賴錫鉅醫師 的 部落格

孕兒診所賴錫鉅醫師 427 什麼是高層次超音波- 檢查胎兒所

賴錫鉅醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

個人分類：高層次超音波

Apr 28 Sun 2024 23:22
孕兒診所賴錫鉅醫師 426 小診所是否比較容易被質疑？

426

小診所是否比較容易被質疑？

2024. 4. 28.

賴錫鉅

4月12日我剛好在日本旅遊，診所行政人員傳來一則訊息，大意如下：我昨天(4/11)有到00教學醫院產檢，胎兒心室中隔缺損有0.4公分，想請問賴醫師是有什麼問題會導致缺損突然變大呢？

這個case我印象還很深刻，因為我在4月6日才幫她追蹤檢查胎兒心室中隔缺損（VSD），檢查當日她懷孕29週又2天，我花很多時間看胎兒的心臟，發現心室中隔缺損變小(VSD:0.16~0.19 cm 附圖1，主動脈弓 isthmus 0.24~0.27cm)，孕婦及先生當天非常開心。

（因為孕婦在2月29日24週時，VSD type III 0.21 ~0.28cm ，aortic isthmus 0.2~0.25 cm ）

我可以理解孕婦內心的焦慮，所以我詢問孕婦是否有醫院檢查影像，行政人員轉傳給我（附圖2 ），圖中VSD 大小是0.47 cm，但是看過後我不擔心，因為這個影像就是會過度診斷或高估VSD的影像；這個case如果足月出生VSD有可能是這個大小（出生後破洞至少比胎兒時期大小乘以2到3倍），生產後小兒科的診斷也許差不多是0.4~cm多，她很有可能還以為是我看錯了……

在此我必須說明：產前如果VSD 0.47 cm 是很大的洞，產後通常會大到0.9 cm以上(產前的2到3倍以上)，這樣大小的破洞是需要手術治療的，不可能會自己關閉。

今天我寫這篇文章有兩個目的：

1. 胎兒心臟超音波如果經驗不夠，常常會過度診斷VSD，附圖3看似有VSD，其實是沒有VSD參考附圖4~6，原因是看似VSD的位置剛好是membrane septum，membrane septum在某些角度看起來就像沒有一樣，附圖3~6是同一個孕婦的影像，我希望看我文章的人都能學到東西。

2. 多數孕婦比較不敢去問教學醫院的醫師為何跟小診所的診斷不一樣，通常會回來問或質疑診所的醫師，有時候我內心還是不太舒服，但換個角度來看事情，也因為我這種可以接受質疑及誠實面對的心，透過媽媽的回饋，我也更清楚哪些人是認真及值得信任的。

孕兒診所賴錫鉅醫師 426 小診所是否比較容易被質疑？

賴錫鉅醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

個人分類：心情雜記

Apr 15 Mon 2024 00:13
孕兒診所賴錫鉅醫師 425 諮詢的壓力遠大於常規高層次超音波檢查

425

諮詢的壓力遠大於常規高層次超音波檢查

2024. 4. 14.

賴錫鉅

有些來電詢問超音波諮詢的孕婦（在其他院所被診斷或懷疑胎兒異常），以為來診所只要檢查異常的部分即可，這個觀念是不正確的，我除了確認異常的部分，還要再檢查其他部分是否也有問題，對我而言，確認是否異常反而比較容易，但是沒有異常的部分才是我比較擔心的。

高層次超音波的檢查會因為人而有不同的層次，這部分大家心知肚明，20年前的我及10年前的我和現在的我是不一樣的，同一個人做的都有層次之分不是嗎？一個很有問題的個案通常不會只有一個異常，常常是合併其他異常，所以諮詢的壓力遠大於常規的高層次超音波檢查，遇到被告知有問題的個案，我都會盡量讓孕婦可以早點看診，因為我可以理解無法睡著的痛苦，但是我也會隨緣，畢竟每個人都有自己的因緣。

4月8日早上接到中部某大醫院產科A醫師的電話，他的病人在他的診間痛哭，原因是孕婦在某醫院做高層次被告知腸子白懷疑是唐氏症，A醫師說他沒有聽過這樣的論點，他想聽聽看我的意見，我的論述如下：如果胎兒心臟及高層次超音波檢查都沒有問題，只有發現胎兒腸子白通常沒有問題，但是需要抽CMV IgM排除感染及追蹤後期腸子狀況。

