431
巨細胞病毒(CMV IgM)陽性真的有問題嗎？
為什麼我喜歡這個工作-Part II
2024. 6. 29.
賴錫鉅
 
2023年10月12日一位33歲G3P0試管懷孕21週又6天的孕婦在孕兒診所接受諮詢檢查，原因是產檢過程中巨細胞病毒抗體檢查陽性，孕婦非常地擔心，孕婦自己也有抗磷脂抗體症候群，懷孕過程有接受肝素等治療，當天檢查結束，我告訴孕婦應該沒有問題，可以放心繼續懷孕，我遇過類似的個案，到目前為止都沒有問題，今天分享這個案例，是因為最近我又遇到類似的個案，做個記錄，給日後有相同問題的人有所參考。
 
2023. 10. 3.
Anti-CMV IgM : 26.5 positive
IgM參考值:
negative<18 ; equivocal:18-21.9; positive >= 22.0
 
2023. 10. 10.
Anti-CMV IgM : 26.2 positive, IgM參考值同上，因為同一個檢驗單位。
 
Anti-CMV IgG : 66.2 positive
IgG 參考值：
negative<12 ; equivocal:12-13.9; positive >= 14.0
 
2023. 10. 12.
諮詢當天超音波沒有異常發現，重點是胎兒腦部，雖然IgM是陽性，但是兩次檢查都是弱陽性，判斷弱陽性需要該檢驗單位的參考值，不同家參考值可能不一樣，所以判斷需要參考值，以前曾經感染過的人(IgG positive)，有1～2%會一直持續IgM是弱陽性，即使已經好了，這也是為什麼我認為孕婦應該沒有問題的根據，為了驗證我的看法，我建議孕婦三週後再驗一次。
 
2023. 11. 3.
Anti-CMV IgM : 24.7 positive
Anti-CMV IgG : 70.9 positive
 
如果真的有再次感染，IgG應該升高很多，通常是四倍以上，10月10日 IgG data是 66.2，與11月3日IgG 70.9做比較應該是合理誤差範圍，10月10日IgM data 26.2 與11月3日 IgM 24.7也是一樣的道理。
 
這個case在28週回診做超音波追蹤檢查，腦部沒有異常發現，後來新生兒也沒有問題，我很高興遇到這個case，讓我有完整的data,我相信日後可以幫助有相同問題的人，針對CMV感染問題還有很多招，我覺得血清抗體檢查是最簡單的方法。
 
今天來綠島旅遊，我覺得很美好，晚上寫了這篇文章做個紀念，附圖照片上手指方向有兩隻鹿自由地走動，自由真好。
 
 
 
 
孕兒診所賴錫鉅醫師 431 巨細胞病毒(CMV IgM)陽性
 
 
 
 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
430
‘’我的小孩可能是侏儒‘’
為什麼我喜歡這個工作-part I
2024. 6. 22.
賴錫鉅
 
2024年6月20日一位孕婦來電，她說產檢醫師診斷胎兒頭大四週，腿骨小四週，產檢醫師懷疑胎兒是侏儒，她已經諮詢過第二家醫院，無法得到讓她放心的說法，於是來電求助，當天剛好其他胎兒都很配合，我決定安插她當天看診。
 
檢查後我認為應該不是侏儒，因為媽媽不高，胎兒的腿骨比較短而已，為什麼我會這樣說呢？我是有根據的。（附圖1～10)
要判斷胎兒侏儒(achondroplaia)的問題需要全方位去評估，不能只依賴大腿骨：
 
1. 需要有精準的週數，要用初期影像校正預產期及懷孕正確週數。
 
2. 需要量測六根長骨的長度，包括上臂骨(humerus)，前臂兩根骨頭(ulna and radius)，大腿骨(femur)及小腿兩根骨頭(tibia and fibula)，判斷長度是否達標要用標準差而非週數，常規正常個案才用週數判斷，achondroplasia通常會rhizomelia來表現，所以上臂骨humerus的測量比前臂兩根骨頭更重要，humerus通常比femur 更有參考價值，如何判斷沒有問題，我個人是用兩個標準差當分界線，小於兩個標準差才可能有問題，有問題的個案常常是小於三個標準差，六根骨頭的標準差數據就在診所的牆壁上，我覺得跟病人解釋很方便。
 
