賴錫鉅醫師 的 部落格

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    產前診斷迷走性右側鎖骨下動脈 - II 實況教學

       2014.11.1.

          賴錫鉅

         最近剛學（會聲會影）的軟體，很高興把所學用到超音波的錄影中，我自己錄旁白說明，對一個電腦白痴而言，真是一大突破，live and learn，【學】轉人生，真是樂趣無窮！

       這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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    產前診斷迷走性右側鎖骨下動脈 - I  

           2014.10.31.  

          賴錫鉅

      我的門診都有胎兒心臟超音波cases，雖然看的都是心超的cases,每天還是有一些小小的進步，最近半年我最大的進步就是 - 產前診斷胎兒是否有迷走性右側鎖骨下動脈。10月25日的門診，有一位孕婦來給我看胎兒心臟超音波，檢查過程除了迷走性右側鎖骨下動脈之外，沒有發現其他異常。

      我們體內最大條的血管就是主動脈，主動脈弓它會分出三條血管供應頭部及左右手臂，第一條叫做無名動脈，第二條叫做左側頸動脈供應左邊頭頸部，第三條叫做左側鎖骨下動脈供應左手臂（附圖1，2），無名動脈在正常狀況下要再分出兩個分支，一個是右側頸動脈供應右側頭頸部，一個是右側鎖骨下動脈供應右側手臂，如果第一條的無名動脈沒有分出兩個分支，它會是一路向上走形成只有右頸動脈以供應右側頭頸部，這樣一來，右手臂的血液來源就是靠主動脈弓的第四條分支-迷走性右側鎖骨下動脈（附圖3），因為此條血管是從左側繞過氣管和食道供應右手臂，有可能會造成所謂的血管環壓迫到氣管和食道，壓迫到氣管則會造成血氧量較低影響學習，如果壓迫食道則會造成吞嚥的困難。

      2013年我做了518位新生兒心臟超音波檢查，總共檢查出有5位新生兒有迷走性右側鎖骨下動脈，發生率約1%，和國外的報告一樣，2014年下半年開始嘗試產前診斷這條血管（我通常叫它小四），正常情況主動脈弓只有三個分支，三個分支都是在氣管前面不會造成血管環（附圖1），而小四它是從後面繞過氣管和食道，所以日後有可能造成壓迫的困擾（附圖3，4）。

     我在大學四年級時買了一套CIBA公司出版的圖譜（附圖5），直到現在還很實用，以下的附圖都來自這套圖譜，這套圖譜有10本，全身所有器官的正常和可能的異常都是用畫的，比照相還要清楚，作者是美國的Netter醫師（附圖6），每次翻開這套圖譜我都覺得應該先站起來立正再坐下來，【前人種樹，後人乘涼】，我們的一點點小成就都是仰賴前人的貢獻。

     這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾

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 圖1

 圖2

 圖3

圖4

圖5

圖6 

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    3D/4D超音波-IV   4D的迷思  2014.10.12.

        賴錫鉅

      目前的婦產科醫療院所，常常標榜用4D做檢查，其實4D在婦產科領域有被誇大的現象，以為要有4D才是先進的診所，為了在市場上生存，大家競相購買4D的儀器，而忽略了產檢真正的目的，大家所熟悉的拍胎兒寫真，其實整個過程只是在照胎兒的臉，只能用來診斷是否有兔唇，而兔唇的診斷只要2D就足夠了，也許有人會提出拍4D可以拉近媽媽與胎兒的親子關係，這點我也認同，但是很多準媽媽會以為花了錢拍了4D，就表示胎兒沒有問題，這一點就大錯特錯，4D即使看到四肢都有，也只能說四肢表面正常，裡面的骨頭是否正常不知道，所以用4D看四肢遠不如2D，4D拍了胎兒的臉就代表臉部都正常嗎?答案也是否定的，原因出在4D的臉是電腦經由內插處理把影像填滿，所以看起來正常不代表一定正常，在拍4D時常會看到頭部好像缺一塊組織，其實它是正常的，只因為這部分電腦沒有處理到，所以看似不正常不能說不正常，看似正常也不能說一定正常，既然如此，又為何要做4D呢?理由是4D準媽媽和家屬看得懂，所以拍4D應該定位在快樂的角度，如果2D診斷胎兒有兔唇，可以用4D展示給媽媽看，讓媽媽比較能夠懂醫師說的是什麼。

      在臨床上3D的用途遠大於4D（參考第28，30，31篇文章），只是大家都把時間用在4D上，我個人覺得很可惜，常規的檢查還是要用2D,原因是檢查比較快速且準確，就像電腦斷層的橫切面一樣可以看到內部結構，醫師要精通2D超音波，所以不管多少D，我認為只有一個D是決定性的關鍵，那就是Doctor的這個D才是最重要的。

      以下的4D影片提供給大家參考，純欣賞。

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   3D/4D超音波-III 

      3D臨床價值-數肋骨  2014.10.6.