4月8日早上護理師接到一通電話，孕婦高層次超音波被告知胎兒左腎沒有發育及單一臍動脈（正常情況有兩條臍動脈），產檢B醫師介紹她來找我，因為遇到診所接下來的連假，我幫她安插當天下午檢查，當天檢查結論如下：

1. 單一臍動脈（右側沒有臍動脈）

2. 左腎沒有看到

3. 右腎偏大，長度2.81cm，腎盂影像感覺有兩個，因為腎盂位置不是上下排列而是偏向前後排列，不像傳統雙套腎，有可能是原本的右腎及左側異位腎或是單純右腎代償性變大，這個部分需要再追蹤確認。

4. 胎兒心臟有看到很小的心室中隔缺損血流（附圖1～2 ），因為破洞很小而且favour 是第二型VSD，這個破洞只需要追蹤即可。

孕婦之前已經抽過羊水，基因檢查沒有異常發現，我告訴孕婦這樣的狀況，預後是樂觀的，不用擔心太多。

今年我剛好滿60歲，遇到諮詢的cases，讓她們安插檢查，時間和精神壓力是很大的，太累的時候也會萌生退意，但是幾十年的經驗，這個年紀是相對成熟及有把握的階段，現在離開職場，感覺有點對不起從前的案例（以前經驗不夠帶給孕婦不必要的煩惱），我覺得繼續工作，幫助孕婦得到比較好的諮詢是此時此刻我應該要做的事。

孕兒診所賴錫鉅醫師 425 諮詢的壓力遠大於常規高層次超音波

賴錫鉅醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

個人分類：心情雜記

Apr 15 Mon 2024 00:02
孕兒診所賴錫鉅醫師 424 學習讓人永保年輕 : 小提琴與大妍老師

424

學習讓人永保年輕

小提琴與大妍老師

2024. 4. 1.

賴錫鉅

今年剛好滿60歲，有些朋友已經退出原本的職場，追求人生第二春天去了，與他們聚會時，我內心有些羨慕，羨慕他們勇於追求年少時夢想的勇氣；我有一位同學，幾年前離開他自己創立的診所考上師大美術研究所，全心投入畫畫，年輕時他原本的志向是美術或建築，因為家庭因素選擇當醫師這個職業，接近耳順之年，投入他熱愛的藝術，他已經順利從研究所畢業，我參觀過他的畢業展覧，感染他的幸福與快樂，目前他持續在畫畫上面精進，我非常佩服他。

我本人熱愛醫學，當醫師是我的志業，但是也有想要稍微跳脫框架的小衝動，我雖然沒有優美的嗓音，但是聽到美妙的旋律，總是讓我心情放鬆愉悅，年輕時曾經想學鋼琴，上完第一堂課，右手板機指發作，我的工作需要執行手術，板機指會影響我的工作，於是放棄學習鋼琴；1990～1992年在左營服役期間，因為地利之便，我在左營馬場學習騎馬，因為是醫官的關係，我也順便參與照顧馬，騎馬給我帶來快樂，我喜歡暢快奔馳的感覺，但是結婚以後有所顧忌，放棄了騎馬這個運動。

不再接生後，可以認真執行胎兒超音波檢查，不需要再熬夜，年輕時候內心的夢想再度蠢蠢欲動，現在的我不需要執行手術，右手雖然需要拿超音波探頭，但是板機指發作時只是疼痛，不會影響工作品質，我很幸運找到一位中醫師針灸聖手（我兒子介紹的），所以板機指這個職業病已經在可控制範圍。

我選擇小提琴有兩個原因，其一我非常喜歡它的聲音，此外它的體積小，方便隨身攜帶。

我在選擇老師時，距離是第一個考量，再來是上網查詢老師的教學YouTube ，我覺得大妍老師的音樂教室適合我的需求，老師自己從3歲就開始學小提琴，她也曾經被老師拒絕過，我想這樣的經歷反而適合我，因為她可以更了解學生的問題，數學天才不一定能當數學老師是同樣的道理。

老師的學生大部分是兒童，最近因為成人及老學生人數增加，她覺得需要發展一套適合老年人的教學課程，她決定攻讀老人教育博士班，她請我幫她寫推薦信，我覺得自己沒有資格寫推薦信，拉小提琴帶給我快樂，我想幫忙她，於是寫了這篇文章，介紹自己與她，希望老師能在她的人生旅程，得到更多的快樂與幸福。

賴錫鉅醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

個人分類：心情雜記

Mar 10 Sun 2024 22:56
孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少幸福中的人反而無法感到幸福

423

越有經驗的醫師可能賺得更少

幸福中的人反而無法感到幸福

2024. 3. 10.

