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    胎兒腦部巨細胞病毒(CMV)感染案例分享
       放手也是一種愛

 

         2018. 5. 20.
           賴錫鉅

 

      2018年4月28日一位35歲第一胎懷孕31週的孕婦來診所看診,因為抽羊水證實她的胎兒巨細胞病毒感染,而且胎兒超音波檢查也發現腦部影像異常,產檢醫師建議她考慮終止懷孕,孕婦及先生想尋求第二意見,雖然孕婦把檢查影像及報告都帶來了,為避免自己先入為主而影響診斷,還是先完成胎兒腦部超音波檢查,我發現胎兒腦部的影像有異常,完成檢查之後再對照她的報告和影像,我很佩服這位醫師的用心追蹤,最後做出很詳細的評估。

 

      回顧這個案例,這位孕婦她懷孕過程很順利,產檢過程也沒有什麼特別,懷孕23週在她接受高層次超音波檢查時被發現胎兒雙側側腦室後角有沾黏形成的水泡影像,這位檢查的醫師非常的優秀,懷疑巨細胞病毒感染的可能性,安排抽母血及抽羊水的檢查,證實了巨細胞病毒感染,之後也安排胎兒腦部MRI(核磁共振)檢查,經過追蹤檢查,發現胎兒腦部確實是有感染的明顯證據,於是建議孕婦考慮終止懷孕,我覺得這位醫師的做法值得學習,因為他很審慎,把該做的檢查都完成才做出最後的決定。

 

      我在診間給這對夫妻的建議是:


● 如果是抽羊水有感染,但是腦部的超音波影像沒有異常發現,反而更掙扎痛苦,因為小孩日後可能有問題的機率還是占20%。


●如果超音波發現有問題,但是抽羊水正常,一樣徬徨無助,畢竟胎兒的腦部結構跟其他胎兒的影像不同……


● 但是他們的情況是羊水報告和超音波檢查是一致的,我認為應該是很容易做決定,她們尋求第二意見,表示他們是非常愛這個小孩。

 

      綜觀這個案例,被懷疑並證實有巨細胞病毒感染的關鍵影像是 - 胎兒腦部側腦室寬度測量過程中發現後角(occipital horn)有沾黏形成的水泡,這種影像一般會在20週以後比較有機會被看到,所以高層次超音波為何需要安排在20週以後,這也是一個原因,太早做有可能看不到。

 

      我附上這個案例的後角影像給大家做參考(附圖 1.2.),巨細胞病毒的影像還有很多重點(附註),但是我覺得後角的水泡影像應該是最客觀,也是最適合當篩檢的最佳影像。

 

      放手也是一種愛,捨比得更勇敢,祝福這對夫妻。

 

 

附註: 胎兒 CMV 感染,超音波可能的影像:

1. Intraparenchymal calcifications
2. Ventriculomegaly
3. Large cisterna magna
4. Intraventricular adhesions
5. Periventricular cysts
6. Abnormal sulcation
7. Hypoplastic corpus callosum
8. Liver calcifications

 

 

 

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    pregnancy 31 weeks with CMV infection fetal brain images

 

 

 

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   懷孕過程如果懷疑TORCH感染,抽母血是驗IgM,不是驗IgG

         2018. 1. 8.
           賴錫鉅

 

      2017年12月21日有一位孕婦因為胎兒腦室擴大來看診(附圖1.),看診過程孕婦說醫師懷疑孕婦感染德國麻疹(Rubella),孕婦最近有在兩家醫療院所抽血檢查:

 

    A院所:

10月的報告是德國麻疹抗體(Rubella IgG)9.9 陰性. (判讀標準10.0)

12月的報告是德國麻疹抗體(Rubella IgG)10.2 陽性 (判讀標準10.0),IgM 陰性

    醫師解釋沒有感染問題

 

    B院所:

12月的報告是德國麻疹抗體(Rubella IgG)110 陽性

    醫師解釋孕婦可能有德國麻疹感染

 

      孕婦因為12月接受胎兒高層次超音波檢查時,發現胎兒腦部單側腦室擴大(1.61 公分)才做TORCH的母血檢查,兩家的抽血時間相近,AB 兩家院所檢驗方法不一樣,所以數據不一樣是合理的,只是解讀為何會不一樣呢?