       賴錫鉅

      前陣子有位媽媽在網路上問我一個問題，她在台北一家知名診所照高層次超音波，醫師照完高層次超音波都沒有發現問題，本來是要快樂收工，因為前些日子有一則社會新聞，一位新生兒少了兩對肋骨和脊柱裂，出生不久就要開刀，醫師順便用3D或4D幫胎兒看肋骨，數一數只有11對，少了一對，醫師說應該沒問題就結束了，可是孕婦開始緊張了，跑了兩家教學醫院，一家說他們醫院沒有數肋骨的服務，一家很認真的照了很久也發現只有11對，其他沒有異常發現，告訴孕婦應該沒有問題，但是孕婦還是很擔心，所以透過網路，問我怎麼辦，我的回答是只要胸腔夠大即可，第12對肋骨沒有什麼功能，整形外科會拿它來做耳朵給沒耳朵的小孩，因為它在22週時大部份是軟骨，而且又相對較小，常常會看不到，平常我不會去數肋骨，因為她問這個問題，我很認真的數了幾個cases，我發現常常只數到11對而已。但是如果用3D去研究肋骨，透過視窗拉成弧形配合脊椎的弧度，比較容易去數肋骨，特別強調是透過3D掃進整個上段脊椎入資料庫，再慢慢分析，4D是提供即時影像，無法精準的看到我們要分析的部位，所以4D在數肋骨的部份是不可靠的。

      以下的影片是我用3D數肋骨的操作錄影，提供給大家做參考，注意第1和第12對肋骨很小，有時需要旋轉畫面才能看清楚。

      為了避免同業的困擾，數肋骨不是常規檢查，只能當研究用途。

    這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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   3D/4D超音波-II  3D的臨床價值

     脊柱裂的診斷   為什麼我不會隨便打都卜勒

          賴錫鉅    2014.10.5.   

      高層次超音波只需要用2D超音波即可完成，幾乎所有器官都可以用2D檢查，包括最困難的胎兒心臟超音波，所謂的彩色超音波是指顯示血流方向的功能，向著探頭一般用紅色來顯示，離開探頭用藍色來顯示，跟我們一般認知的彩色相片一點關係都沒有，所以彩色超音波是用來看心臟血管系統，而都卜勒（doppler）功能是用來測血液在血管內的流速，例如胎兒肺動脈流速如果超過100 cm/sec,就表示有肺動脈狹窄的可能，速度越快狹窄越嚴重，如果要檢查胎兒心臟，超音波必須具備彩色及都卜勒功能，3D和4D是不需要的。目前很多醫師很喜歡在門診讓孕婦聽胎兒的心跳聲音，其實是都卜勒的功能，只要打都卜勒到胎兒的任何一條血管包括心臟都有聲音，嚴格來說這個聲音不是傳統的心音，是沒有特別的診斷價值，其實用2D看到心臟在跳即可，在這裡我要特別說明一下，因為打都卜勒是有能量的，我個人不贊成對12週以下的胎兒打都卜肋，除非是為了診斷的必要，即使週數很大的胎兒我在常規的產檢也不會打都卜勒來取悅孕婦，除非我懷疑胎兒有血流的問題，參考我第29篇文章，我想把時間用在專業的檢查上。

      胎兒在媽媽的肚子裡動來動去，如果要很完整的檢查胎兒脊椎可能需借助於3D，因為3D可以用最短的時間把脊椎掃進去資料庫，醫師可以利用移動和旋轉來一節一節看清楚是否有脊柱裂。

 以下有一段5分鐘影片可以用來說明如何操作：

      影片裡

1、左上方是縱切面（簡稱A平面）

2、右上方是橫切面（簡稱B平面）

3、左下方是冠狀切面（簡稱C平面），此平面是利用3D功能組合出來的，其資料來自於A和B平面，因為C平面和探頭是平行的。

4、 右下方是經由視窗去看C平面（檢稱D平面），因為有經過電腦內插處理，所以有立體感覺，在脊柱裂的診斷上，此切面沒有參考價值

      操作心得如下：

1、移動A平面的參考點直到B平面看到對稱結構

2、把B平面參考點移動到對稱結構中間線上任何一點

3、再回到A平面旋轉X軸直到對稱結構成水平

4、此時的A平面就是標準矢狀切面（sagittal plane），B平面是正橫切面。

5、移動A平面的參考點左右來回即可檢查相對應的脊椎橫切面（B平面）

6、移動A平面的參考點上下來回即可檢查相對應的脊椎冠狀切面（C平面），向下可以很清楚看到一整排的椎體（vertebral body），向上可看到兩排平行的脊椎後弓（posterior lamina）

7、遇到脊椎彎曲處，可以旋轉Z軸讓脊椎呈現水平，以方便上述的操作

 為了不要造成同業的困擾，以上的檢查並非常規檢查，屬於研究用途。

 這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾

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