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   高層次超音波的美麗與哀愁 - III
     如何避免過度診斷VSD - I
        2015. 4. 26.
           賴錫鉅

      2015年3月23日週一晚上的門診,我幫一位28歲第一胎懷孕22週的孕婦照胎兒心臟超音波,一開始放上探頭:心臟心尖四腔室切面(apical four chamber view)就發現心室中隔有一個缺口(附圖1. 2.),一度以為是心室中隔缺損(VSD),但是接下去看其他切面都沒有問題,於是我請孕婦兩天後再看一次,3月25日的檢查都沒有發現異常(附圖3. 4.),所以證實我兩天前一開始看到的缺口(懷疑VSD)是過度診斷(偽陽性),我的結論是胎兒的心室中隔缺損(VSD)不會只出現在心尖四腔室面(apical four chamber view)。

      過度診斷會給孕婦及家屬帶來很大的壓力,有可能孕婦會因此到處求醫,因為有人起了頭,第二個醫師如果沒有絕對的把握,一般不太敢推翻前面的醫師,道理很簡單,講沒問題會給自己帶來壓力。

 

      心尖四腔室面常常會看到疑似VSD的缺口是因為超音波沒力了(drop off),只要轉個角度(從 apical four chamber 轉成 subcostal four chamber )就可以避免VSD的過度診斷,我的經驗是長軸、短軸及五腔室切面才是診斷VSD最重要的切面,因為這三個切面彼此垂直,就像立體空間的XYZ平面(附圖5)。五腔室面累似四腔室面,四腔室面稍微向頭側傾斜即可得到五腔室面(可以看到主動脈從左心室出來),我的經驗是如果四腔室面看得到VSD的話,長軸〈或五腔室面〉加短軸一定看得到,有一半以上的VSD四腔室面看不到,但是長軸〈或五腔室面〉加短軸有機會看得到。這裡所說的長軸和短軸是胸骨旁長軸和短軸切面(parasternal long axis view and parasternal short axis view)。

 

       因為胎兒在媽媽的肚子裡不一定是仰臥,有可能是側躺,也有可能是趴著,因為姿勢不一樣,單單四腔室面又可以分成兩大類(附圖6.)

1.Apical four chamber view(附圖7.8.)和 Basal four chamber view(附圖9.):(這兩個切面彼此相反,apical 從前面進入,basal 從背部進入)

2.Subcostal four chamber view(也有人稱作 four chamber 的 long axis view):如果右心房和右心室同時在上面就是從前面進入的 subcostal four chamber view(附圖10.11.12.13.),如果是左心房和左心室同時在上面就是從背後進入的 subcostal four chamber view.

 

補充資料:

1. 有人問我parasternal long axis 和 five chamber view的區別,從射入點而言parasternal long axis是longitudinal而five chamber 是coronal,從影像上的區別是long axis看不到右心房(RA),但是five chamber view可以看到RA。這個觀念是翁志遠先生教我的,很感謝他。

2. Long axis view 如果是經由parasternal 射入,看到的aorta(主動脈)是平躺的,如果是經由apical射入,看到的aorta是直立的,影像結構是一樣,只是旋轉90度,apical long axis view的優點是可以診斷很小的AR(主動脈逆流),因為aorta的血流會和射線平行。這個觀念是林秀玲PHD技術員教我的。

 

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