 

      我的看法是 :

 

A院所10月的IgG 9.9 和12月的IgG 10.2 可以解讀成沒有改變,因為都在判讀標準的附近,所以不需要去管陰性變陽性,最重要的判斷根據是IgM陰性,代表目前沒有感染,所以我支持A院所醫師的解釋。

 

B院所的檢驗方法和A院所不一樣,所以不能拿AB兩院所的數據來做比較,如果要比較需要孕婦在B院所再抽一次血才能做比較,最最重要的重點是B院所抽的血不是IgM,不能用IgG陽性來判斷孕婦目前是否有感染。

 

      網路上常有孕婦問我TORCH感染問題(也會附上檢查報告),我發現有一些醫療院所在做孕婦的TORCH檢查時,還是抽IgG(附圖2.),IgG代表以前曾經感染過的概念,非目前正在感染,應該要抽IgM才是反應目前的狀況;當然IgG也是有它的功能,IgG陽性代表曾經感染過,反而比較不用擔心,因為體內已經有抗體,IgG陰性的個案反而更要小心,因為沒有感染過,初次感染對懷孕的影響更大(參考第9及第12篇文章),如果要判讀IgG數據的變化需要在同一家檢驗,並間隔2~3週抽兩次血才能做IgG的比較來判斷是否為初次感染,一般判斷標準是IgG上升達4倍比較有參考價值。

 

      寫這篇文章,用實際案例說明,主要目的是讓大家印象深刻,紙上談兵比較沒有說服力,如有冒犯,敬請見諒,我的出發點絕對是善意的。

 

 

 

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 孕婦弓漿蟲(Toxoplasma gondii)感染  
         2014. 3. 30.
      賴錫鉅

    弓漿蟲(Toxoplasma gondii)是一種細胞內的寄生原蟲,可以感染大部份的冷血和溫血動物,是人畜共通傳染病,但貓科動物是最終宿主。大多數的人感染了弓漿蟲病不會出現明顯症狀,但是孕婦感染了弓漿蟲病可能導致胎兒畸形、死亡等後遺症,所以喜愛飼養寵物的育齡婦女,應對弓漿蟲病有基本的認識,做好預防措施,才能放心準備生育。

    如果你懷孕了,做了弓漿蟲檢測IgM為陽性,不需終止妊娠,要進一步鑑別診斷以釐清是懷孕前或懷孕中感染,因為懷孕前感染是不會影響胎兒的。接下來我們來了解如何鑑別診斷:

1. 弓漿蟲病必須靠血清抗體檢測來診斷,主要測的是IgG及IgM兩種抗體
2. IgM在感染後5天開始上升,並在1至2個月內上升至最高點,隨即快速下降,少數患者仍然可以在數年內測得到IgM,有3%的患者甚至終生都測得到。
3. IgG在感染後7到14天開始上升,約在3至6個月達到最高點,通常終生可以被測到,代表意義為曾經被感染過
4. 鑑別診斷:

    *IgG及IgM皆為陽性:表示最近感染或偽陽性(代表事實上非陽性,但被誤以為陽性),那要如何判斷是最近感染或是偽陽性?可在2~3週後重測一次IgG及IgM,如果IgG抗體titer上升四倍以上則表示是最近感染。

  *IgG為陽性,IgM陰性:表示曾經感染過,目前是健康的

  *IgG陰性,IgM陰性:表示從未感染過

5. IgG親和力檢測(IgG avidity test):如果avidity很高(很高代表是好的),則表示至少感染5個月以上了,感染時間越久,其值越高,也越安全。
6. 抽羊水時間:懷孕18週以上並且感染超過4週時抽羊水,直接測羊水中是否有弓漿蟲感染(用PCR方法),太早抽會有偽陰性的可能。
7. 超音波:懷孕24週、28週及32週檢查胎兒腦室周圍是否有鈣化點,腦室是否有擴大的情形。

