賴錫鉅醫師 的 部落格

      胎兒心臟跟其他器官的超音波檢查最大的區別是心臟一直在跳動，所以無法從靜態的超音波影像去判讀是否有先天性心臟病，心臟的結構非常複雜，檢查者需要“具備診斷心臟有問題”的經驗才有機會照出有問題的影像，例如先要懷疑有心室中隔缺損（VSD），才會照出有VSD的影像，如果執行檢查的人沒有懷疑有VSD，她只會照出沒問題的影像，我的經驗是即使有心臟病的心臟也可能呈現沒問題的靜態影像，所以我認為技術師檢查完再給醫師判讀是否有先天性心臟病是不可行，除非技術師的功力超過醫師。

      相反的情況也會發生，如果檢查者的能力不足時，就算懷疑心臟有問題，照出的靜態影像也會感覺有問題，我的經驗是正常的心臟有可能被照出有問題的影像是因為角度的關係及超音波的設定有問題，例如血流的gain 調太高，每個胎兒都會有心室中隔缺損（VSD）的懷疑是因為血流 overlapping 造成，開業一年多來，我的診所有一些因被診斷有心室中隔缺損的case而來預約胎兒心臟超音波，常常都是某資深技術師做的高層次超音波，我知道這些 cases 幾乎都是被過度診斷，但是我還是會重看一次，因為真正的心臟超音波檢查沒有這麼簡單，我還必需要證明胎兒心臟沒有其他問題。

      前兩個月我診斷兩個全肺靜脈回流異常的個案，一位是從美國回來的孕婦，她在美國也有做胎兒心臟超音波，但是聽她描述也是技術師做完再給醫師判讀，報告正常，但是她就是不放心（孕婦曾被診斷有乾燥症），所以回來探親時特別再來看胎兒心臟超音波，我的診斷是全肺靜脈回流異常第一型（TAPVR Ia），另一個案例是TAPVR IIa ，PLSVC 及aberrant right subclavian artery，這個case在台灣看過很多醫師，也讓我見識到即使有TAPVR II a 的心臟真的也會有正常的 four chamber view 及看似正常的肺靜脈血流 影像（附圖1 ~ 4），但是經過重覆看（放慢速度）才會看到有問題的影像（附圖 5 ~ 8），上天派這個 case 來教我如何診斷 TAPVR IIa，唯有自己診斷過才是真的會，書本的知識畢竟是別人診斷給你看，不是很踏實。

      依照我的標準，胎兒心臟結構檢查這部分，我不會交給技術師執行，因為這是陷她們於不義，但是其它結構，可以交給受過訓練、有經驗的技術師執行；到目前為止，我親自看過的胎兒心臟超音波超過17000 個cases（參考第14篇文章回首來時路 II），胎兒肺靜脈回流異常是公認無法產前診斷的項目之一，機率是0.8/10000，日本胎兒心臟超音波專家川瀧醫師把肺靜脈回流異常的診斷比喻為富士山攻頂最後一站，因為正常的心臟看得夠多，才會診斷心臟異常的cases,心臟異常的cases看得夠多，才有機會診斷 - 肺靜脈回流異常。

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           賴錫鉅

      從1996年開始做胎兒心臟超音波到現在已經有20年，遇過很多先天性心臟病，其中有一個診斷名稱是最常遇到的，那就是三尖瓣逆流（Tricuspid valve regurgitation），它有多普遍呢？期刊上寫6.2~6.8 %，診斷標準是都普勒檢查（pulse doppler）逆流波達到60 cm/sec，測量三尖瓣的 sample size 用 3 mm，隨著超音波儀器的進步，如果用彩色超音波看到三尖瓣有逆流影像就算是有三尖瓣逆流，機率至少有 10% 以上，因為太常見，所以會造成很多人的困擾，到底它有沒有問題呢？

      我把三尖瓣逆流分兩種，一種是只在彩色超音波看到，但是打都普勒時不明顯（附圖 1. 2. 3. 4.），這種情況基本上沒有問題，另外一種是彩色超音波看到之外，打都普勒也很明顯（附圖 5. 6.），此時我才會建議孕婦抽非侵入性三套體篩檢（以前叫NIFTY 或 NIPT，現在叫NIPS），但是如果還有合併其他問題，我會建議孕婦直接抽羊水。

      高層次超音波看到三尖瓣逆流，日後新生兒有沒有問題呢？我個人的經驗是只要沒有合併其他異常，新生兒出生以後大都是正常的，舉個例子給大家參考：

      2014年7 月14日胎兒心臟超音波發現很明顯三尖瓣逆流（附圖 7.），接著抽羊水做傳統染色體及基因晶片檢查及高層次超音波檢查都沒有問題，後來孕婦足月產，出生第三天我幫新生兒做新生兒心臟超音波，三尖瓣正常也沒有血液逆流。

      為何產前產後不一樣呢？主要原因是產前胎兒是在水裡，肺部阻力大，出生以後肺部開始有功能，擴張且阻力下降，右心阻力也跟著下降，所以三尖瓣血液就沒有逆流了，如果有疑慮，建議找小兒心臟科醫師追蹤檢查即可。

        這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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