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    回首來時路 - IV
     擇其所愛,找回熱情
      2015. 7. 31.
       賴錫鉅

 

      1988年離開學校進入長庚醫院實習兩年,在實習的過程中,我最想走的科別是整形外科,可能是被曹賜斌主任的手術吸引,記得有一次他幫一位眼距過寬的年輕人手術,把頭蓋骨打開,把兩眼之間的骨頭鋸開縮小,年輕歲月時候的我,覺得可以改變一個人的未來才是我想追求的,後來我去打聽如何才能進入整形外科,聽說要先做兩年的外科,第三年才能選整形外科,而且成績要名列前茅,我覺得自己可能沒有機會,所以我選擇了在醫院裡還能看到歡笑的婦產科,記得在腫瘤科實習的期間,我每天的心情都非常blue,我很容易被周遭的氣氛影響,常常會吃不下飯,婦產科給我感到安慰的感覺。

 

      實習結束我去服少尉醫官的義務役,我抽到海軍中邦軍艦,有13個月在船上服役,到過本島和外島的很多港口,有時候夜晚航行,沒有月光也沒有星光,一片漆黑的大海上,小黑士官長會唱歌給我們聽,他有原住民的好歌喉,航行期間我是負責畫航行海圖,記錄船位是否偏離預定的航線,定位是靠戰情室的雷達,他會通報目前船位是離參考點多少距離及方位多少,還是沿用非常傳統的方式,服役期間我們還接救國團舉辦的海上戰鬥營,往返台灣和澎湖之間,每一個梯次都有一個晚上在澎湖近海拋錨辦月光晚會,我最喜歡的歌是桂花巷和相思雨。

 

      服役期間有7個月在左營海軍總醫院當小兒科住院醫師,因為我想學新生兒的急救插管等技術,當時的總醫師是周明河醫師和歐善福醫師,周醫師教我小孩的插管技巧,對我日後婦產科半夜接生遇到需緊急插管很有幫助,我很感恩一路走來,有很多人願意教我。

 

      1992年進入中山醫學院附設醫院當婦產科住院醫師,當時的主任是李茂盛教授,在住院醫師期間,第一年是待在產房訓練自然生產,子宮內搔刮術,結紮手術,縫剖腹產的肚皮,協助抽羊水及到放射科幫忙做輸卵管攝影,在待產室期間我會主動幫待產婦估計胎兒體重,我第一本超音波的書是做完一年婦產科改換內科的學長低價賣給我的(附圖),第二年是待在開刀房訓練剖腹產及婦科手術,第三年是三個月待在超音波室訓練胎兒高層次超音波及婦科超音波,三個月待在不孕症研究室訓練不孕症的治療,有一個月的院內其他科訓練,我選擇自行前往高雄榮總小兒心臟科跟謝凱生主任,劉萬雄醫師及陳豐霖醫師學習小兒心臟超音波,其他五個月待在開刀房訓練婦科手術,子宮切除手術要第三年才能執行,第四年是總醫師,有三個月可以到外院訓練,我選擇到馬偕醫院跟蘇聰賢醫師學習陰道式子宮切除及婦女泌尿等手術,另外九個月和同期的總醫師輪流在本院主持晨會及安排科內所有手術及教導實習醫師及住院醫師,還要負責排值班表,很像工頭的工作,開始有門診,可以收病人住院治療,學習如何獨立作業,四年結束就是準備走路或榮升主治醫師,一轉眼23個年頭過去了,當年的熱情已經被周遭的執業環境慢慢的澆熄了。

 

      1999年12月到員林服務到現在也有15年多的光陰,我很感恩自己在員林遇到的人事物,讓我成長很多,陳鴻基醫師及吳家榮醫師教我腰椎麻醉和硬脊膜外的麻醉,所以我也會自己麻醉,自己開剖腹產,盡管我會這些技術,但是我越來越不想做這些,原因是我還有更大的興趣,那就是胎兒心臟超音波,我在這個領域耕耘了將近20年,到現在還在進步中,最近把左側無名靜脈進入上腔靜脈搞清楚,以前常看到一條不知名的血管,現在發現它應該是半奇靜脈(hemiazygus vein),它很容易被誤以為是迷走性右側鎖骨下動脈。

 

