我個人還有一個心得就是CC的splenium需要到達阿拉伯數字3的中間，3的上半部是Tela choroidea，3 的下半部是 quadrigeminal plate（附圖 6. 7. 8.），3 的下面就是vermis（附圖 6. 8.），我口訣中的到山中是取 3 的音，書中的內容很難記住，我常常會自己編一些口訣來幫助記憶。

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     2019. 10. 10.
      賴錫鉅

     胼胝體是連接左右大腦半球的神經纖維，就像連接台灣東部與西部的橫貫公路，高層次超音波檢查腦部的部分包括透明中隔腔（CSP），CSP 如果形狀不典型或沒有，就必須檢查胼胝體是否正常（參考第 125 篇文章），如果CSP正常，胼胝體就一定正常嗎？這個問題是否定的。

    要檢查胼胝體是否正常最關鍵的問題出在胎兒的姿勢是否配合，需要臉朝上且脖子稍微彎曲才能得到最標準切面（附圖 1. 2.），CSP 相對比較容易取得，所以長久以來都是用 CSP 當第一線的篩檢，如果 CSP 有疑慮（附圖 3. 之 b.c.d.），才會做完整的胼胝體檢查，這樣的模式比較容易全面普及，問題出在如果 CSP 正常，還有多少機率會有胼胝體異常呢？這個問題困擾我很久，最近有找到答案，想與大家分享。

    最近我讀了一篇有關 CSP 的長寬比與部分胼胝體沒發育的相關性研究（附圖 4.），我很感謝我的同學吳瑞文醫師介紹這篇德國DR. Karl 發表的 paper，我很認真的看完並整理出這篇 paper 的幾個重點：

1. 這篇 paper 分析323 個正常的 cases 及20 個胼胝體部分沒發育（pACC）的 cases，懷孕週數在 20～34週之間

2. pACC 的 cases CSP的 長度較正常 cases 短（附圖 5.）

3. pACC 的 cases CSP 的寬度較正常 cases 寬（附圖 6.）

4. pACC 的 cases CSP ratio（長度/寬度）小於正常 cases（附圖 7.）

5. CSP ratio 數值隨著週數變大而下降（附圖 7.）

6. CSP ratio : （附圖 7.）

＜ 1 可以篩檢出 40% pACC

＜ 1.5 可以篩檢出 80% pACC

＜ 5 percentile 可篩檢出 95% pACC （BPD 50mm 時 5 percentile 是1.9，BPD 60mm 時 5 percentile是 1.8 ）

7. CSP 長寬度測量 : （附圖 8.）

長度測量 : 是放在echogenic borders，前面是callosal sulcus，後面是fornix.

寬度測量 : 是放在 the middle of the CSP，並非在 largest point

    針對這20個pACC 的個案去研究：

1. 11 個沒有合併其他CNS異常，9 個有合併其他CNS異常，CNS異常分別是: colpocephaly ，lissencephaly， ventriculomegaly and interhemispheric cyst

2. 8 個有合併非CNS異常，包括染色體，VSD ，Zellweger syndrome 及 unknow syndromes

    讀完這篇 paper，我個人有一些心得，當我們在執行腦部檢查時，一定要仔細看 CSP，如果沒有看到 CSP，很有可能是 ACC（agenesis of corpus callosum，胼胝體完全沒發育），也有可能是 pACC（部分沒發育），也有可能胼胝體是正常，如何區別呢？就是要做完整的胼胝體檢查，大部分的 pACC 的個案，CSP 雖然有，但是形狀有一些特色，就是長寬比會比較小，如果長寬比定在1.5，我們可能會抓到 80 % 的 pACC，如果我們把長寬比定在1.9（BPD 50 mm）或1.8（BPD 60 mm），我們可能會抓到 95 % 的 pACC，pACC 常常會合併腦部或其他異常，即使單純性pACC 日後也可能會有神經學遲緩的問題，有問題的機率大約是 25%～30%，pACC 的個案很少產前診斷，也許藉由 CSP 的形狀不一樣，可以提高產前診斷率。

