賴錫鉅醫師 的 部落格

      VSD很容易漏診也很容易過度診斷：大約20天前一個孕婦（30歲，第一胎）預約心臟超音波檢查，因為她接受高層次超音波檢查時，被告知胎兒心臟有一個破洞（VSD）0.21公分（附圖1.）、三尖瓣輕微逆流（mild TR）（附圖 2.）及腸子白白的(echogenic bowel)（附圖 3.），因此孕婦又做了非侵入性母血篩檢（NIPS）。

      今日心臟超音波檢查後，我排除了上述三個問題（我沒有看到VSD、mild TR、echogenic bowel）（附圖4~8）；我相信行醫的過程，每個醫師都曾經過度診斷或漏診，我自己學習胎兒心臟超音波過程，也曾經過度診斷，但是我會後續追蹤我診斷過的cases，如果診斷是錯的，why？我會參加專業研討會，向更厲害的人請益；我不是天才，我的機器也不是神器，那些我請益過的專家和自己的使命感是我精進的原因，因為過度診斷會帶給孕婦極大的恐慌。

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2016 年9月 29日

      27 歲第三胎的孕婦做高層次超音波檢查，她的醫師告知胎兒心臟似乎異常及單一臍動脈（但是沒給孕婦正式的報告），孕婦之後到處求診去了多家醫院，還是沒有得到一個正式的診斷，輾轉到我的診所，原來孕婦的身高150幾公分體重超過90公斤，我可以理解超音波影像一定很不清楚，所以之前醫師不能確診，也無法給正式報告；我的心超檢查結論是――心房心室中隔缺損（AVSD complete type）（附圖1～5），這種心臟病預後非常不好,我個人認為不需要再抽羊水。我有一個感觸，經驗真的太重要，尤其影像不清楚時。

     AVSD 診斷技巧：

1. Systolic 時：linear insertion of AV valve ，ASD and /or VSD 可以清楚被看到，atrium / ventricle大於0.6

2. Diastolic 時：crux 不見了，可以看到 common flow .

2016年9月29日

      41歲第一胎，在某醫院產檢，醫師告知胎兒有法洛式四重症（TF），她又去另外一家，醫師說可能是心室中隔缺損（VSD），姊姊建議她來我的診所做心超檢查，我的診斷是心室中隔缺損（VSD inlet type）（附圖6~10），她因為高齡已抽過羊水（只有做傳統染色體檢查），我建議她加做基因晶片檢查，排除染色體基因問題；我的結論是心臟病還可以開刀治療，染色體基因的問題無解。

      為什麼我認為不是法洛氏四重症（TF）的原因：

1. 肺動脈沒有狹窄（附圖10.）

2. Four chamber view 就看到破洞，TF的特色是four chamber view 是正常的。

      以上兩種心室中隔缺損（VSD）都可以經由four chamber view 診斷，其實four chamber能診斷的VSD也只有這兩種，這兩種VSD常會合併染色體異常，抽羊水原則上是必要的，但是 complete AVSD因為預後很不好，是否還要抽羊水做進一步檢查，我個人持保留態度。

      有興趣的同業可以看我的部落格備忘錄第109篇及第110篇有這兩位cases的相關錄影。

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       2016. 8. 14.

         賴錫鉅

      2016年8月5日我幫一位30歲第一胎的孕婦看胎兒心臟超音波，因為她8月4日在某醫院做高層次超音波檢查，檢查者告訴她胎兒有心室中隔缺損，建議她不能用電子產品，才不會影響破洞的癒合，孕婦很擔心胎兒的狀況，經過朋友介紹來看診，我看了她在前醫院的檢查影像（附圖 1～5），我心中馬上有了答案，因為似曾相識，我自己也曾經遇過類似的問題，在學習胎兒心臟超音波之路，這種過度診斷是必經的過程，但是我很幸運，我有陳豐霖醫師當我的靠山，在我成長的路上，一直遇到很多貴人給我幫忙，讓我一直修正自己錯誤的觀念。

      針對被告知有破洞的影像，可以參考第53及第55 這兩篇文章，我有很詳細的說明，在此分享經驗，絕對不是要貶低別人，我要寫部落格紀錄行醫的點滴，因為我希望自己也能成為別人的貴人，報答曾經幫助過我的師長朋友；有的孕婦來電預約高層次超音波檢查時，覺得我的診所收費比較高，我要求診所小姐不要過多的解釋，來看過的人覺得值得才是我自我要求的重點。

      2016年8月28日母胎醫學會的年會，承蒙蕭慶華祕書長邀請，胎兒心臟超音波20年的實做經驗分享，在這個領域，我還有太多需要成長的空間，聞道有先後，術業有專攻，如此而已，在這裡我要感謝在1994年我當住院醫師第三年時，教我超音波的林明德主任、張訓銘醫師及謝淑玲小姐，我常想起他們，相信他們也會覺得光榮。

