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胎兒肺靜脈回流異常診斷攻略
TAPVR IB 經驗分享
2021. 8. 15.
賴錫鉅
我個人診斷過5個單純肺靜脈回流異常的cases（不包括今天的案例），有1個我過度診斷，產後證實不是，也因為這個case，讓我更戒慎恐懼，更要精進自己的技術，因為這是救命的檢查，肺靜脈回流異常很難產前診斷，但是如果產前診斷，手術成功率高，預後很好。
2021年8月10日一位39歲第二胎懷孕22週又6天的孕婦在孕兒診所接受常規胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結論如下：
1. 全肺靜脈回流異常（TAPVR IB）（附圖 1.）
2. 前置胎盤邊緣型
雖然母血篩檢（NIPS 24000元）是低風險，我還是建議孕婦抽羊水做晶片檢查，排除基因異常。（參考第150篇文章）
肺靜脈回流異常機率大約0.9／10000，產前診斷率很低，產前診斷可以提高存活率，今天分享這個案例，我想還原當天的檢查過程，藉此把這難得的經驗分享出去。
我的檢查過程可以分成4步驟：
1. 剛開始檢查左右肺靜脈是否進入左心房時，胎兒姿勢是第二名，有看到左肺靜脈（LPV）的血流（彩色）似乎有進去左心房（方向是向著左心房）（附圖 2.～4.），但是黑白影像部分就是沒看到左肺靜脈與左心房有相通，我一度認為可能是孕婦肚皮阻力很高造成，於是繼續看右肺靜脈（RPV），一直無法得到右肺靜脈的血流進入左心房，就在有些懊惱時看到左心房後面有一條血管的黑白影像（附圖5. ），這時候我就強烈懷疑是肺靜脈回流異常了，因為這條血管有可能是共同肺靜脈（CPV）。
2. 接下來的步驟就是證明我的懷疑，這時候再看左肺靜脈，就可以看到左肺靜脈是進入共同肺靜脈（附圖 5.～9.），因為胎兒姿勢一直是第二名，還是無法清楚看到右肺靜脈，正常情況（沒有肺靜脈回流異常的個案）是應該可以看到右肺靜脈進入左心房，為了證明右肺靜脈與共同肺靜脈的相關位置，決定下午再看（中午先休息吃飯）。
3. 下午胎兒姿勢是第一名的姿勢，可以清楚看到左心房後面的共同肺靜脈及右肺靜脈是進入共同肺靜脈而非左心房（附圖 10. 11. ），到此已經可以確認是全肺靜脈回流異常。
4. 完成左右肺靜脈是進入共同肺靜脈之後，接下來就是確認共同肺靜脈的血流是如何進入右心房，中間經過哪些血管，我有兩個方法去approach ：
a. 橫切：
在 3VT view 看到 brachiocephalic vein的高度與CPV的高度之間來回移動即可發現CPV是經由vertical vein進入上腔靜脈（SVC），vertical vein 進入SVC之前有可能先與azygus vein滙合再進入SVC,也有可能單獨進入SVC，這部分還需要再確認，當天我覺得是單獨進入SVC，這部分需要看錄影比較容易了解。（附圖12. 13.）
b. 縱切：
在SVC的切面可以看到左心房後面的CPV經由vertical vein進入SVC（附圖 14.～17. ）
心臟超音波檢查很困難，除了本身的技術外，還有兩個主要原因，一個是孕婦肚皮的阻力過大時，血管真的無法看清楚，另一個原因是胎兒姿勢；肺靜脈回流異常的診斷更是難上加難，如果沒有被產前診斷是合理的，產前能夠被診斷真的是很幸運，因為可以提早做準備，讓新生兒得到最好的醫療。
也許有人會覺得孕兒診所怎麼會有這麼多cases可以分享，我認為這是上天的安排，上天給我這麼多學習的機會，我就應該分享給更多的人。
附註：
1. 胎兒姿勢排行榜請參考第227篇文章，這個排行榜是我自己編的。
2. TAPVR type IA參考第145及157篇文章。
3. TAPVR type IB參考第150篇文章。
4. TAPVR type III參考第260篇文章。
5. 過度診斷參考第300篇文章
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