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產前診斷心室中隔缺損第二型（perimembranous type）心得分享 :
VSD type II 與 type III 產前常常無法區別
2020. 10. 15.
賴錫鉅
產前診斷（VSD）心室中隔缺損不是很困難，但是要正確的分型有一定的難度，我認為產前診斷的目的是排除是否合併染色體基因的異常，如果基因沒有問題，再來分型評估產後需要手術與否，如果是第一及第三型需要手術的可能性提高，第二及第四型可能只需要吃藥及追蹤，但是破洞的大小也是關鍵因素，如果洞很大即使是第二型也是需要手術。
心室中隔缺損以第二型比例最高，產前診斷如果是第二型，產後往往不會錯，但是產前診斷是第三型時，產後常常會變成第二型，為何產前產後不一樣呢？主要原因有兩個：
1. 胎兒心臟很小，加上胎兒姿勢常常無法在適當位置，各類型 VSD 彼此很靠近，所以很容易看成隔壁那一型。
2. VSD 分型是人定出來的，有些VSD是介於兩型之間，這時候誰也說不準，出生以後都已經很難分清楚，何況是產前，我個人覺得產前分型不是很重要，只要沒有合併其他異常。
今天我想分享一個案例，在24週時是判定第二型或第三型，比較favor 第二型（ 附圖 1.～8. ），28週時更加有把握是第二型（ 附圖 9.～17. ）的個案。
1. 24 週又2天
A. four chamber view 可以看到VSD（附圖 1.），合理懷疑是 type III
B. 介於four chamber view 和five chamber view 的切面可以看到VSD（附圖 2. 3. ），可能是type II 或 type III
C. 比較低位的five chamber view 可以看到VSD（附圖 4. 5. 6. 7.），合理懷疑是 type II
D. 比較高位的five chamber view 沒有看到VSD（附圖 8. ），如果這個切面看到VSD，就可以說是type II ，不是 type III
根據上述，我的直覺是 favour type II VSD， 我遇過類似的案例，產後確定是type II
2. 28週又2天
A. four chamber view 沒有看到VSD（附圖 9.）
B. 介於four chamber view 和 five chamber view的切面可以看到 VSD（附圖 10.～12.）
C. 比較低位的 five chamber view 可以看到VSD（附圖 13. ）
D. 比較高位的 five chamber view 沒有看到VSD（附圖 14. ）
E. parasternal short axis view看到VSD靠近三尖瓣（附圖 15.～17.），確定是type II，這個切面主要是區別type I與type II，這個切面是胎兒心臟超音波最困難的切面，我個人花了10年以上的歲月才完全搞清楚這個切面。
根據上述，這個case 我的診斷是 type II VSD.
從1995年開始看胎兒心臟超音波，我已經看超過25000個cases，我曾經在員林陳鴻基婦幼專科連續10年全面篩檢先天性心臟病，總共篩檢了超過12000 cases（參考第13 ,14篇文章），這10年是我最難忘的時光，這些cases 我可以自己追蹤產後的狀況，所以我可以不斷的修正自己的檢查是否有瑕疵，產前診斷有VSD的個案，產後如果沒有，不要以為是它自行關閉，要去檢討是否自己過度診斷，產前沒有問題，產後有問題，也要去檢討是什麼原因，如果檢討完不是自己的問題才可以心安理得，今天我能分享自己對VSD分型的心得，就是因為我有去追蹤，我也是從錯誤中走過來，人生不怕犯錯，只怕一錯再錯。
胎兒如果有先天性心臟病，基因異常率會比較高，所以產前診斷心臟病是重要且艱難的任務，因為超音波檢查畢竟是透過影像來判斷它，即便是產後直接檢查新生兒的心臟，有些診斷在開刀後還會改變，很多時候「雖不中、亦不遠」，我衷心期盼病人給檢查者多些感謝與鼓勵，希望未來有更多菁英投入胎兒檢查，守護家庭的未來與幸福。
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