      隨著年紀增長,體力開始走下坡,我發現自己無法再熬夜值班,可能跟我的個性有關,值班的晚上我常常會睡不著,因為我會擔心,以前我因為婦產科有歡樂的氣氛才選擇婦產科,現在的環境是會讓我擔心害怕,不是我不能勝任,而是我知道太多不可預期的風險在那裡而恐懼,我不是神但被要求要做神的事,壓力讓我常常肛裂出血及牙周病發作,所以我選擇退出接生的行列。

 

      2015年8月開始,我改變自己的工作內容,我只有看門診,我想專心把我的超音波做到最好,11月開始自己的超音波診所,專做胎兒高層次超音波及胎兒心臟超音波,因為沒有其他業務,我可以專心做好一件事,把我的興趣和工作結合,雖然收入會減少,但是我獲得自由的人生,心之嚮往,隨心所欲。

 

 

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      回首來時路 -I   2014.4.26.

       學習胎兒心臟超音波的心路歷程 

         賴錫鉅

      1994年當時我是住院醫師第三年,剛完成高層次超音波訓練(我的恩師是林明德醫師、謝淑玲小姐),年底參加由謝豐舟教授與謝景璋教授舉辦的亞太胎兒心臟超音波講習,會中邀請的主講人是美國費城賓州醫院的Dr. Ludomirsky與Dr. Huhta,因為當時英文不太好,胎兒心臟超音波又剛入門,所以我聽不太懂;好險我認識了坐在我旁邊的陳豐霖醫師(我們都坐在第一排),因為陳醫師他聽得懂,所以稍微向他請教後,更覺得胎兒心臟超音波很重要,因為這場演講的關係,開啟了我學習心臟超音波的這扇窗,會中我還認識了謝凱生醫師,我認為自己應該更積極的跟他們學習。

      1995年利用為期1個月的外訓時間,我到高雄榮總見習小兒心臟超音波的操作過程(基本上學習胎兒心臟超音波必須由小兒心臟入門,因為照小兒心臟超音波前,可以先從肛門塞鎮定劑,讓小孩睡著,比較好照超音波,但是胎兒在媽媽肚子裡,一直在活動,是無法受外面控制的,比較不好照),所以我建議要學胎兒心臟超音波,要先學會照小兒心臟超音波。

      我要感謝在高雄榮總的三位貴人:謝凱生醫師、陳豐霖醫師、劉萬雄醫師;我南下幾乎都是遇到劉醫師看超音波的時段,所以我跟著劉醫師的時間最多(從他身上挖到最多小兒心臟超音波技術),經過1個月的見習,我學會小兒心臟超音波的基本超作技巧,但是當時還沒有機會照胎兒心臟超音波。

      直到1996年8月,我到李茂盛婦產科診所服務,在那裡的半年中,我開始練習胎兒心臟超音波,每天中午我會約診一位孕婦,條件是我免費幫忙照高層次超音波,她們則讓我練習照胎兒心臟超音波,剛開始的前兩個月,我們都很辛苦,我一個case常常要看30分鐘以上,孕婦躺得腰痠背痛;兩個月後我開始小有突破,一個case大約看15~20分鐘就可以完成,為了再精進自己的實力,這期間我又到台中榮總看曾振志醫師、台安醫院賴重光醫師操作胎兒心臟超音波;1997年我到美國賓州天普大學進修,在那裡又遇到Dr. Ludomirsky(1994年亞太胎兒心臟超音波講習主講人之一)。

      1998年回國後,我開始照胎兒心臟超音波,但是當時還不普及,一般婦女也還不了解產前照胎兒心臟超音波的重要性,我只針對照高層次超音波的孕婦,增加胎兒心臟超音波的檢查項目,1999年12月,我到員林服務,針對我自己的病人,開始照胎兒心臟超音波,排除先天性心臟病。
 
 
 
 
 
 
 
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   回首來時路 -II 2014. 5. 3.
      惦惦做十年

