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  肩難產- II 臂神經叢受傷 ( brachial plexus injuries )

     2015.1.25.

       賴錫鉅

      肩難產故名思義就是頭出來了,身體卻不出來,正常情況是頭過身就過,所以產科醫師此時會採取一些手法幫忙胎兒出來,為了避免低估肩難產的發生率,所以有學者提出用60秒來判斷是否肩難產,如果頭出來了,經過60秒身體還沒出來就是肩難產,正常生產的平均值是24秒,肩難產平均值是79秒,肩難產發生率是0.6~1.4% (2002年美國婦產科醫學會的數據)。


      1998年Gherman有一篇文章分析285位肩難產的個案:

1. 2/3 有短暫性臂神經叢受傷(transient Erb brachial plexus palsies)

2. 38% 有鎖骨骨折(clavicular fractures)

3. 17% 有肱骨骨折(humeral fractures)

4. 1位 新生兒死亡

5. 4位 有持續性臂神經叢受傷(persistent brachial plexus injuries)


      1994年有一篇文章統計了10896位新生兒(參考附圖1)

1.肩難產發生率 0.9 % (不管體重)

2.出生體重大於4500公克,肩難產發生率 19 %

3.出生體重4001~4500公克,肩難產發生率 5.4 %

4.出生體重3501~4000公克,肩難產發生率 1 %

5.出生體重3001~3500公克,肩難產發生率 0.3 %

6.出生體重小於或等於3000公克,肩難產發生率 0 %


      1993年有一篇Nocon的文章提出肩難產的個案出生體重只有2260公克,所以不要以為只有大小孩才會發生肩難產。毫無疑問,小孩越大,肩難產機率越高,尤其孕婦患有糖尿病發生率更高,有一篇文章研究妊娠性糖尿病發生肩難產的機率是 7 %,看到這些國外的文章,大家可能會好奇,為什麼美國的醫師這麼大膽敢冒肩難產的風險而不直接採取剖腹產呢?原因是他們發現如果直接剖腹產的話,需要多開超過1000個剖腹產及多花費數百萬美元才能避免1個持續性臂神經叢受傷的個案,多開1000個剖腹產有可能衍生出相關的併發症,所以(2002年)美國婦產科醫學會有以下的結論:

1.大部分的肩難產是無法準確的預測和預防。

2.針對大體重胎兒實施引產或選擇性剖腹產是不合宜的。

3.針對糖尿病孕婦胎兒體重超過4500公克或沒有糖尿病孕婦胎兒體重超過5000公克採用計劃性剖腹產是可以考慮的。


      我個人覺得美國人的處理方式我們只能做參考,因為她們的體型跟東方人不一樣,也許我們需要保守一些,還有一個很重要的因素是台灣有不理性的醫療糾紛,國外可以接受肩難產是產科的合理併發症,也不是醫師造成的,醫師是基於救小孩必須要處理的步驟而可能產生的合理後果,如果連有經驗的產科醫師都會被告,那麼有一天,我們的產婦有可能需要產婆來接生,大家會以為醫師有油水可以告,其實錯了,產科醫師賺的是血汗錢,我們為什麼剖腹產率會比歐美高的原因也是在這裡,因為醫療糾紛讓大家不願意去承擔風險。

      有一位婦產科朋友,他是一位很有經驗的前輩,他遇到一個新生兒臂神經叢受傷的個案,產婦是第一胎,產程進展很順利,接生過程也沒有上述的肩難產,但是家屬還是來找他麻煩,他很灰心也很挫折,他告訴我他不會再接生了,我為他找到了一篇1981年的文章,這篇文章的內容是作者Hardy統計了36位臂神經叢受傷的新生兒,只有10個cases有肩難產的報告,36個cases有2個cases還是剖腹產的新生兒,作者的結論是臂神經叢受傷有可能是在接生以前或陣痛以前即發生,有可能在肚子裡即存在,所以即使剖腹產仍然會有臂神經叢受傷的可能,而這些受傷是無法在出生前預測,2002年和2003年都有學者提出相同的見解,在這裡提出來給大家參考。


      臂神經叢受傷可以區分成三種

1.受傷在C5和C6有時候到C7(C是頸椎神經),醫學名詞是Erb or Duchenne paralysis ( Erb 麻痺 ),症狀是上臂抬不起來,但是小孩的手指頭還可以動,這是最常見的。

2.受傷在C8和T1 ( T是胸椎神經 ),醫學名詞是 Klumpke's paralysis,症狀是手指無法抓因為動不了,上臂可以動。

3.以上兩種合併,此時上臂和手指都動不了,是比較嚴重的。

  大部分臂神經叢受傷會在13個月內自行康復,只有極少數需要開刀把神經接起來。

  此文章內容,都是來自於產科聖經Williams Obstetrics ,這本聖經已經再版很多次,我前後買了兩本,第二本是第22版 (附圖2 )。
 
 
 
 
 
 
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