3. 需要量測胎兒腹圍，如果腹圍小，相對安全，侏儒的個案通常會有突出的腹部，胸部及腹部冠狀切，胸部會有bell shape的影像，當天這個case影像ok。
 
4. 頭的量測標準要用頭圍(HC)，不要只用頭的寬度BPD，超音波裡的BPD週數大小通常會過大，要判斷是否大頭需要用HC，要大於兩個標準差才有可能是大頭，真正大頭通常大於三個標準差。
 
5. 大腿骨的角度非常重要，有文獻提出侏儒的femur角度大於125度，當天這個case角度正常。
 
6. 胎兒的額頭形狀及facial profile也很重要，排除frontal bossing and midface hypoplasia with a depressed nasal bridge,當天這個case沒有這個問題。
 
7.平日下功夫，遇到棘手的個案時，自然能判斷有沒有問題。
 
這個case當天是32週，判斷是否侏儒相對困難，因為很多切面不容易取得，孕兒診所高層次安排在22週，高層次追蹤檢查安排在28週，就是為了避免後期這些困擾，22週femur長度正常的個案不代表日後一定正常，這也是為何有28週的追蹤檢查。
 
告訴孕婦‘“我覺得可能有問題”比較容易，但是要讓這些因為“可能有問題”而來諮詢的孕婦心安，我需要累積的實力和花費的心力是無法衡量的。
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

孕兒診所賴錫鉅醫師 430 ‘’我的小孩可能是侏儒‘’

 

 

 

 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
429
胎兒肛門如何評估經驗分享
口訣：橫切ABC，縱切看肛管
2024. 5. 20.
賴錫鉅
 
最近有一位心室中隔缺損合併低位無肛的個案，媽媽分享新生兒的影像給我們（附圖10)，再次謝謝她無私的回饋；胎兒肛門評估很重要，因為它常常是症候群之一，藉由完整的肛門評估可以發現胎兒其他可能的異常，我研究這個case產前的影像，找到一些蛛絲馬跡，加上診所之前的經驗，我整理出一套評估肛門的心得，我願意分享給大家，口訣："橫切ABC，縱切看肛管‘’
 
橫切ABC：當第一線篩檢工具
 
A.肛門靶心特徵(Anus target sign) (附圖1）：這個切面不能有大腿骨及坐骨影像，如果有坐骨影像表示位置不夠外面，如果有大腿骨影像表示切面不夠對稱或不夠外面。
 
B.屁股溝線( buttock line)：簡稱B line(附圖2 )，肛門靶心特徵稍微向外即可看到B line，兩者位置是相鄰，B line的目的是確認肛門靶心特徵很到位。
 
C. Circle：肛門靶心特徵外圍有一圈白色的周邊組織，類似C的形狀(附圖3)，我個人認為這圈白色是因為有完整的肌肉層黑色做對比而來的，要有完整的黑才有完整的白。
 
縱切看肛管：當第二線
 
當第一線篩檢有疑慮的個案才需要縱切看肛管，因為這個切面需要胎兒姿勢配合，我個人的經驗是胎兒趴著脊椎朝上時比較容易看到直腸到肛門之間的肛管，仰臥時通常比較難，肛管和直腸是有角度的，參考附圖4~5，附圖6~7是低位無肛的肛管影像，正常個案的肛管影像會延伸到幾乎皮膚的位置。
 
今天分享的低位無肛，新生兒大便經由‘’正確肛門‘’位置前面的瘻管出來，出生第一天經由手術把它接到正確肛門位置即可，術後當天即可大便，這種案例不需要做腸造口，手術相對簡單，這樣的案例理論上是不可能產前診斷，因為橫切ABC有可能都通過，雖然靶心特徵在22週時有一點點怪(附圖8~9)，但是在26週及29週時靶心特徵是ok的（附圖11～13），所以靶心特徵沒問題的個案無法排除低位無肛，這個案例讓我得到實證。
 