       賴錫鉅

      1999年12月我剛到員林服務,胎兒心臟超音波尚未普及,我們醫院也還未全面推廣,但是在我的門診裡,懷孕滿22週的孕婦,我會幫她們照胎兒心臟超音波,所以陸續檢查出一些先天性心臟病的cases;其中在2002年,一個懷孕36週住台南的孕婦,回娘家順便到本院產檢(她之前都在台南產檢,初次到本院產檢),因緣際會剛好掛到我的門診,例行超音波檢查後,我也幫她照心超(其實36週已經很難看心超了),發現胎兒有先天性心臟病 - 肺動脈閉鎖(這種心臟病一出生就要做心導管手術,打開閉鎖的肺動脈,否則小孩會缺氧甚至猝死),我把她轉診到中山醫學院附設醫院,由小兒心臟科陳豐霖醫師主治,後來這個baby一出生馬上做心導管手術,這個case創下國內最小年紀心導管手術成功的例子(參見第15篇),因此登上自由時報的全國版,從此員林地區大多數的人知道我會看胎兒心臟超音波。

      根據統計嬰幼兒的猝死有50%是先天性心臟病造成,例如有些醫療院所嬰兒室、坐月子中心、托育中心等發生的猝死案例;本院在2002年7月~2011年12月實施胎兒先天性心臟病全面篩檢(除掛號費外,不額外收費),主要目的是要避免在本院出生的新生兒猝死,提高本院的醫療水準(2003年之後本院就不曾有新生兒猝死案例)。安排全面篩檢之後,我看了將近12000個胎兒心臟超音波。

      2012年我的眼睛過於疲勞,出現眼高壓情形,為了讓眼睛適度休息,決定停止全面篩檢,改採收費看診制度,降低看心超數量。

      全面篩檢的時間將近10年,大部份的胎兒先天性心臟病我都看過,這些被我檢查出的孕婦,我會轉診給我的良師益友陳豐霖醫師,再由他確認並擬訂後續治療計畫,因此我對胎兒先天性心臟病的知識,更加精進。

      篩檢出胎兒有先天性心臟病時,我會建議孕婦再檢查有沒有合併其他異常,例如照高層次超音波和抽羊水檢查染色體;如果確定胎兒的心臟病是可以治療的,就安排她到有先天性心臟病科的醫院生產,因為小孩可能一出生就要接受治療,讓孕婦在產前就由相關醫師會診,有完善的生產計畫,媽媽和新生兒都會得到最佳的照顧和治療。 如果檢查出胎兒有嚴重的心臟病(例如左心發育不全、染色體異常等),產前的篩檢能讓家屬經由正確的討論和溝通,決定之後的處理方式。我曾經篩檢出一個胎兒先天性心臟病的case,抽羊水後證實是唐氏症(唐氏症的胎兒50%有先天性心臟病),家屬決定終止妊娠。

      在胎兒先天性心臟病篩檢的這些cases裡,有一個case讓我非常難過,提出來讓大家參考,我幫一位孕婦檢查出胎兒有心室中隔缺損,但是她得知胎兒有心臟病之後,沒有再回診(我有建議她抽羊水,但是她的婆婆建議她換到南部某醫院就診);離檢出胎兒異常的三年後,她因人工流產手術後異常出血,掛我的門診,她告訴我三年前小孩出生後合併染色體異常(她沒有抽羊水),照顧這樣的小孩非常辛苦,所以發現懷第二胎後,她和先生決定不生。她請我一定要把她的例子告訴其他孕婦:檢查出胎兒有先天性心臟病,一定要抽羊水,否則遺憾終身。

      2012年:國內最小年紀心導管手術成功的小孩已經10歲了,她的媽媽特地帶她來看我,看她健康又活潑,回首來時路,我的內心是快樂的。
 
 
 
 
 
 
 
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   回首來時路 -III 2014. 5. 24.
    感恩的心,學無止境

       賴錫鉅

      行醫至2012年,我已經照了十五年的胎兒心臟超音波,累積了各種胎兒心臟病的經驗,但是5%的盲點一樣無法突破(參考第2篇),這部分必須由產後超音波來補足,因此我想再回到小兒心臟超音波這部份(我學習心臟超音波就是先從小兒心臟入門,因為這十二年來專注於胎兒心超,新生兒部分已經生疏了),希望溫故知新突破5%的限制,又經由陳豐霖醫師的協助,我從2012年9月起,回到中山醫學大學附設醫院的先天性心臟病科見習,我非常幸運得到兩位優秀技術員的指導 - 翁志遠、廖仲斌先生;翁志遠先生雖然年紀比我輕,但是在這個領域已經有14年的經驗,從他身上學到太多東西,原本只計畫去看三次,去了三次之後卻欲罷不能,跟著他我每次都看到不同的心臟病cases,學習各種新生兒和小兒心臟病的診斷,直到2013年3月我才完成這次的見習之旅(總共7個月),我可以說是滿載而歸。