賴錫鉅

2024年3月5日一位30歲第一胎懷孕24週又3天的孕婦來孕兒診所接受諮詢檢查，因為高層次檢查被告知胎兒腦部透明中隔腔不典型及駢胝體偏短，孕婦查遍了很多相關文獻（中英文都有），也分別到另外兩家大醫院接受超音波及抽羊水檢查（孕婦之前已抽過NIPS 母血篩檢），一家跟她說應該沒有問題但駢胝體落在及格邊緣，另外一家的醫師幫孕婦安排胎兒腦部MRI檢查（3月5日的下一週），看了兩個醫師，她還是非常不安，3月5日前一週來電孕兒診所，希望預約腦部超音波諮詢檢查，3月5日檢查當日我的診斷如下：

1. 腦部沒有異常發現（經過常規的腦部標準檢查項目）

2. 透明中隔腔雖然裡面好像有一條線(附圖6~7)，但是沒有問題，因為我看過更有疑慮的透明中隔腔，裡面整個區域都不清楚，只要駢胝體是完整的就沒有問題。

3. 當天腦部胼胝體長度 3.04 ~3.15 cm，形狀也是完整的(附圖1~5)，參考第245 篇文章，檢查胼胝體口訣: FCC到山中。

4. 28週再安排一次腦部超音波追蹤檢查即可。

孕婦先生告訴我她太太已經有兩週沒有睡好覺，每天都在看相關文獻(中英文都查），我安慰孕婦不需要過度煩惱，我遇過類似的個案是沒有問題的（針對腦部的部分），她問我下週的MRI檢查還需要嗎？如果以前的我會說不需要，但是年紀漸長，我覺得說話要審慎不能太臭屁。我說：如果妳這胎的高層次及胎兒心臟超音波是我檢查的，我不會建議做MRI檢查，但是現在的妳，心中有很多罣礙，還是去做你想做的檢查，心安才能平安。

我常常遇到比這個案例更有疑慮的影像，因為累積經驗夠多，加上追蹤這些cases產後狀況，我知道哪些產前影像是不需要過度擔心的，通常我會請孕婦28週再回診追蹤腦部後續的發育即可；也許我說明的語氣讓孕婦安心，她們整個孕期不會不安，甚至不知因為我的認真與努力，為她們免除的恐懼。

我們優質的檢查為她們帶來的安定感她們並不知道，只有我自己和被我要求的員工可以體會箇中壓力；其實醫師越有經驗，反而賺得更少；病人越幸福，反而不懂得感恩，經歷過苦難的人反而懂得惜福及感恩。

我會反省從前的自己，我也曾帶給孕婦很多的煩惱，每個案例的追蹤讓我成長，我要對曾經因為我經驗不夠而感到不安的孕婦說抱歉，因為妳們讓我不斷的進步，我要謝謝妳們。

孕兒診所賴錫鉅醫師 423 越有經驗的醫師可能賺得更少幸

賴錫鉅醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

個人分類：心情雜記

Mar 04 Mon 2024 17:06
孕兒診所賴錫鉅醫師 422 需要產前診斷心室中隔破洞嗎？主要目的是篩檢基因異常

422

需要產前診斷心室中隔破洞嗎？

主要目的是篩檢基因異常

2024. 3. 4.

賴錫鉅

有些人不了解產前為何需要找出心室是否有破洞(VSD)呢？因為有的VSD產後不需開刀，何必讓孕婦徒增煩惱呢？我的重點是篩檢基因異常，因為看到破洞進而抽羊水發現有基因異常的經驗讓我覺得花時間看胎兒心臟是值得且CP值最高（參考第150 篇文章）。

從1996年開始執行胎兒心臟超音波檢查，我已經累積27年的臨床經驗，個人認為胎兒心臟病的診斷中最簡單是心臟破洞，最難的也是心臟破洞；對我而言，主動脈狹窄及肺靜脈異常的產前診斷沒有比破洞難，因為檢查破洞需要地毯式搜索，範圍相對比較大，診斷主動脈狹窄確認主動脈即可。

胎兒心臟超音波最難的切面是parasternal short axis view，這個切面主要的目的是診斷第一及第二型心室中隔破洞，我個人花了超過10年的歲月才掌握這個切面的‘’眉角‘’，我遇過很多被告知有破洞的個案來診所諮詢，我會花時間跟孕婦解釋沒有破洞的技巧就在這個切面，要完全掌握需要判斷哪些血流是真的、哪些是假的。

2024年 2月29日一位33歲第一胎懷孕24週的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟超音波檢查，檢查結論如下：（附圖1～4）

1. 心室中隔缺損第三型（VSD type III)，大小 0.21 to 0.28 cm.

