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雙胞胎一位胎死腹中，另一位腦部受傷案例分享
2021. 7. 4.
賴錫鉅
2021年4月28日一位38歲G2P1懷孕21週又6天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結論如下：
1. 胎兒腦部駢胝體長度1.65 公分（附圖1.2.3.），shorter than usually.
2. 腦室週圍白白的（periventricular echogenicity increase, 有像 periventricular halo的感覺 ）（附圖4.5.）
3. 腦室大小需要追蹤（lateral ventricle）right side 0.94 cm, left side 0.868 cm.（附圖 6.7.）
4. 輕微腸子白白的（mild echogenic bowel）
review 這位孕婦的產科史，第一次試管懷孕在20週時胎死腹中，這一次也是試管懷孕，剛開始是雙胞胎，懷孕17週時其中之一胎死腹中，孕婦有免疫問題有在使用肝素治療，於懷孕18週時曾經在孕兒診所檢查PR interval（胎兒心臟心房心室傳導時間），當天檢查PR interval 0.116 to 0.122 sec 是正常的，當天的結論是 monochorio diamnio twin , one IUFD。
婦在醫學中心產檢，懷孕20週後產檢醫師覺得胎兒腦室擴大，因為這胎是同卵雙胞胎又是單絨毛膜，胎死腹中的胎兒很有可能已經影響另外一個胎兒，有提及終止懷孕的意見並安排胎兒腦部MRI檢查。
孕婦在MRI檢查之前先到孕兒接受高層次超音波檢查（4月28日）（18週時已經安排的檢查），經過當天的檢查，孕婦詢問我的意見，我的建議是先完成MRI的檢查，我們再來討論後續的處理，之後她沒再聯繫診所，我心中ㄧ直掛念這個case，6月中我自己撥電話給她，她告訴我MRI的檢查報告和我一樣，後腦有部分腦部空掉的影像（她先生描述給她聽的），她已經在5月份終止懷孕。
這個案例我之所以想分享有幾個理由：
1.懷雙胞胎一定要先釐清是單或雙絨毛膜，因為單絨毛膜更要小心，要判斷單或雙絨毛膜需要在懷孕14週以前，14週以後很難準確判斷。
2. 萬一雙胞胎之一胎死腹中，另外一個胎兒有問題的機率，單絨毛膜的個案相對提高很多，其中腦部問題最棘手，因為腦部問題在懷孕中很難被檢查出來，週數較大時被檢查出來，大部分是已經很嚴重的狀況，腦部出問題剛開始不會很明顯，如何找到線索提早發現呢？
3. 我個人認為需要在基本功下工夫，舉例說明，這個案例為何我會檢查出駢胝體比較短，而且是短在後面的部分，因為高層次檢查時我一定會檢查駢胝體發育狀況，當天另外一個相似週數的個案駢胝體就是正常的（附圖 8.9. ），如果平常沒有在看，遇到異常的影像可能會漏掉，我把駢胝體當腦部篩檢項目，例如颱風來襲，東西橫貫公路會中斷，而駢胝體就像橫貫公路，連絡台灣東西部,如果公路還暢通，理論上颱風不嚴重。
4. 有些腦部有問題的個案，腦室會變大，但是腦室大小不是決定性的關鍵，我個人認為腦室週圍的組織的發育更重要，我要求技術師不能只有量測腦室大小，交差了事，需要在量測過程去看周圍的結構有沒有跟平常不太一樣，平常就要練習正常是長什麼樣子（附圖 10.），才有能力找出異常的個案，這個案例的腦室週邊白白的比平常正常個案大（附圖 4.5.），有點像CMV感染的periventricular halo的感覺，單絨毛膜雙胞胎之一胎死腹中，存活下來的胎兒，如果有腦部受傷，後期常常是以periventricular leukomalacia 來表現，在空洞化之前我覺得有可能是以相對白白的來表現，這是目前我初步的心得，如果有人有不一樣的見解，也可以提出來一起切磋學習。
5. 評估腦部駢胝體的捷徑是看透明中隔腔（CSP）是否正常，但是也有例外，今天分享的這個案例CSP是正常的（附圖 11.～14.）, 所以要評估胎兒腦部是否沒問題，我認為看到完整駢胝體會是比較安全的方法。
雖然目前疫情三級警戒，各行各業都很辛苦，能夠分享看診經驗，有一點小小的貢獻，我的內心是感激與嚴肅的，謝謝這些小菩薩 － 我的老師。
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