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    一位28歲第一胎懷孕22週又5天的孕婦(她做過NIPS : 38000元 / 低風險)，因為高層次超音波檢查後，醫師沒有看到透明中隔腔（CSP）及懷疑沒有駢胝體（corpus callosum，我簡稱它 CC）, 預約診所的腦部諮詢檢查，8月9日當天我的檢查結果是:

1. 透明中隔腔形狀不正常（CSP shape abnormal）（附圖1.2.3.）

2. 駢胝體長度19 到19.8 mm（附圖 4.5.6.7. ）（這個週數 5 percentile 長度是 21.5 mm ，參考附圖 8.）

3. 厚度1.9 到 2 mm（這個週數5 percentile 厚度是 1.8 mm，參考附圖 8.）

4. 透明中隔（septum pellucidum）沒有很清楚。（附圖 9.10.）

5. 雙側腦室大小分別是右側8.68 mm，左側 7.98 mm （附圖 11.12.），大小正常，腦部其他結構沒有異常發現。

    我的初步診斷是懷疑有可能駢胝體發育不全（dysgenesis of corpus callosum），需要再追蹤CC後續的發育狀況並建議抽羊水做進一步基因檢查及在適當週數還要做胎兒腦部MRI檢查，我把這個 case 轉診給胎兒腦部的權威醫師做後續的處理。

    這位孕婦於8月31日25週又6天再到我的診所追蹤檢查腦部，檢查結果是：

1. 駢胝體長度是 19.9 到 20.3 mm （附圖13.14.15.16.）（這個週數 5 percentile 長度是 30 mm，附圖 8.），明顯落後很多，約正常值的2/3

2. 駢胝體厚度是 2.4 到2.8 mm（這個週數 5 percentile 厚度是 1.9 mm，附圖 8.）

3. 雙側腦室左側是10.69 mm，右側8.58 mm，左側腦室輕微增大（大於10 mm）。（附圖 17. 18.）

    從以上兩次的檢查，我的結論是駢胝體發育不全合併輕微左側腦室擴大；其實我蠻擔心小孩的狀況，為了更了解駢胝體發育不全的小孩日後的發展，經由一位媽媽的介紹，我加入一個“駢胝體天使”的line群組， 由衷感謝群組裡的父母，願意分享他們的育兒歷程，目前我的心得是小孩到兩歲（甚至更大）很有可能還不會走路和講話，駢胝體有問題的小孩出生以後，多數不會有症狀，大部分是半年甚至一年以後問題才會慢慢被發現，所以大多數婦產科醫師（包括我在內）不會很了解。

    身為婦產科醫師，目前又專注於胎兒超音波檢查領域，我很想把事情做得更好，病人的問題我會放在心上，鞭策自己不斷的去尋找解答，最近我研究出如何產前看駢胝體的胎兒最佳姿勢，我會在以後的文章呈現。如果我有任何超音波的進步，我要很感謝曾經給我看過的孕婦，因為她們，讓我不斷的精進，我也要感謝很多在這方面很專精的醫師，願意無私分享經驗。

附註：目前駢胝體是否完整的長度及厚度檢查不是高層次超音波的常規，請勿作為訴訟依據，以免無謂困擾。

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    2019年7月26日一位32歲第一胎懷孕22週的孕婦，她的姐姐介紹來我的診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結果是 1.胼胝體沒有發育 (agenesis of corpus callosum ,ACC) 2.單一臍動脈 3.肌肉型心室中膈缺損

    剛告知結果時，這對夫妻好像不太清楚狀況，不知道需要擔心，到診間我再次說明並開立轉診單，提醒查詢相關資訊，他們似乎才意識到問題不簡單......這對夫妻當天晚上回原產檢院所，醫師提醒已經22週了，要注意時限儘快做決定，產檢醫師也提到腦部問題比較複雜，他會去詢問其他醫師，夫妻倆查詢很多網路上的文章，越看越恐慌整晚非常焦慮，隔天早上再到我的診所詢問胼胝體等腦部問題，先生說他們很煎熬，很難熬到週一(因為週末假日沒有看診)。