    今年1月8日本院一位懷第1胎、22歲的年輕孕婦,她做了TORCH檢查(包括弓漿蟲、德國麻疹、巨細胞病毒 、疱疹四種感染的檢測),其中只有弓漿蟲IgM陽性,其餘檢測皆正常,因為弓漿蟲是法定傳染病,本院馬上通報疾病管制署,為了慎重起見(避免檢測結果是偽陽性),本院於1月25日再幫孕婦抽一次血(檢測IgG、IgM),檢測結果IgG、IgM皆為陽性,同時疾管署也分別在1月28日,2月12日幫孕婦抽了兩次血,檢測結果與本院相同,均為陽性(各項日期、結果條列在後),患者在懷孕18週時(2月28日)本人也建議她到彰基抽羊水(陳明醫師),直接檢測羊水中是否有弓漿蟲感染(蟲體DNA的PCR),3月10日本院再幫孕婦抽第三次血,檢測結果IgG、IgM一樣又是陽性(各項日期、結果條列在後)
 
    根據本院完成的三次抽血報告,本人判斷的結論是:患者以前曾經感染過弓漿蟲症,目前已經有抗體,她不是近期感染,IgM的陽性是偽陽性,這就表示孕婦是健康的,對腹中胎兒沒有影響,後來疾管署的結論也和本院一樣

    *此case在本院各項檢測日期條列如下:

2014,1,8 (第一次抽血)
Toxoplasma gondii-IgM:陽性

2014,1,25(第二次抽血)
Toxoplasma gondii-IgG:陽性 (25.3 Iu/ml) (大於3即為陽性)
Toxoplasma gondii-IgM:陽性 (0.69) (大於0.6即為陽性)

[彰基]2014,2,28(抽羊水檢測PCR) (孕婦當時懷孕18週) :羊水報告正常

2014,3,10(第三次抽血)
Toxoplasma gondii-IgG:陽性 (22.7 Iu/ml)
Toxoplasma gondii-IgM:陽性. (0.67)

  根據本院檢測數據:此患者IgG沒有升高且一直維持陽性,最可能的診斷是曾經感染並已產生抗體(3%的患者終生都持續IgM陽性)
  *衛生福利部疾病管制署各項檢測日期條列如下:

2014,1,28 (第一次抽血)
Toxoplasma gondii-IgG:陽性
Toxoplasma gondii-IgM:陽性
Toxoplasma gondii PCR:陰性

2014,2,12(第二次抽血)
Toxoplasma gondii-IgG:陽性
Toxoplasma gondii-IgM:陽性
Toxoplasma gondii -IgG avidity(IgG avidity test)親和力試驗:陰性 (陰性代表高親和力)
  疾管署結論:此患者以前曾經感染,已經產生抗體
 
 
 
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    巨細胞病毒對懷孕的影響  4,15,2014 

   懷孕初期TORCH檢查CMV IgM陽性怎麼辦?

         賴錫鉅

      懷孕初期醫生常常會建議孕婦做TORCH檢查【TO代表弓漿蟲感染檢查(請參考本人fb第9篇)、R是德國麻疹病毒、C是巨細胞病毒、H是單純皰疹病毒】,懷孕初期TORCH檢查,CMV IgM(巨細胞病毒抗體)陽性怎麼辦?今天我們就來討論巨細胞病毒對懷孕的影響。

      巨細胞病毒(cytomegalovirus;簡稱CMV)在外形構造上與單純皰疹病毒很類似,感染細胞後會造成細胞融合,並在細胞內形成大型的包涵體(附圖),所以被命名為巨細胞病毒,它是一種常見的病毒,各年齡層的人都可能被感染,但是多為無症狀的感染,然而母親在懷孕期間初次感染,或病毒再復發,對於未出生的胎兒有致病力,可能造成死胎或各種胎兒畸形。

      巨細胞病毒(CMV)檢查跟弓漿蟲檢查的原理很類似,必須靠血清抗體檢測來診斷,主要測的是IgM及IgG兩種抗體的數值,巨細胞病毒初期感染時,IgM會先升高,持續8~12週左右,之後開始下降,IgG則在IgM之後產生,一但出現則終生持續,臺灣地區90%的人都感染過CMV,所以90%的人抽血IgG都是呈現陽性反應,如果女性懷孕前就確認曾經感染過CMV反而安全,最怕懷孕初期才初次感染CMV。

      懷孕期間發現感染了CMV怎麼辦?關鍵在於分辨初次感染或非初次感染,因為懷孕期間初次感染CMV(尤其前3個月)對胎兒影響最大,會造成胎兒腦部異常(小腦症、腦部鈣化、腦室擴大等)