有孕婦曾經問診所高層次檢查項目不是都一樣嗎？你們有什麼不一樣？
孕兒診所最大的不一樣是持續進步，雖然看診量不多，但是我們會追蹤有問題的個案，因此我們檢查只會更精進，項目只會越來越多，有些以前產前無法診斷的部分，我們一直突破中；我了解有些院所的決策者自己沒有執行做超音波檢查，他們要求檢查者要做3D來因應市場需求（胎兒頭臉黃色立體感的照片），因此有人誤會高層次超音波就是3D，其實做3D也沒有不好，只是讓檢查者更累，做太多對診斷沒有幫忙的結果就是壓縮可以進步的空間，我自己就是決策者，所以我可以決定對孕婦最好、對技術師最有利的檢查，來孕兒診所檢查的孕婦，通常是做過功課的，我很感恩認同我的理念的人（謝謝信任我的醫師和孕婦），讓我有機會繼續做好自己。
 
我最常對員工耳提面命的是：如果是妳的家人，妳希望她們接受怎樣的檢查？〔善良的心，不必華麗，但必須堅固〕，再次謝謝主動回饋的媽媽和產檢醫師。
 
為了避免不必要的困擾，孕兒診所的經驗分享不是一般高層次常規，請勿做為訴訟依據。
 
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 429 胎兒肛門如何評估經驗分享 口訣

 

 

 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
428
2024母親節感言
你們有什麼不一樣？
2024. 5. 11.
賴錫鉅
 
有的孕婦一來電就尋問超音波檢查收費？也有少數人質疑一樣的檢查收費不同？也有人認為高層次超音波已經包含心臟超音波檢查！這些問題很難在電話中詳述，今天我用條列式來說明。
 
孕兒診所執行的超音波檢查流程不一樣：
一、超音波技術師檢查時，護理師跟診記錄並提醒檢查項目（表格打勾確認），孕兒診所的檢查項目非常多，護理師的協助讓檢查者專注於檢查。
二、技術師及護理師必須確認檢查過程的影像切面以及各項數據符合診所標準。
三、技術師檢查同時，影像同步到醫師診間，我也在監督檢查；當胎兒姿勢適合檢查心臟時，我馬上接手檢查。
四、胎兒心臟超音波檢查含17個檢查項目，孕兒診所的心臟超音波檢查有獨立的報告。
五、檢查後我自己看過所有影像，當日就給報告，護理師會衛教檢查結果。
 
案例分享如下 ：
案例1：
很多不孕症或高齡的孕婦因為擔心抽羊水的風險而選擇抽母血篩檢NIPS，真的沒有問題嗎？
分享最近的一個case(請參考第427篇文章）：
孕婦抽過NIPS沒有異常發現，在孕兒診所檢查出心臟VSD、顎裂、脊椎及頭型問題；我們建議抽羊水，羊水報告發現第3及第10對染色體不平衡轉位(附圖 1 )，資料庫顯示這些基因異常會造成胎兒全面發展遲緩、外觀、心臟及骨骼異常，符合超音波的發現，我覺得這個case因為我們認真的檢查，才能避免日後的遺憾。
 
案例2：
羊水檢查報告有問題怎麼辦？
34歲第一胎，羊水晶片報告如附圖2，摘錄重點如下：
第一號染色體長臂1q21.1 及1q21.2區域有1.31Mb 微片段的擴增，恰位於chromosome 1q21.1duplication syndrome 的區域內，此檢體擴增片斷涵蓋PRKAB2 、------10個OMIM基因，根據文獻此區域的臨床表現具不完全外顯性與多變性，可能無臨床症狀亦可能有發育及智能遲緩或泛自閉症狀等。
 
孕婦是社福人員，她選擇來孕兒診所檢查，當天沒有異常發現，讓她有信心繼續懷孕，我覺得如果連我自己都沒有把握提供最好的檢查，面對這樣的case，如何能心安理得？雖然我不能扮演神，但是我可以做到：我沒有檢查出來的，別人也無法檢查出來；我的學弟開玩笑說我的診所應該改名‘’限兒診所‘’，因為名額有限。
 