      遇到有問題的診斷，我覺得應該轉診給有經驗的醫師，轉診不代表自己比較差，因為面對生命，需要用謙卑的態度，以免孕婦做出錯誤的決定。

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         賴錫鉅

      今天晚上在員林看胎兒心臟超音波，看了8 個 cases，其中有一個case，心臟有問題，心室中隔缺損，大小是0.24 公分，孕婦是38歲第二胎，目前是懷孕22週，她之前已經抽過羊水，傳統染色體檢查是正常，但是我建議她需要再做羊水晶片檢查（array-CGH），排除基因的問題，例如迪喬治症候群等，我個人認為心臟病可以手術治療，但是基因的問題無解。

      這個個案的心室中隔缺損在傳統的四腔室面（four chambers view）是正常的，只有在五腔室面主動脈出口的附近才能看到破洞，如果孕婦沒有接受胎兒心臟超音波檢查，勢必無法產前診斷，所以胎兒心臟超音波是每位孕婦應該接受的檢查。

      附上這個case的錄影給有興趣的同業參考，心室中隔缺損在這個位置，有人稱呼它為subaortic VSD，婦產科醫師不需要太在意它叫什麼名稱，你需要做的是抽羊水排除合併染色體基因的問題，至於是那一種VSD，就留給小兒心臟科醫師去做最後的診斷。

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結論：胎兒心室中隔缺損（VSD），我已經研究19 年，我還不敢說我完全掌握，但是我會不斷的努力。

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       賴錫鉅

     2015年6月22日在我的門診看到一位23歲第三胎懷孕23週的孕婦，前兩胎都是正常，這一胎的胎兒心臟有一個切面（short axis plane）有問題，發現有血流在左心室和右心室之間流動，gray scale 沒有發現破洞，於是我約這位孕婦兩天後再看一次，結果還是一樣，所以我建議孕婦會診小兒心臟科及抽羊水排除是否合併基因染色體的問題，我個人認為心臟病還有解，基因染色體的問題無解，婦產科醫師務必要抽羊水，不論週數。

     這位孕婦的羊水報告是正常，沒有染色體異常也沒有迪喬治症候群（DiGeorge syndrome），所以孕婦繼續在本院產檢，於2015年10月12日在本院接受剖腹產手術，開刀理由是前兩胎都是剖腹產，新生兒出生體重是3500公克，比前兩胎重，新生兒在嬰兒室狀況很好，除了心臟雜音很清楚之外，沒有其他異常，一般雜音大反而比較不用擔心（因為破洞不是很大），破洞很大時雜音反而聽不見，這個道理可以用窗戶開小小時，風聲很大，窗戶開很大時不會有聲音來理解。

     2015年10月16日我幫新生兒檢查心臟超音波，檢查結果是膜周部心室中隔缺損（大小是0.4到0.6公分左右）及開放性卵圓孔（0.52公分）（新生兒正常情況在出生半年內卵圓孔會關閉），動脈導管已關閉（新生兒正常情況在出生96小時內動脈導管會關閉）。

     通常心室中隔缺損在22～23週看到的大小乘以三倍就是出生時看到的大小，所以這個case產前能診斷算是運氣好，因為0.2公分以下的破洞很難產前診斷，分析能產前診斷的原因有三：

1. 孕婦肚皮比較瘦（檢查時孕婦體重54公斤）

2. 血流的調整非常重要（color gain 要調低，velocity 要調高），因為灰階（gray scale）看不到破洞。

3. 決定勝負在連續動作（從 four chamber view 到 five chamber view 到 parasternal short axis view），尤其是 parasternal short axis view 最重要。

     附上這位孕婦2015年8月22日的錄影，當時週數是31週又5天，當天VSD已經可以在gray scale看到，大小是0.29 公分，所以結論是：週數在22～23週很容易漏診小的VSD，除非孕婦肚皮偏瘦及胎兒姿勢良好（右心室偏上方，左心室偏下方）。

     週數越大，VSD 的大小會增加，出生以後的VSD診斷和胎兒時期比起來，真的簡單很多，這個case在23週時的VSD是依靠color flow來診斷，因為gray scale是看不到VSD，由此可知在診斷VSD時，color flow優於gray scale，這個case來到31週又5天時，gray scale 就可以看到VSD，有些家屬遇到新生兒有VSD時，常常會指責婦產科醫師，我想用這個案例讓大家明白，新生兒看到的VSD在胎兒時期只有1/3的大小（懷孕22 週是高層次超音波最佳檢查的週數），雖然我產前診斷過很多單純型VSD，但是我一直對VSD存有敬畏之心，我相信大師級的專家也不敢說他不會漏診。

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