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做“好”一件事
心房心室中隔缺損合併主動脈弓嚴重狹窄案例分享
2023. 2. 6.
賴錫鉅
“積德雖無人見，存心自有天知”；我常提醒同仁，來診所的孕婦都是生命中的有緣人，我們認真檢查的每一分鐘，也是自己生命的每一分鐘，都是該善盡職責的每一分鐘，做“好”一件事是本分，是負責任的生命態度。
2023年2月3日一位30歲第一胎懷孕24週的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟超音波檢查，檢查結論如下：
1. 心房心室中隔缺損合併嚴重型主動脈狹窄（AVSD transitional type with severe coarctation of aorta)（附圖1~7）
2. 迷走性右側鎖骨下動脈（ARSA)（附圖8）
3. 尿道下裂（penis hypospadia , tulip sign positive)(附圖9~10）
這個case一開始看時，因為胎兒姿勢是第一名，所以我很快就診斷心房心室中隔缺損中間型（AVSD transitional type)，主動脈弓因為很細所以主動脈弓狹窄這個診斷是確定的，主動脈弓第三條分支及ARSA的血流主要來自動脈導管，一開始我認為有可能是主動脈弓中斷type B，但是後來有發現很細的血流從主動脈流向降主動脈，雖然日後這部分有可能進展成中斷，但是當天的診斷還是主動脈弓狹窄嚴重型。
產前診斷心房心室中隔缺損是胎兒心臟超音波最基礎的部分之一，診斷AVSD的分型及眉角請參考第270篇、292篇及308篇這三篇文章；很大的完全型AVSD很少會被漏診，但是很小的完全型AVSD有可能被誤判為部分型，2021年12月11日我曾經診斷一位partial type AVSD的個案（附圖11~13），小孩出生以後是很小的complete type AVSD，當時我很納悶，於是把產前的影像重覆看了很多遍，我找到如何避免的方法，我願意分享這個經驗給大家。
AVSD 分型診斷技巧：
1. 胎兒姿勢需要第一名，胎兒姿勢排行榜請參考第227篇文章。
2. 胎兒心臟切面需要標準的apical four chamber view，而且要有舒張期（diastolic phase)的影像。
3. 如果孕婦肚皮阻力比較大（例如皮下脂肪比較多），最好再安排一次追蹤檢查在28週。
回到今天分享的這個案例，雖然孕婦抽過台幣38000元的NIPS，我認為她必須抽羊水做基因檢查；孕兒的超音波檢查CP值非常高，花比較少的錢，檢查出比較多的問題，NIPS有分1.0、2.0及3.0版，等級越高收費越高，超音波是不是也應該分不同版本收費呢？可是又有誰願意承認自己是1.0版呢？又有誰敢說自己是3.0版呢？這是我們可以思考的問題。
今年除夕我三哥分享了一段話，他是一位很好的牙醫師，他說人的一生，會遇到的人事物都是命中註定，好的壞的都是上天的安排，我們無法改變什麼，唯一能改變的是我們面對它時的心情，心境決定人生過程的快樂與否，這段話對我而言是很療癒的，我願意分享給有需要的人。
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