結論：當羊水染色體報告有疑慮時，孕兒診所可以提供最高規格的超音波檢查，胎兒心臟及高層次超音波檢查才是王道。
 
案例3：
Q：如果在其他院所檢查，超音波有發現異常怎麼辦？
A：需要再讓有經驗的人檢查，免得誤判， 參考第406篇文章：我的快樂是告訴孕婦不用擔心。
 
孕兒診所自從開幕以來，因為胎兒心臟超音波檢查出異常，進而抽羊水做晶片檢查，有檢查出狄喬治、小胖威力等等基因異常，這些個案有些是抽過NIPS沒有問題的，有些人以為我批評NIPS，其實我是在幫忙NIPS，胎兒心臟及高層次超音波檢查的CP值遠高於其他檢查。
 
每天的工作中，有快樂結案的case，也有很悲傷的狀況，最近遇到幾個胎兒有狀況的個案，她們選擇堅定向前行，明天是母親節，我想在這裡說：媽媽們辛苦了，母親節快樂。
 
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 428 2024母親節感言 : 你們有

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 428 2024母親節感言 : 你們有

 

 

 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
427
什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所有細節的大集合
2024. 5. 6.
賴錫鉅
 
2024年4月19日一位30歲第一胎懷孕21週又5天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結果如下：
1. 心室中隔缺損 0.19 to 0.27 cm (附圖1～3)，favor type III
2. 脊椎問題：
薦椎第四節左側沒有看到，右側ok(附圖4：冠狀切，附圖5：縱切，附圖6：橫切)
脊髓圓椎(conus medullaris)位置在L4，通常在L2L3之間(附圖7～8)
3. 顎裂不小（嘴唇正常，‘’一塊‘’異常及vomer bone 明顯）（附圖 10~12）
4. 頭型問題：頭型左右徑偏大，呈現 "brachycephaly" (附圖13)
(BPD/OFD: 92%，通常介於74~83%)
 
這個胎兒的三個異常發現，我認為一般高層次檢查會被漏掉，尤其脊椎的部分，我用這個案例，與年輕的同業共勉：
 
1. 胎兒有嚴重異常的個案通常禍不單行，很少只有單一異常，單一異常的個案通常預後很好，所以高層次超音波如果只發現單一異常（其他部分都正常)，排除基因問題後，不需要太擔心。
 
2. 脊椎的檢查需要縱切及橫切及冠狀切，胎兒如果沒有趴著很難做完整的評估，遇到胎兒姿勢向上仰臥，需要等待胎兒趴下，所以也會遇到檢查當天沒辦法完成的狀況，我們只好請孕婦一週或兩週後再回診檢查，脊椎有問題的機率不高，也許有人會覺得為何需要如此堅持？這是我的原則(我會不安，無法放心)，今天這個案例如果沒有堅持以我的標準完成檢查，我想脊椎的問題一定會漏診，附圖9是這個case的縱切，看起來沒有問題，因為位置是右側，如果縱切沒有左右都看就會漏診，在此我也要肯定當日檢查的技術師； 這個孕婦的產檢醫師非常認真，是我非常敬佩的醫師，他也把後來的結果回饋我們(附圖14)，讓我們能夠印證產前的診斷。
 
3. 因為上述各項原因，有些在其他院所做高層次檢查有疑慮的個案，在網路上詢問我的意見，我的回答通常是：我沒有自己看過沒有把握，無法給你適合的意見。
 
4. 產科超音波在我當住院醫師時，胎兒心臟病、單純顎裂（沒有兔唇）及脊椎的細節是無法產前診斷的，回首一路走來的日子，我覺得很踏實，我個人覺得不需要追求看診量，應該要求看診的品質，每一個case都認真檢查，每天都有收穫，即使收穫只是一點點，日復一日，持續進步，走出屬於自己的路，這樣的人生對我來說是快樂的，我不想要退休的原因是我樂在其中，我會觀察每個技術師的特性，我覺得每個人都是獨一無二的。
 
附註 : 這個case的VSD錄影可參考我的IG
 
 
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

 
 
 
 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
426
小診所是否比較容易被質疑？
2024. 4. 28.
賴錫鉅
 
4月12日我剛好在日本旅遊，診所行政人員傳來一則訊息，大意如下：我昨天(4/11)有到00教學醫院產檢，胎兒心室中隔缺損有0.4公分，想請問賴醫師是有什麼問題會導致缺損突然變大呢？
 
