賴錫鉅醫師 的 部落格

     2014年11月29日這一天是台灣9合1選舉日，幾家歡樂幾家愁，對我來說是一個很有壓力的日子，原因是我下午接生了一個第一胎的產婦，過程特別辛苦,產婦沒經驗不太會用力，需要護理人員幫忙壓肚子把胎兒推出來，一般生產我很少需要護理師幫這個忙，幸好經過大家的合作，產婦順利在2:28生下寶寶，緊接著在2:30胎盤也順利的出來，檢查完子宮內是否有殘留胎盤之後，我會習慣性的放一塊紗布壓迫子宮頸 (有兩個目的:一是壓迫子宮頸減少子宮頸出血，二是堵住子宮出來的血，讓我在視野比較清楚的情況下縫合產道的撕裂傷), 大部份的cases是縫合以後再把塞在子宮頸的紗布拿出來, 並清除積在子宮內的血塊，以利子宮收縮，如果子宮收縮良好，最後一個動作是肛診看縫線是否超過產道，並同時check是否有不正常血腫，如果都正常就可以收工，接下來只要注意是否有收縮不良導致產後大出血即可，產後大出血一般會發生在產後4小時以內，很少會超過產後8小時。

     在正常情況下，因為我已放一塊紗布在子宮頸壓迫，在縫合產道撕裂傷的過程不應該會有血下來攪局，可是這個case是血一直滲過紗布出來，讓我無法安心的縫合產道撕裂傷，我馬上知道這就是立即性產後出血（教科書是寫原發性產後出血，但是我個人比較喜歡這個名詞），有兩種可能原因，一是子宮收縮不良，另一種原因是子宮下段在流血，子宮下段因為缺乏肌肉組織，所以即使子宮收縮良好，仍然有可能流血，最有可能是產婦的體質，她的子宮下段太多靜脈叢，生產過程中新生兒經過導致這些靜脈叢出血，這個case是屬於後者，當我發現她是立即性產後出血，所以先不縫合產道撕裂傷，因為跟子宮下段出血比起來，它不會出人命，稍後再處理即可，我用雙手壓迫子宮的方法，左手從產婦的肚子向下壓，右手從產道進去，從子宮頸後面向上壓，累似把子宮握在兩手之間（附圖1.2.），圖上於產道之手是壓在子宮下段的前壁，很多年以前的一個清晨5點多，我接生一位產婦也是立即性產後出血，我的老闆陳鴻基醫師從家裡趕來醫院幫忙，他教我壓在子宮下段的後壁效果更好，有那一次的經驗，這一次就比較順手，除此之外我請護理人員幫忙塞兩顆cytotec到產婦肛門裡促進子宮收縮，同時備血以及打電話聯絡麻醉師及陳醫師回員林，說到這裡，我覺得自然產的case，我非常鼓勵打無痛分娩，因為無痛分娩是一種硬脊膜外麻醉，埋一條管子在硬脊膜外，疼痛時可以加藥，打一次藥可以撐2至3小時，如果遇到緊急狀況可以直接加藥就可以開刀，少掉很多麻煩，雖然用到的機會很小，最好都不需用到。

     就在雙手壓迫子宮20分鍾後，流血量變少了，於是請護理人員思妙幫忙從肚子壓子宮，子宮頸用三塊紗布壓迫，之後開始縫合產道撕裂傷，縫好以後再確認子宮下段是否還在流血，發現量雖然變少了，還是斷斷續續出來，於是繼續壓迫止血，這樣總共前後壓了50分鐘，確定止血了我又趕下樓看門診，原本2:30開始的門診拖延到3:45，我累了但是內心是有一點慶幸的，幸好不用開刀，看門診過程中都沒有人抱怨等太久（可能抱怨的都退掛了），我的病人都很nice，還會安慰我今天稍微看一下就好，我很感恩大部份的人是善良的。

     這個case一發現產後出血，馬上立即處理，所以流血不多，一開始大約600CC，我需要趕快壓迫子宮實在沒時間去收集並稱重，所以在產檢過程中我都會要求孕婦吃新寶納多或盼那普（含鐵量較高），給自己多準備一些血液的本錢，以備生產時可能遇到的出血風險，我發現血越夠的人越不會流血，貧血的人越容易流血。

     如果是一個醫師的診所遇到產後出血，最好的方式是在子宮內放止血水球壓迫子宮（附圖3），可能連備血都沒時間，盡快後送教學醫院。

     我來員林到這個月22日剛好滿15年，第一年看陳鴻基醫師和吳家榮醫師自己打腰椎麻醉再自己開剖腹產，我真是佩服他們，第二年我開始自己打腰椎麻醉，他們兩位醫師其中一位會在旁邊看我打並指導我，我如果打不上他們會馬上接手，第三年我自己打腰椎麻醉，他們其中一位只要在醫院即可，第四年他們只要在員林即可，慢慢的讓我學會單飛，這中間我也學會打硬脊膜外麻醉（無痛分娩的麻醉方式），這兩位前輩醫師教我很多麻醉及處理產後出血的技術，隨著頭髮白了，我的技術也成熟了，但是體力開始走下坡，這兩年我開刀都會請麻醉師幫忙，因為我想減輕自己的壓力，只要負責開刀就好。

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