2. 主動脈弓正常偏小（aortic isthmus 0.2 cm)，28週再追蹤即可。

雖然孕婦產前母血篩檢（NIPS 台幣36000元）是低風險，我還是建議孕婦需要抽羊水做基因檢查；曾經有一個第二胎的孕婦來孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查，她選擇來孕兒的原因是她的第一胎是唐氏症及心室中隔有破洞需要開刀，第一胎抽NIPS是低風險、高層次超音波也沒有異常發現，產前診斷心室中隔破洞是非常有價值的篩檢項目。

心室中隔破洞第三型的檢查切面只需要標準的four chamber view打上血流即可，這一型破洞比較容易檢查，相對也容易漏診，如果經驗不足，這個切面的血流假影會讓人過度診斷破洞；就是因為容易過度診斷，有的檢查者以為真的破洞是假影，真真假假，講到這裏也許有人會頭暈暈的，總而言之，針對心室中隔破洞，我個人是花了超過10年以上的時間、全面篩檢12000個cases才有初步的心得（參考第14及15篇文章），2015年孕兒診所開幕以來，因為業務只有看超音波，胎兒心臟超音波的功力大大增加，進步最重要的原因是產前要檢查確實，產後要驗證。

羊水的檢查目前已經進展到全基因檢查，這個部分是比晶片檢查等級更高，但是也會產生一些困擾，我不是基因的專家，但是全基因檢查發現某個或某幾個基因有問題的時候怎麼辦呢？某基因異常是顯性的，“理論上”應該有問題，但是真的都有問題嗎？正常人裡面有多少比例的人帶有這個基因異常呢？任何產業要達到成熟以前需要度過一段不確定的歲月，醫學的進步亦是如此，不去做它永遠不會進步，但是要如何避免一個健康生命的流失呢？說不定我自己身上也帶有所謂的異常基因，還好以前沒有基因檢查，我才能存活下來。

分享最近兩個案例：

1. 2024年1月25日一位35歲第二胎羊水基因檢查，懷疑Alagille syndrome（附圖5），檢查單位建議孕婦接受高規格的高層次及胎兒心臟超音波檢查，胎兒沒有相關異常發現。

2. 2023年7月的個案（附圖6～7），羊水基因檢查懷疑玻璃娃娃及聽損基因異常，在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，結構沒有特別的發現，這個案例從懷孕初期的頸部透明帶厚一直到羊水檢查結果，孕婦幾乎每天在流淚，感謝陳明教授提供基因部分的協助，這個case剛好是我認識的朋友家屬，新生兒已經滿四個月，目前沒有問題。

會選擇來孕兒診所檢查的個案很多是高風險的個案，例如第一胎有問題的個案，第二胎一定會做足功課，為何孕兒診所堅持只做最高規格的高層次及胎兒心臟超音波檢查，如果連我自己都沒有信心，給我檢查的人怎麼會安心呢？如果我已經盡力了，也沒有發現問題，孕婦及家屬才有勇氣繼續懷孕下去；我覺得自己目前的超音波功力比以前好，但是體力開始走下坡，我想把自己的經驗傳給有緣的人，日後我會朝分享實戰影像為主，讓年輕的同業能夠有機會看到比較多個案。

附註：要看文中VSD type III 錄影可到我的IG

孕兒診所賴錫鉅醫師 422 需要產前診斷心室中隔破洞嗎？

賴錫鉅醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

個人分類：胎兒心室中隔缺損

Dec 28 Thu 2023 23:23
孕兒診所賴錫鉅醫師 421 高層次超音波先做先贏嗎？ 20週以前做高層次有哪些可能問題呢？

421

高層次超音波先做先贏嗎？

20週以前做高層次有哪些可能問題呢？

2023.12.17.