這個case我印象還很深刻，因為我在4月6日才幫她追蹤檢查胎兒心室中隔缺損（VSD），檢查當日她懷孕29週又2天，我花很多時間看胎兒的心臟，發現心室中隔缺損變小(VSD:0.16~0.19 cm 附圖1，主動脈弓 isthmus 0.24~0.27cm)，孕婦及先生當天非常開心。
（因為孕婦在2月29日24週時，VSD type III 0.21 ~0.28cm ，aortic isthmus 0.2~0.25 cm ）
 
我可以理解孕婦內心的焦慮，所以我詢問孕婦是否有醫院檢查影像，行政人員轉傳給我（附圖2 ），圖中VSD 大小是0.47 cm，但是看過後我不擔心，因為這個影像就是會過度診斷或高估VSD的影像；這個case如果足月出生VSD有可能是這個大小（出生後破洞至少比胎兒時期大小乘以2到3倍），生產後小兒科的診斷也許差不多是0.4~cm多，她很有可能還以為是我看錯了……
 
在此我必須說明：產前如果VSD 0.47 cm 是很大的洞，產後通常會大到0.9 cm以上(產前的2到3倍以上)，這樣大小的破洞是需要手術治療的，不可能會自己關閉。
 
今天我寫這篇文章有兩個目的：
1. 胎兒心臟超音波如果經驗不夠，常常會過度診斷VSD，附圖3看似有VSD，其實是沒有VSD參考附圖4~6，原因是看似VSD的位置剛好是membrane septum，membrane septum在某些角度看起來就像沒有一樣，附圖3~6是同一個孕婦的影像，我希望看我文章的人都能學到東西。
2. 多數孕婦比較不敢去問教學醫院的醫師為何跟小診所的診斷不一樣，通常會回來問或質疑診所的醫師，有時候我內心還是不太舒服，但換個角度來看事情，也因為我這種可以接受質疑及誠實面對的心，透過媽媽的回饋，我也更清楚哪些人是認真及值得信任的。
 
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 426 小診所是否比較容易被質疑？

孕兒診所賴錫鉅醫師 426 小診所是否比較容易被質疑？

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 426 小診所是否比較容易被質疑？

孕兒診所賴錫鉅醫師 426 小診所是否比較容易被質疑？

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 426 小診所是否比較容易被質疑？

孕兒診所賴錫鉅醫師 426 小診所是否比較容易被質疑？

 

 

 

 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
425
諮詢的壓力遠大於常規高層次超音波檢查
2024. 4. 14.
賴錫鉅
 
有些來電詢問超音波諮詢的孕婦（在其他院所被診斷或懷疑胎兒異常），以為來診所只要檢查異常的部分即可，這個觀念是不正確的，我除了確認異常的部分，還要再檢查其他部分是否也有問題，對我而言，確認是否異常反而比較容易，但是沒有異常的部分才是我比較擔心的。
 
高層次超音波的檢查會因為人而有不同的層次，這部分大家心知肚明，20年前的我及10年前的我和現在的我是不一樣的，同一個人做的都有層次之分不是嗎？一個很有問題的個案通常不會只有一個異常，常常是合併其他異常，所以諮詢的壓力遠大於常規的高層次超音波檢查，遇到被告知有問題的個案，我都會盡量讓孕婦可以早點看診，因為我可以理解無法睡著的痛苦，但是我也會隨緣，畢竟每個人都有自己的因緣。
 
4月8日早上接到中部某大醫院產科A醫師的電話，他的病人在他的診間痛哭，原因是孕婦在某醫院做高層次被告知腸子白懷疑是唐氏症，A醫師說他沒有聽過這樣的論點，他想聽聽看我的意見，我的論述如下：如果胎兒心臟及高層次超音波檢查都沒有問題，只有發現胎兒腸子白通常沒有問題，但是需要抽CMV IgM排除感染及追蹤後期腸子狀況。
4月8日早上護理師接到一通電話，孕婦高層次超音波被告知胎兒左腎沒有發育及單一臍動脈（正常情況有兩條臍動脈），產檢B醫師介紹她來找我，因為遇到診所接下來的連假，我幫她安插當天下午檢查，當天檢查結論如下：
 