      在中山見習期間,兩個心臟病cases令我印象深刻,第一個case是一個國中生高燒不退,在外面醫療院所經過一段時間才找出病因 - 心內膜炎,細菌已經侵犯到二尖瓣,需置換瓣膜;另一個case則是先天性心臟病的小孩,他是幾乎單心室的case(左心嚴重發育不全),已經動過好多次手術,不管是小孩本身或是他的父母都很辛苦,讓我感觸很深。

      這期間我也開始在本院做新生兒心臟超音波的檢查,從2012年底到2013年底共做了500多個cases,也篩檢到一些心臟病的cases,產前無法診斷的cases,產後我幫忙診斷出來,幫助了這些新生兒,我感到很欣慰。在本院的這些cases裡,我提出兩個給大家參考:

      第一個case: 2013年初出生三天的baby,診斷出嚴重先天性心臟病 - 心室中隔缺損,合併左心發育不全及主動脈嚴重狹窄(這個case沒有做產前心臟超音波檢查,出生後自費做心臟超音波檢查),轉診到教學醫院後,評估這個baby的預後很不樂觀,最後家屬決定帶回家,陪他走完這一程,這個baby回家後一個多月,在家人有心理準備與陪伴下離開了。

      第二個case: 本院出生五天的雙胞胎,因為呼吸急促、腳水腫,我們主動幫他們照心臟超音波,發現這對雙胞胎都有開放性動脈導管(胎兒的肺動脈和主動脈在出生前是相通的,正常狀況下出生後96個小時內會關閉),他們的動脈導管沒關而且很粗,無法用藥物治療,所以轉到教學醫院動手術把動脈導管綁起來,這對雙胞胎預後良好。

      新生兒心臟超音波的檢查,讓我能在baby出生後追蹤、解決5%胎兒心臟超音波的盲點與限制,很高興我能在胎兒和新生兒超音波領域得到完整的經歷,學以致用幫助病人。

      產檢的孕婦裡,有些人提到胸悶心臟不舒服,一些cases讓我聯想到心臟方面的問題,所以我建議她們去成人心臟科檢查,但大部份的孕婦都是職業婦女不易請假,而且教學醫院的門診很難掛到號,她們的情況常常無法獲得改善,而我本身有胎兒和新生兒超音波的底子,起心動念或許我能幫助她們,經過呂克桓院長批准,2014年2月我到中山醫學大學附設醫院 - 成人心臟功能檢查室,學習成人心臟超音波的檢查,我的老師是一位資深的醫檢師 - 林秀玲小姐,她在成人心超領域24年而且擁有PHD的學歷,因為她的精湛技術和細心指導,三個月的學習之旅把我領進門,基本上成人和胎兒嬰幼兒的心臟結構是一樣的,只是檢查的項目不同,胎兒和新生兒主要偏重結構的異常,成人則以心臟收縮功能為檢查的重點(如心肌梗塞等)。

      這兩年來我最大的進步就是把新生兒、成人心臟超音波做了完整的學習;學習的路途還很長,記得我大學五年級時,麻醉科老師在學期的最後一堂課告訴我們一句話,他說日後你們可以忘記我的名字,甚至我教的東西也忘光(我還真的不記得了),但是記住這句話就夠了:以書為友,天長地久。

      心臟超音波篩檢的路途非常辛苦和寂寞,雖然已經視茫茫、齒牙動搖,想起了撿海星的故事 :
老人說:你別傻了,憑你一個人,怎麼可能救活所有的海星呢?
小孩說:我知道我不可能救活所有的海星,但是我知道當我撿起這隻海星,把【牠】丟進海裡的時候,我已經改變了【牠】的命運。

      找出一個心臟病的孩子,或許他和他的家庭命運可以不同,我相信這是我行醫的意義;老師說的話我把它改為 :以書為小三,永遠不寂寞。老師的話是我的座右銘,我一輩子受用無窮!
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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