    這對夫妻的正式診斷報告如下:

1. 胼胝體沒發育（ACC）：腦部沒有看到透明中隔腔（CSP），也沒有看到胼胝體（corpus callosum）。（附圖1～8）

2. 單一臍動脈（single umbilical artery）（附圖 9）

3. 肌肉型心室中隔缺損（type IV VSD）0.14公分（附圖 10～ 15）

    我的建議是轉診到醫學中心做胎兒腦部MRI檢查，及抽羊水做染色體及晶片檢查。

    為了這對夫妻，我整理一下胼胝體沒有發育的相關資料，敘述如下：

　  人類腦部分成左右兩個大腦半球，左右大腦半球之間，仰賴著許多神經纖維將兩者聯繫在一起，其中最大的一束便稱作胼胝體，胼胝體約在胚胎發育12週時開始發展，在胎兒17至20週時成型，在這段期間，許多因素會導致胼胝體的發育受到影響，結果便是所謂的「胼胝體發育不良」，胼胝體發育不良裡最嚴重的就是完全沒有發育（agenesis of corpus callosum）。

　
    胼胝體發育不良發生率約 0.5 ~ 7/10000，在發展正常的孩子當中，胼胝體發育不良的機會非常低，但發展有障礙的孩子，其發生率可以高達2.3 % 。胼胝體發育不良雖然在胎兒時期便已形成，剛出生的嬰兒大多數看不出哪裡奇怪，往往是在成長過程中，因為動作或語言發展遲緩、癲癇症等神經症狀出現，安排了腦部相關檢查才被發現；如果新生兒兩眼分離過遠或斜視等，我們就要警覺有可能胼胝體發育不良， 它雖然不是國內罕見疾病公告項目，但罕病基金會將這些病人列為服務族群。

　　胼胝體發育不良可以單獨存在，沒有任何症狀，但這種情形非常罕見，大多數的孩子會有些許外觀的異常，如頭太大或太小、下巴小、眼睛有斜視、白內障、或眼球過小等問題，在運動方面，左右協調能力比較差，例如騎腳踏車會有困難，在社交方面出現類似自閉症的症狀，胼胝體發育不良，沒有辦法改變它，我們能做的是針對孩子所呈現出來的缺陷或障礙，積極的早期療育。

    產前診斷胼胝體沒發育（ACC）需要注意幾個數據，合併其他腦部異常機率是50 %，合併身體其他異常機率是60 %，合併染色體基因異常機率是10~20 %，所以當你發現胎兒有ACC時，需要做完整的胎兒腦部及高層次超音波檢查，同時需要安排胎兒腦部MRI檢查，有經驗的MRI檢查可以提高其他腦部異常發現的機率，抽羊水做染色體基因檢查也是需要的。

    胼胝體發育不良的cases很多都是出生後才被發現， 如何提高ACC的產前診斷率，最容易被發現的兩個線索就是CSP看不到及腦室大小偏大（參考第90篇文章），我覺得沒有很困難，真正困難的是當你發現胎兒有ACC時，如何確定胎兒真的只有ACC嗎？這部分才是挑戰的開始。

    我轉診的目的是希望他們做好全套的檢查與評估，這是我對生命的尊重，也是我能付出的心意，祝福這對夫妻勇敢面對他們人生的課題。

    法定終止姙娠週數24週是針對一般的懷孕，如果是基於醫療因素，並沒有這個限制，請參考第206篇文章《懷孕24週以後才發現嚴重異常怎麼辦？情願才能心甘 》

附圖16～18是正常的CSP及胼胝體超音波影像，用來與附圖1～8做比較。

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