1. 單一臍動脈（右側沒有臍動脈）
2. 左腎沒有看到
3. 右腎偏大，長度2.81cm，腎盂影像感覺有兩個，因為腎盂位置不是上下排列而是偏向前後排列，不像傳統雙套腎，有可能是原本的右腎及左側異位腎或是單純右腎代償性變大，這個部分需要再追蹤確認。
4. 胎兒心臟有看到很小的心室中隔缺損血流（附圖1～2 ），因為破洞很小而且favour 是第二型VSD，這個破洞只需要追蹤即可。
 
孕婦之前已經抽過羊水，基因檢查沒有異常發現，我告訴孕婦這樣的狀況，預後是樂觀的，不用擔心太多。
 
今年我剛好滿60歲，遇到諮詢的cases，讓她們安插檢查，時間和精神壓力是很大的，太累的時候也會萌生退意，但是幾十年的經驗，這個年紀是相對成熟及有把握的階段，現在離開職場，感覺有點對不起從前的案例（以前經驗不夠帶給孕婦不必要的煩惱），我覺得繼續工作，幫助孕婦得到比較好的諮詢是此時此刻我應該要做的事。
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 425 諮詢的壓力遠大於常規高層次超音波

孕兒診所賴錫鉅醫師 425 諮詢的壓力遠大於常規高層次超音波

 

 

 

 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
424
學習讓人永保年輕
小提琴與大妍老師
2024. 4. 1.
賴錫鉅
 
今年剛好滿60歲，有些朋友已經退出原本的職場，追求人生第二春天去了，與他們聚會時，我內心有些羨慕，羨慕他們勇於追求年少時夢想的勇氣；我有一位同學，幾年前離開他自己創立的診所考上師大美術研究所，全心投入畫畫，年輕時他原本的志向是美術或建築，因為家庭因素選擇當醫師這個職業，接近耳順之年，投入他熱愛的藝術，他已經順利從研究所畢業，我參觀過他的畢業展覧，感染他的幸福與快樂，目前他持續在畫畫上面精進，我非常佩服他。
 
我本人熱愛醫學，當醫師是我的志業，但是也有想要稍微跳脫框架的小衝動，我雖然沒有優美的嗓音，但是聽到美妙的旋律，總是讓我心情放鬆愉悅，年輕時曾經想學鋼琴，上完第一堂課，右手板機指發作，我的工作需要執行手術，板機指會影響我的工作，於是放棄學習鋼琴；1990～1992年在左營服役期間，因為地利之便，我在左營馬場學習騎馬，因為是醫官的關係，我也順便參與照顧馬，騎馬給我帶來快樂，我喜歡暢快奔馳的感覺，但是結婚以後有所顧忌，放棄了騎馬這個運動。
 
不再接生後，可以認真執行胎兒超音波檢查，不需要再熬夜，年輕時候內心的夢想再度蠢蠢欲動，現在的我不需要執行手術，右手雖然需要拿超音波探頭，但是板機指發作時只是疼痛，不會影響工作品質，我很幸運找到一位中醫師針灸聖手（我兒子介紹的），所以板機指這個職業病已經在可控制範圍。
 
我選擇小提琴有兩個原因，其一我非常喜歡它的聲音，此外它的體積小，方便隨身攜帶。
我在選擇老師時，距離是第一個考量，再來是上網查詢老師的教學YouTube ，我覺得大妍老師的音樂教室適合我的需求，老師自己從3歲就開始學小提琴，她也曾經被老師拒絕過，我想這樣的經歷反而適合我，因為她可以更了解學生的問題，數學天才不一定能當數學老師是同樣的道理。
 
老師的學生大部分是兒童，最近因為成人及老學生人數增加，她覺得需要發展一套適合老年人的教學課程，她決定攻讀老人教育博士班，她請我幫她寫推薦信，我覺得自己沒有資格寫推薦信，拉小提琴帶給我快樂，我想幫忙她，於是寫了這篇文章，介紹自己與她，希望老師能在她的人生旅程，得到更多的快樂與幸福。
 
 
 
 
 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
423
越有經驗的醫師可能賺得更少
幸福中的人反而無法感到幸福
2024. 3. 10.
賴錫鉅
 
