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胎兒心跳速率慢有沒有問題經驗分享
2021. 11. 28.
賴錫鉅
胎兒心跳速率正常情況是120～160 beats／min，如果低於120 下就是心跳速率慢（fetal bradycardia），超音波檢查過程中，偶而會遇到心跳速率突然變得很慢，低於60下，但是在2分鐘內就恢復正常速率（通常30秒即恢復），這種情況是正常的，如果心跳速率持續小於120才需要進一步檢查。
案例1：persistent atrial bigeminy
2020年12月一位懷孕19週的孕婦在孕兒診所檢查胎兒心臟，因為孕婦被告知胎兒心跳速率太慢（71 beats／min），懷疑有可能是心臟傳導出問題（AV block），當日經過檢查比較像是心房提早收縮造成的 persistent atrial bigeminy，根據理由如下：
1. 心房心室速率不是1：1 atrioventricular conduction（附圖1.2.3.）
2.心房速率137～142（附圖4.6.）,心室速率71～72（附圖5.7.），心房跳第一次有傳到心室，第二次跳時沒有傳到心室。（附圖1.2.3.）
3.心房收縮之間隔第一二次之間比二三之間短，表示心房有提早收縮造成沒有傳到心室。（附1.2.3.）
4. PR interval 正常。（附圖2.）
後續追蹤檢查胎兒心跳速率正常。
結論：心房心室心跳速率不是1：1，心房提早收縮，PR interval ok，排除AV block，自己會好，不用擔心。
案例2：sustained sinus bradycardia
2021年10月一位懷孕23週又兩天的孕婦在孕兒診所檢查胎兒心臟及高層次超音波，當天的結論是sustained sinus bradycardia，根據理由如下：
1.心房心室速率是1：1 atrioventricular conduction（附圖8.）
2.心房速率與心室速率一致，速率76～84 beats／min（附圖9.）
產前超音波診斷sustained sinus bradycardia，產後心電圖可以再區分如下三種可能：
1.sinus bradycardia
2.wandering pacemaker with bradycardia
3.long QT interval（QT interval高於0.45秒）
這個case後來也有再回我的診所追蹤，結果還是一樣，因為有合併其他異常，家屬選擇終止懷孕。
遇到胎兒心跳速率過慢的case，我有一些心得，分享如下：
1. 先判斷心房心室是否1：1 atrioventricular conduction：
書本一般會用M -mode的方法去判斷（附圖6.7.），我個人覺得M-mode判讀很費時，我喜歡直接用pulse doppler（附圖10.），sample volume放在二尖瓣和主動脈瓣膜交界處，同時收集二尖瓣血流和主動脈血流（附圖10.11.12.），二尖瓣血流可以代表心房速率（附圖12.），主動脈血流可以代表心室速率（附圖12.），遇到心跳速率很慢時，需要調整speed到2（附圖 10.），心跳正常的個案speed是4，不同機型參數也許不一樣，你需要自己去調整。如果是1：1，表示心房速率等於心室速率（附圖10.），如果不是1：1，需要分別量測心房及心室速率各別是多少。
2. 測量PR interval：
AV block的個案有一個共同的特色是mechanical PR interval 延長，超過0.14秒就有問題，正常個案平均值大約是0.12秒，超音波量測PR interval我也是把sample volume放在二尖瓣及主動脈瓣膜之間，sample volume需要加大，我是調整到5mm（附圖11.）,除了sample size加大，speed在正常心跳個案需要調快到5,才能把EAV三個波形拉開（附圖11.），參數調整各廠牌也許不同，所以要熟悉你手上的機器，我個人是設定好自己習慣的參數。
3. 遇到心跳速率慢的個案，我目前的鑑別診斷如下：
A. persistent atrial bigeminy（案例1），因為會變正常，所以預後最好。
B. 1：1心房心室傳導的個案，如果沒有合併其他異常，預後應該比同樣心跳速率的AV block個案好。
C. AV block 分三個等級：
第一等級：只有PR interval 延長，心跳速率還ok
第二等級：可以再分成
type I：PR interval 漸漸延長到沒有傳導到心室
type II：心房收縮規則，心房傳到心室時有時無，造成心室速率減少。
第三等級：心房心室各唱各的調，沒有相關，又稱complete block.
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