賴錫鉅

孕兒診所採預約制，沒有現場掛號看診，診所預約有標準流程，針對特殊的“急件”，護理人員會跟我討論，我會盡量依據孕婦的狀況，給予適當的安排，讓孕婦可以緩和低落的心情。

2023年11月30日下午一個孕婦突然來孕兒診所急著要掛號，因為她想確認胎兒的心臟是否有破洞，我們詢問後得知:11/30早上高層次超音波檢查被診斷胎兒心臟破洞0.2cm(她28歲、第一胎、懷孕19週+1天)；針對這個case，我們安排兩週後做胎兒心臟及高層次超音波檢查，原因是19週的胎兒心臟超音波無法很肯定說沒有VSD，既然無法肯定就無法讓媽媽心安。

孕婦於2023年12月14日懷孕21週又1天在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，當天檢查沒有異常發現；胎兒心臟超音波最佳檢查週數是22週，孕婦如果體重比較輕的個案可以在20週又3天即可檢查，如果比較重的個案就需要22週又4天以上比較安全，這也是為什麼在約診時，行政人員需要問身高體重才能安排適當的時間，免得孕婦還要多跑一趟。

舊版的媽媽手冊有寫高層次超音波檢查週數是20到24週，新版媽媽手冊倒是沒有寫這一段文字，孕兒診所選擇在22週前後做胎兒心臟及高層次超音波的論述請參考第416篇文章 : 過多的檢查有帶給孕婦幸福嗎？今天我想寫：在20週以前做高層次超音波有哪些可能問題？

1. 20週以前做高層次超音波檢查比較有可能漏診平腦症：我遇過第二胎來孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查的個案，她第一胎高層次沒有問題，出生後是平腦症，這一胎才會遠道而來我的診所，這位媽媽很辛苦讓我印象很深刻，她問我平腦症是否能產前檢查時，我的回答是：如果22週及28週腦部檢查都通過應該就不會漏診。

2. 腦部很重要的胼胝體在20週以前很難取得清楚的影像，胼胝體異常也很有可能漏診。

3. 胎兒肛門靶心特徵在20週以前通常不明顯，無法很肯定沒有問題。

4. 胎兒手指頭三個指節的第二節有可能還沒有骨化，造成過度診斷少一節。

5. 胎兒耳朵長度還很小，無法準確測量長度排除小耳症。

6. 胎兒心臟的肺靜脈血流在20週以前不會很明顯，無法確認肺靜脈血流是否沒有問題。

7. 胎兒心臟的主動脈弓在20週以前比較小，很容易過度診斷主動脈弓狹窄，造成不必要的煩惱。

8. 胎兒心臟還很小，血流很容易重疊造成過度診斷心室中隔缺損，造成不必要的煩惱。

（6～8屬於胎兒心臟部分）

9. --------

如果10幾週就完成“高層次”超音波檢查，會有上述的可能狀況，1994年我當第三年住院醫師時有三個月的時間在超音波室學習婦產科超音波檢查，當我學會檢查胎兒嘴唇、四肢、脊椎、腎臟、腦室大小測量等等時，就覺得自己已經會做高層次超音波了，當時覺得腦部檢查很簡單，這麼多年過去，我覺得如果停留在當年的水準，以我目前的認知，那已經不能稱為高層次超音波檢查，腦部檢查差太多了；最近我遇到一位被告知胎兒腦室過大的孕婦，我檢查後結論是腦室正常，我知道問題在於測量方式（幫她檢查的人測量的切面不是標準切面）。

雖然檢查名目越來越複雜，目前很多孕婦是職業婦女，如果要選擇安全及CP值最高的一次檢查時，我還是認為高層次超音波檢查的最佳週數是22週前後，不然常常造成不必要的恐慌，如果妳環境很好，妳要選擇n次檢查也是ok的。

賴錫鉅醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

個人分類：20週以前做高層次有哪些可能問題呢？

Dec 17 Sun 2023 17:43
孕兒診所賴錫鉅醫師 420 你喜歡收到哪種禮物？胎兒腦部透明中隔腔(CSP)較寬有問題嗎？

420

你喜歡收到哪種禮物？

胎兒腦部透明中隔腔(CSP)較寬有問題嗎？

CSP只是篩檢線索，不是診斷依據

2023. 12. 9.