2024年3月5日一位30歲第一胎懷孕24週又3天的孕婦來孕兒診所接受諮詢檢查，因為高層次檢查被告知胎兒腦部透明中隔腔不典型及駢胝體偏短，孕婦查遍了很多相關文獻（中英文都有），也分別到另外兩家大醫院接受超音波及抽羊水檢查（孕婦之前已抽過NIPS 母血篩檢），一家跟她說應該沒有問題但駢胝體落在及格邊緣，另外一家的醫師幫孕婦安排胎兒腦部MRI檢查（3月5日的下一週），看了兩個醫師，她還是非常不安，3月5日前一週來電孕兒診所，希望預約腦部超音波諮詢檢查，3月5日檢查當日我的診斷如下：
 
1. 腦部沒有異常發現（經過常規的腦部標準檢查項目）
 
2. 透明中隔腔雖然裡面好像有一條線(附圖6~7)，但是沒有問題，因為我看過更有疑慮的透明中隔腔，裡面整個區域都不清楚，只要駢胝體是完整的就沒有問題。
 
3. 當天腦部胼胝體長度 3.04 ~3.15 cm，形狀也是完整的(附圖1~5)，參考第245 篇文章，檢查胼胝體口訣: FCC到山中。
 
4. 28週再安排一次腦部超音波追蹤檢查即可。
 
孕婦先生告訴我她太太已經有兩週沒有睡好覺，每天都在看相關文獻(中英文都查），我安慰孕婦不需要過度煩惱，我遇過類似的個案是沒有問題的（針對腦部的部分），她問我下週的MRI檢查還需要嗎？如果以前的我會說不需要，但是年紀漸長，我覺得說話要審慎不能太臭屁。我說：如果妳這胎的高層次及胎兒心臟超音波是我檢查的，我不會建議做MRI檢查，但是現在的妳，心中有很多罣礙，還是去做你想做的檢查，心安才能平安。
 
  我常常遇到比這個案例更有疑慮的影像，因為累積經驗夠多，加上追蹤這些cases產後狀況，我知道哪些產前影像是不需要過度擔心的，通常我會請孕婦28週再回診追蹤腦部後續的發育即可；也許我說明的語氣讓孕婦安心，她們整個孕期不會不安，甚至不知因為我的認真與努力，為她們免除的恐懼。
 
我們優質的檢查為她們帶來的安定感她們並不知道，只有我自己和被我要求的員工可以體會箇中壓力；其實醫師越有經驗，反而賺得更少；病人越幸福，反而不懂得感恩，經歷過苦難的人反而懂得惜福及感恩。
我會反省從前的自己，我也曾帶給孕婦很多的煩惱，每個案例的追蹤讓我成長，我要對曾經因為我經驗不夠而感到不安的孕婦說抱歉，因為妳們讓我不斷的進步，我要謝謝妳們。
 
 
 
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少 幸

孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少 幸

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少 幸

孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少 幸

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少 幸

孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少 幸

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少 幸

 

 

 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
422
需要產前診斷心室中隔破洞嗎？
主要目的是篩檢基因異常
2024. 3. 4.
賴錫鉅
 
有些人不了解產前為何需要找出心室是否有破洞(VSD)呢？ 因為有的VSD產後不需開刀，何必讓孕婦徒增煩惱呢？我的重點是篩檢基因異常，因為看到破洞進而抽羊水發現有基因異常的經驗讓我覺得花時間看胎兒心臟是值得且CP值最高（參考第150 篇文章）。
 
從1996年開始執行胎兒心臟超音波檢查，我已經累積27年的臨床經驗，個人認為胎兒心臟病的診斷中最簡單是心臟破洞，最難的也是心臟破洞；對我而言，主動脈狹窄及肺靜脈異常的產前診斷沒有比破洞難，因為檢查破洞需要地毯式搜索，範圍相對比較大，診斷主動脈狹窄確認主動脈即可。
 
胎兒心臟超音波最難的切面是parasternal short axis view，這個切面主要的目的是診斷第一及第二型心室中隔破洞，我個人花了超過10年的歲月才掌握這個切面的‘’眉角‘’，我遇過很多被告知有破洞的個案來診所諮詢，我會花時間跟孕婦解釋沒有破洞的技巧就在這個切面，要完全掌握需要判斷哪些血流是真的、哪些是假的。
 
