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‘’24週以前要做出決定‘’ 是這樣嗎？
產前診斷胎兒隔離肺心得分享-III
2023. 8. 27.
賴錫鉅
2023年8月5日一位28歲第一胎懷孕21週又6天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，孕婦已經在產檢醫院做過高層次超音波，當時的診斷是疑似隔離肺及心室中隔缺損，孕婦被告知需要在24週前做出是否繼續懷孕的決定，孕婦想要來孕兒診所再做一次檢查，當天檢查結論如下：
1. 左肺下葉隔離肺（BPS, intralobar type)，隔離肺CVR: 0.557（0.52×2.59×2.23× 3.54 / 19.08）(附圖 1~10）
2. 胎兒心臟沒有發現心室中隔缺損
3. 羊水指數（AFI)：8.2 cm 正常偏少
4. 腸子輕微白
5. 沒有腹水，沒有胸腔積水
當天檢查過程，讓我想起 2020年的個案 <相見歡- I > (請參考第265及296篇文章），那個case檢查後，我建議再來追蹤，後來孕婦和先生糾結於“必需在24週前決定”（醫師建議），決定取消複診終止懷孕，在終止懷孕的前一天，我請他們再讓我檢查一次，並告知24週不是所謂的天險，後來女兒平安健康的出生，足月出生後5個多月經由小兒心臟科執行心導管拴塞供應隔離肺的血管，之後每半年追蹤檢查是健康的，今天我有跟這位爸爸聯繫，他有傳小孩照片給我，非常健康。
8月5日檢查當天我把2020年的這個case的影像再調出來做比較，我認為相似度很高，看診醫師有沒有信心，孕婦及先生是可以感受得到。
2023年8月19日懷孕23週又5天孕婦回診追蹤檢查，當天結論如下：
1. 左側隔離肺CVR: 0.4588 (0.52×2.63×2.5×2.93/21.83)(附圖11~ 15）
2. 沒有腹水
3. 供應隔離肺的血管和兩週前比較，當天血流比較不明顯（附圖14 ），這是很重要的發現。
最近我把2020年4月的A（第265及296篇文章）,2023年5月的B（第408篇文章）及最近的C（今天分享的415篇文章）這3個cases複習比較，我的心得分享如下:
1. 隔離肺的大小是很關鍵，判斷隔離肺大小是用CVR(我個人喜歡寫VCR,理由是方便記憶），如果CVR大於1.4且合併腹水預後不好。（個案B:22週又2天CVR: 1.92，個案B後來因為合併腹水實施電燒供應血管手術，術後胎死腹中。）
2. 隔離肺CVR如果小於0.75而且沒有腹水，預後是很好的。（個案A：20週又3天CVR: 0.467，24週又6天CVR :0.721，30週又6天CVR: 0.225)
3. 除了上述的CVR數據及腹水之外，判斷隔離肺的預後，我個人有自己的判斷方法，通常隔離肺在左肺，我會評估左肺動脈是否可以清楚看到，正常左側肺臟組織血液供應是左肺動脈，如果左肺動脈越容易看到，預後越好，表示左肺還有很多正常的部分。
4. 供應隔離肺的血管來自降主動脈，如果供應血管血流很容易看到，表示不正常的隔離肺組織有足夠的金援，預後相對不好，今天分享的個案，第二次檢查時，供應隔離肺血流明顯減少，這個case的預後相對樂觀。
5. 隔離肺(BPS)常常會合併CPAM，今天分享的個案，左肺上葉會看到一個小小的cyst（附圖10），也可以用hybrid type來形容，我個人認為CPAM預後比BPS好。
6. BPS 50~75%都會在28週以後變好，在24到26週有可能CVR來到相對高點，如果一定要在24週以前做出決定是相對不理智的。
7. 測量隔離肺的CVR 數據常常會因人而異，有些人會高估，有些人會低估，要比較最好是同一個人執行比較客觀。
8. 隔離肺的個案常常會看到心臟向右偏移（附圖1），不用太害怕，個案A、B及C都有這個現象。
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我經常在休假日整理平日上班看到的影像，藉由重覆觀看，我還能找到一些讓自己進步的小細節，雖然診所看診量不多，但是千錘百鍊，看診會更有自信，我相信來過我診所的孕婦，多少能感受到我對超音波的熱愛，對每個胎兒的重視。
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