賴錫鉅

CSP這個空間出生以後會越來越小到看不見，構成這個空間的周圍結構才是重點，如何確認周圍結構是否OK，不要以為只要偶爾看到一個case就能分辨，你必需每次按部就班檢查每個胎兒，累積足夠經驗，才有能力分辨異常的結構，孕兒診所的高層次超音波檢查每個case都要做完整的腦部超音波檢查（包括完整的胼胝體檢查），我不讓我的技術師拍3D或4D的臉部影像，因為這時候應該對胎兒做最重要的腦部檢查（臉朝上的機會很難得），選擇來孕兒診所的孕婦都是認同我的理念的人，我很感恩能做我自己，不需要去討好孕婦及家屬，我相信真心才是王道。

2023年12月1日一位34歲第一胎懷孕22週又5天的孕婦在孕兒診所接受胎兒腦部諮詢檢查，她在兩家大醫院做過高層次超音波檢查，都被告知胎兒腦部透明中隔腔寬度超過正常值，她及家屬很擔心想來診所諮詢，因為她還有完全型前置胎盤，我建議只要腦部其他結構都沒有問題，只是單純CSP寬不需要舟車勞頓來看診，但是他們還是希望能來諮詢；當天我的檢查結論如下：

1. 胎兒腦部CSP 長1.09cm，寬0.56cm，長寬比值1.95 is OK(附圖1～3)

2. 胎兒腦部 cavum vergae 比較明顯(附圖4～5)，就是因為cavum vergae比較明顯，造成CSP讓檢查者誤判為有問題，cavum vergae 通常不明顯(附圖11)。(因為cavum vergae 與CSP是相連的空間，如果把CSP當第五腦室，cavum vergae 就可以視為第六腦室，但是CSP 和Cavum vergae與其他傳統四腦室是不相連，腦室的周圍細胞也不一樣。)

3. 腦部胼胝體長度2.61cm沒有問題(附圖5)，腦部其他結構也沒有發現異常。

如果這個case原本就在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查過程都沒有發現有其他異常，我通常只會安排28週追蹤檢查即可，但是她曾經在台灣很權威的醫院做過檢查，我覺得要說出沒有問題實在壓力很大。

CSP的相關文章請參考第125、242、259及272這四篇文章，Cavum vergae的相關文章請參考第363篇文章，CSP形狀不典型或很小或很大，只要腦部胼胝體及其他腦部結構沒有問題就OK,胎兒腦部是持續成長的結構，不能只靠22週時的高層次超音波檢查，至少需在28週再看一次腦部追蹤檢查。

我曾經查詢一些國外的相關文獻，這些案例的CSP及cavum vergae大（我喜歡用明顯來描述）檢查出染色體異常，通常也合併腦部或其他結構異常，如果沒有合併其他異常的個案通常不會被研究並寫成文章；如果不是很有經驗的檢查者，讀越多文獻越擔心，因為文獻裡提到的都是有問題的個案，其實沒問題的個案才是多數，只是你沒看到而已，為了證明這個論點，我提供12月5日我在孕兒診所遇到的cavum vergar比較明顯的三個類似個案，A個案(附圖6～8)、B個案(附圖9)、C個案(附圖10)，我很感恩上天派這三個cases來增加我的信心。

CSP及Cavum vergae比較明顯的個案是否需要抽羊水做基因檢查，這部分需要根據個案處理及檢查者的個人經驗，目前我查到的文獻（2017年附圖12），通常是建議NIPS 或抽羊水做晶片檢查或兩者都做，醫學有時效性，也許日後的建議還會再改變。

我們都喜歡收到禮物，華麗精美的包裝，一層又一層，包裝得很澎湃，外裝比內在奪目，有個禮盒看起來很樸實，打開盒子就是真材實料的心意，你喜歡哪一種呢? 超音波檢查也是如此。

附註：

1. 如何準確測量CSP的長寬及長寬比請參考第242篇文章

2. CSP周圍結構是什麼及如何相連請參考第272篇文章

3. CSP沒看到怎麼辦請參考第259及125篇文章

4. CSP、Cavum vergae及CVI中線三兄弟在哪裡請參考第363篇文章

孕兒診所賴錫鉅醫師 420 你喜歡收到哪種禮物？胎兒腦部透明

賴錫鉅醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

個人分類：胎兒腦部透明中隔腔（CSP）

Nov 26 Sun 2023 08:49
孕兒診所賴錫鉅醫師 419 孕兒診所 8 週年有感 : 認識自己，走自己的路

419

孕兒診所 8週年有感

認識自己，走自己的路

2023. 11. 5.