2024年 2月29日一位33歲第一胎懷孕24週的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟超音波檢查，檢查結論如下：（附圖1～4）
1. 心室中隔缺損第三型（VSD type III)，大小 0.21 to 0.28 cm.
2. 主動脈弓正常偏小（aortic isthmus 0.2 cm)，28週再追蹤即可。
 
雖然孕婦產前母血篩檢（NIPS 台幣36000元）是低風險，我還是建議孕婦需要抽羊水做基因檢查；曾經有一個第二胎的孕婦來孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查，她選擇來孕兒的原因是她的第一胎是唐氏症及心室中隔有破洞需要開刀，第一胎抽NIPS是低風險、高層次超音波也沒有異常發現，產前診斷心室中隔破洞是非常有價值的篩檢項目。
 
心室中隔破洞第三型的檢查切面只需要標準的four chamber view打上血流即可，這一型破洞比較容易檢查，相對也容易漏診，如果經驗不足，這個切面的血流假影會讓人過度診斷破洞；就是因為容易過度診斷，有的檢查者以為真的破洞是假影，真真假假，講到這裏也許有人會頭暈暈的，總而言之，針對心室中隔破洞，我個人是花了超過10年以上的時間、全面篩檢12000個cases才有初步的心得（參考第14及15篇文章），2015年孕兒診所開幕以來，因為業務只有看超音波，胎兒心臟超音波的功力大大增加，進步最重要的原因是產前要檢查確實，產後要驗證。
 
羊水的檢查目前已經進展到全基因檢查，這個部分是比晶片檢查等級更高，但是也會產生一些困擾，我不是基因的專家，但是全基因檢查發現某個或某幾個基因有問題的時候怎麼辦呢？某基因異常是顯性的，“理論上”應該有問題，但是真的都有問題嗎？正常人裡面有多少比例的人帶有這個基因異常呢？任何產業要達到成熟以前需要度過一段不確定的歲月，醫學的進步亦是如此，不去做它永遠不會進步，但是要如何避免一個健康生命的流失呢？說不定我自己身上也帶有所謂的異常基因，還好以前沒有基因檢查，我才能存活下來。
 
分享最近兩個案例：
1. 2024年1月25日一位35歲第二胎羊水基因檢查，懷疑Alagille syndrome（附圖5），檢查單位建議孕婦接受高規格的高層次及胎兒心臟超音波檢查，胎兒沒有相關異常發現。
 
2. 2023年7月的個案（附圖6～7），羊水基因檢查懷疑玻璃娃娃及聽損基因異常，在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，結構沒有特別的發現，這個案例從懷孕初期的頸部透明帶厚一直到羊水檢查結果，孕婦幾乎每天在流淚，感謝陳明教授提供基因部分的協助，這個case剛好是我認識的朋友家屬，新生兒已經滿四個月，目前沒有問題。
 
會選擇來孕兒診所檢查的個案很多是高風險的個案，例如第一胎有問題的個案，第二胎一定會做足功課，為何孕兒診所堅持只做最高規格的高層次及胎兒心臟超音波檢查，如果連我自己都沒有信心，給我檢查的人怎麼會安心呢？如果我已經盡力了，也沒有發現問題，孕婦及家屬才有勇氣繼續懷孕下去；我覺得自己目前的超音波功力比以前好，但是體力開始走下坡，我想把自己的經驗傳給有緣的人，日後我會朝分享實戰影像為主，讓年輕的同業能夠有機會看到比較多個案。
 
附註：要看文中VSD type III 錄影可到我的IG
 

孕兒診所賴錫鉅醫師 422 需要產前診斷心室中隔破洞嗎？

孕兒診所賴錫鉅醫師 422 需要產前診斷心室中隔破洞嗎？

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 422 需要產前診斷心室中隔破洞嗎？

孕兒診所賴錫鉅醫師 422 需要產前診斷心室中隔破洞嗎？

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 422 需要產前診斷心室中隔破洞嗎？

孕兒診所賴錫鉅醫師 422 需要產前診斷心室中隔破洞嗎？

 

孕兒診所賴錫鉅醫師 422 需要產前診斷心室中隔破洞嗎？

 
 
 

賴錫鉅醫師 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

▲top
«123 45...123