      有關巨細胞病毒(CMV)的鑑別診斷陳述如下:

    孕婦巨細胞病毒(CMV)IgM 陽性

1. 讓孕婦同時抽IgM、IgG,隔2~3週再抽一次IgM、IgG,如果孕婦第二次抽血的IgG數值是第一次的四倍以上,表示此人可能是第一次感染。

2.如果第一次抽血IgG陰性,第二次抽血IgG陽性,則表示此人為初次感染。

3.如果二次抽血IgM、IgG均為陽性,而且數值都沒有升高,則表示以前曾經感染過,非初次感染。

4.IgG的親和力檢測(avidity test) - 親和力高( high )表示很久以前 感染過,親和力低( low )表示初次感染,但巨細胞病毒並非法定傳染病,目前疾管局不提供此檢測【弓漿蟲為法定傳染病,疾管局有做弓漿蟲親和力檢測】

      被證實為初次感染的孕婦應該怎麼辦呢?

    可以在懷孕22週時抽羊水檢查,同時要在發現感染的6週後(例如抽血IgM陽性,至少隔6週,同時也要滿22週)才可抽羊水,這是為了避免偽陰性,抽羊水就是直接檢測羊水中是否有巨細胞病毒存在(檢測病毒DNA的PCR方法或病毒培養),因為胎兒如果被感染了,病毒也會存在胎兒尿液裡(尿液解出來形成羊水),如果確定胎兒被感染了,也不代表胎兒一定有問題,因為就算受感染,大約20%的胎兒會有後遺症。

         根據統計:

1.孕婦初次感染CMV有33%的機率會傳染給胎兒(印度的統計資料是40%、美加地區為33% )

2.孕婦非初次感染CMV(再次感染或病毒再活化)傳染給胎兒的機率只有0.5%~1.5%(歐美的資料為1.4%)

3.孕婦初次感染CMV和非初次感染CMV,傳染給胎兒的機率相差20幾倍。

4.抽羊水證實胎兒受感染也只有20%會有嚴重問題,約10%出生後就發生,其餘則在嬰兒時期甚至數年後才發生(巨細胞病毒會造成嬰兒腦部、聽力、視力等受損)。 

      媽媽被感染了CMV,接下來要如何診斷胎兒有沒有被感染及感染後有無異常?

1.懷孕22週抽羊水檢查

2.超音波檢查(20、24、28、32週各做一次超音波檢查,看腦部有無腦室周圍鈣化情形、腦室有無擴大、腦室周圍有無小水泡)【附圖-CMV感染腦部相關圖片8張】

        巨細胞病毒的傳染力很強,要如何預防被感染呢?如果是育齡婦女,不確定自己是否感染過CMV,可抽血驗CMVIgG,如果IgG是陰性,代表自己沒被感染過,所以沒有抗體,要特別小心,別在孕期中被感染,尤其是容易接觸到幼兒體液、唾液的保母,幼教師,護理人員等(因為CMV大部份在兒童時期就感染了,以印度為例6歲前80%~90%的人已經感染),這些高風險群一定要勤洗手,保持雙手的潔淨是預防所有病毒入侵最有效的方法。

     本院個案報告:

   28歲,第一次懷孕

2013.7.3(懷孕12週):

  CMV IgG : 228.2 AU/ml (大於15即為陽性)
  CMV IgM : 0.9 弱陽性(小於0.85陰性,大於1為陽性)

2013.8.1(懷孕16週)

  CMV IgG : 227.3 AU/ml 
  CMV IgM : 1.04 陽性

  根據IgG沒有升高4倍及IgM呈現弱陽性,應該排除初次感染,孕婦於2014年1月產下一健康寶寶,到目前無異常發現。
 
 

補充資料: 2015. 3.11.

    今年初有一位懷孕12週的孕婦,她的抽血報告如下:她問我的看法

2015. 1.15. CMV

     IgG : 18.93AU/ml, IgM : 2.01

2015. 2. 8 . CMV

     IgG : 162.3AU/ml, IgM : 14.97

     CMV avidity test : 0.12 %

    結論是初次感染

 
 
 
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