賴錫鉅

2015年11月4日孕兒診所開幕，一轉眼8年過去了，開業最大的幸福是可以依照我想要的模式看診，看診的方式（內容、步調、診量）由我主導，能夠完全照自己的步調做事真的很感恩。

我是一個很容易憂慮的人，凡事都會要求精準，這是優點也是缺點，這種個性也許很適合醫師這個職業，舉例說明：昨天技術師檢查胎兒脊椎過程針對腰椎的影像沒有達到我的標準（附圖2.），我會請孕婦再進來讓我們檢查（附圖3.），雖然我知道有問題機率非常非常低，沒按照我的SOP，我會很不安，為了不要讓自己不安心，我選擇看診量固定，但是被告知有問題的個案，我會盡量安排加診（附圖4.），因為我知道惴惴不安，睡不著是很痛苦的。

案例分享如下：

1. 2023年10月12日：高層次檢查胎兒腸子白白的，懷疑CMV感染，抽血IgM陽性的個案，當天我檢查結論是腦部及腸子沒有特別發現，之前的抽血報告IgM屬於弱陽性，連續兩次抽血都沒有明顯的升高情形，類似個案我曾經遇過，應該是沒有問題的。（附圖5.）

2. 2023年10月19日：胎兒心臟有單一橫紋肌瘤（附圖6.），被發現時已經38週，我檢查完的意見是馬上去做胎兒基因檢查排除結節硬化症，後來抽臍帶血，沒有TSC的基因異常，最近已經平安生產。

3. 2023年10月21日：胎兒心臟有問題（AP window），我看完的結論是沒有問題（附圖7.8.），隨著年紀漸長，我的說詞是：我不能保證沒有AP window，但是我不會懷疑胎兒有AP window，妳只要安心的正常產檢及生產即可。

4. 2023年10月24日：胎兒胃很小被懷疑可能食道閉鎖及心室中隔破洞(VSD)的個案, 經過檢查我認為是羊水少造成胃小，當天讓孕婦出去喝水及等待一段時間再檢查，我發現胃大小1.9cm應該沒有問題，觀察氣管後面也沒有明顯的食道異常影像，我不會懷疑食道閉鎖；至於VSD我看完覺得它是假的，為了安全起見，兩周後再看一次比較安心，VSD過度診斷的文章我已經寫過很多。

5. 2023年10月25日：10月24日產檢發現胎兒心臟有問題，我看完的結論是複雜性心臟病，診斷如下：（附圖9.10.)

A. 左心發育不全合併右心雙出口(hypoplastic left heart with DORV)

B. DORV 屬於L-TGA type : aorta及pulmonary artery都來自右心室，aorta 在 pulmonary artery 的左前方。

C. LA and MV small ,LV very small, MV flow reverse.

D. LA flow流進RA，正常情況是RA流進LA.

孕兒診所雖然是一家很小的診所，但是案例來自四面八方，我很慶幸因為自己謹慎負責的個性，讓我在超音波領域不斷精進，我可以更有自信的給孕婦及家屬正確的方向，遇到我沒有把握的狀況，我也會轉診給專精的醫師。

2023年10月14日有一對夫妻帶她們的滿月寶寶到我診所（附圖1.），這個寶寶就是第406篇文章的主角，她們很高興小孩出生是健康的，不需要任何治療，我很感恩自己能夠帶給她們希望及安心，這個case因為被診斷有問題，5月16日來孕兒診所諮詢，雖然他們夫妻是開心的離開診所，產前還是多少會擔心，產後孩子沒問題，他們滿滿的喜悅讓我很有成就感。

經過苦難的人比較會懂得感恩；2023年5月24日有一位35歲第三胎的孕婦在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查，很巧合胎兒的診斷和第406篇的個案一樣（PLSVC with RSVC agenesis ：附圖11～14），除了心臟之外還有腦部echogenic CSP等等的問題（但胼胝體是正常），因為我告知不需要擔心，所以孕婦也就沒有特別的感覺，所以我的結論是：生活在幸福中的人往往無法感受到幸福。

雖然我的經驗越來豐富，但是體力也開始走下坡，我會持續看診，但是數量不會增加，維持良好的看診品質，如果沒有約到的個案敬請見諒，我對超音波檢查的熱情不會改變，我會持續分享自己的經驗給年輕的同業。

每次看到影像下跳動的心臟，我感受到與這個生命的緣分，檢查順利完成，我感到很喜悅，如果有遺憾的結果，我也希望孕兒診所可以給予溫暖的力量。

孕兒診所賴錫鉅醫師 419 孕兒診所 8 週年有感 : 認

賴錫鉅醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

個人分類：孕兒診所

Nov 06 Mon 2023 21:52
孕兒診所賴錫鉅醫師418 病人是我的老師 : 產前診斷單純性顎裂，產後是隱性顎裂經驗分享

418

病人是我的老師

產前診斷單純性顎裂，產後是隱性顎裂經驗分享

2023. 10. 8.

賴錫鉅

是否需要產前診斷單純性顎裂或隱性顎裂，即便產前沒發現，出生後才診斷，手術預後很好，需要花這麼多力氣去做這些嗎？對我而言，超音波檢查是一門藝術，我會繼續精進，我要求今天的我比昨天更好，即使只是一小步也值得，而且萬一某一個顎裂的case合併基因問題，對這個媽媽而言是她的一輩子，我不能鬆懈。

孕兒診所產前診斷單純性顎裂第一例是在2019年5月，陸續產前診斷已經有12例，前11例已經揭曉，有2例過度診斷，8例正確診斷，有1例產前診斷是小的單純性顎裂，最近產後證實是隱性顎裂併懸雍垂裂（submucous cleft palate with bifida uvula)，這一例就是第409篇文章裡的第11例，我之前沒有診斷過隱性顎裂，但是這個case的寶貴經驗，讓我掌握產前診斷隱性顎裂的訣竅，這個寶寶是我的老師。

2023年10月6日我收到第11例的產後滿月資訊：

1. Submucous cleft palate,有bony notch, central translucent zone, bifida uvula

2. 軟顎沒有問題。

3. 中央組織較薄，可是沒裂，觀察到開始講話才決定是否需要手術處理。

（感謝陳國鼎教授的看診結論)

收到產後的診斷，我複習這個case之前的影像，我的心得整理如下：

1. 隱性顎裂前提是‘’一塊‘’有問題(附圖1.12.13.14.），附圖1是21週又4天，附圖12.13是25週又2天，附圖14是27週又6天，‘’一塊‘’都有明顯的gap，但是都不大。

2. 觀察胎兒吞羊水是診斷關鍵，有轉彎就可能是隱性顎裂，沒轉變就是單純性顎裂。

3. 吞羊水的影像有可能被解讀錯誤，因為從鼻孔進來的羊水有時會誤判是從嘴巴來的，這個case產前我就是誤判，這部分需要實戰經驗才能明白。(附圖2~9)

4. 代表軟顎的‘’兩線‘’，可以參考，但是不能完全相信，觀察兩線的關鍵位置在‘’一塊‘’切面的下面一點點，這個case ‘’兩線‘’沒有問題(附圖10)，懸雍垂有問題(附圖11)。

5. 這個case的產前影像實在很寶貴，錄影部分我有經過挑選，放在我的IG，有興趣的同業可以進去觀看。

分享另一個case，一位24歲第一胎懷孕21週又6天，孕婦於今年9月16在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結論：雙側唇顎裂( type III B)合併左側持續性上腔靜脈(PLSVC)，我的建議是需要抽羊水做基因檢查，如果基因沒問題，日後只要接受唇顎裂手術就是一位健康的小孩，目前唇顎裂手術真的做的很好；後來羊水報告是Wolf-Hirschhorn syndrome，這個症候群機率只有5萬分之一，問題出在第四對染色體部分缺失(4P deletion)，症狀有智能、抽筋及成長問題等等，後來孕婦終止懷孕。

（感謝陳明教授的基因診斷）

如果要避免日後的不幸，認真做好超音波檢查工作是需要的，藉由嚴謹的超音波檢查，可以縮小需要基因檢查的範圍，我認為超音波的CP值絕對遠高於NIPS等母血篩檢。這位孕婦的弟弟是我接生的（孕婦的媽媽請她來孕兒找我檢查），超音波檢查對我而言已經是日常生活，但是我覺得自己還有很多可以精進突破的地方。

24歲的花樣年華，決定孕育下一代，如果生出基因異常的寶寶，未來幸福與否？我無法替他們回答，但是我會非常擔憂。