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 懷孕過程性行為殘留精液於體內可能導致早產

      2014. 2. 7
       賴錫鉅
 

     2014二月四日(大年初三)本人值班遇到一個case：孕婦懷孕25週、第一胎、早期子宮收縮(之前產檢狀況良好)。

     問診得知孕婦大年初二到宜蘭遊玩，感覺肚子怪怪的，馬上到當地診所檢查,醫師告知孕婦她的子宮頸已張開,而且產道已可摸到水囊(羊水囊)產婦隨時會生產,於是她馬上搭救護車回員林，初三凌晨到本院住院安胎；我幫她照超音波後，確認懷孕25週估計體重950公克，子宮頸已張開 3公分，水囊已到產道,我告知孕婦這個狀況一定會早產，只是時間早晚問題，考量本院無早產兒加護病房，所以把她轉教學醫院住院安胎。

     依本人多年行醫經驗，遇過類似狀況(早期子宮頸張開)， 於是主動詢問產婦前幾天有無性行為？產婦告知初一有性行為，先生沒戴保險套而且精液留在陰道內，當然不能就把這類早產(早期子宮頸張開)均歸因於此，雖然教科書沒有提到懷孕中早產和性行為的直接關係，但是我認為精液裡含有前列腺素，它就是一種墮胎藥，所以性行為中精液留在體內基本上就如同服用墮胎藥，我把這類經驗提出，主要是要提醒孕婦：懷孕過程中性行為最好戴上保險套。

 

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   懷孕早期必須先排除子宮外孕
       2014.2.15

        賴錫鉅

    今年2月15日一位患者因為月經過期求診，我幫她驗孕後(尿液驗孕)證實她懷孕;她只記得最後一次月經是12月底，過期快兩週了，我馬上再幫她照超音波，看看子宮內是否有妊娠囊(妊娠囊就是以後小孩發育的地方)，照超音波找到妊娠囊的目的，是要排除子宮外孕(所謂子宮外孕是指有懷孕的事實，但懷孕的位置不在子宮內)，如果確認懷孕組織在子宮內，在正常懷孕狀況下，基本上可排除子宮外孕。如果孕婦不是自然懷孕，例如吃排卵藥，打排卵針，或者是做試管嬰兒，雖然機率很低(小於1/10,000)但是還是有子宮內外同時懷孕的可能性，所以超音波看到子宮內懷孕，不能100%排除子宮外孕。


    接下來討論子宮外孕的相關問題 :我們醫生有一個不成文規則--只要是尚未停經女性，因為月經異常或者腹痛來看診，就要懷疑有可能懷孕，只要懷孕就要想到子宮外孕的可能性。有些未停經的女性來看診，告知此次月經量少或腹痛，這類狀況一定先驗孕，確認懷孕後，再照超音波確認:是否因子宮外孕造成月經異常或腹痛(即使月經來，只要流量跟平常不同，也有可能懷孕，所以還是要驗孕)。

    當然受精卵著床在子宮中間是最好的位置，但是只要著床在子宮內，都叫子宮懷孕;最常見的子宮外孕位置是輸卵管，因為卵子和精子受精的位置在輸卵管，之後受精卵會慢慢向子宮內移動，受精後7天要移動到子宮內著床才是正常懷孕;如果受精卵移動速度比較慢(例如輸卵管部份阻塞或是輸卵管受傷過，導致受精卵在輸卵管內移動速度變慢)，它就無法順利到子宮內著床，反而在輸卵管著床，造成子宮外孕。

    另外一種外孕狀況是著床位置在子宮角(它位於子宮內邊緣)，子宮角是子宮的一部份，又稱為子宮角懷孕，但是著床在這個位置比在輸卵管更危險，因為子宮角在子宮的邊緣，這種懷孕破掉的時間點會在懷孕約10週前後，所以出血量較多，孕婦會有生命危險。

    如果在門診確定懷孕了，但是超音波又照不到妊娠囊，應該怎麼辦？醫生的標準作業程序是抽血驗懷孕指數(beta HCG) 。一般而言，懷孕指數大於6,000，腹部超音波就照得到妊娠囊，懷孕指數大於1,000，陰道超音波就可以看到妊娠囊;如果門診當天這兩種超音波都看不到妊娠囊，就要抽懷孕指數，但是若懷孕指數小於1,000，這兩種超音波都看不到妊娠囊是正常的。

    假設這個case這次門診驗出懷孕指數600，那就約6天後回診(每隔48小時懷孕指數會增加一倍，所以6天後懷孕指數是4800)，可以用陰道超音波來找妊娠囊，照了照音波後，有可能發生以下各種狀況:

1.在子宮內看到妊娠囊，可排除子宮外孕
2.還是看不到妊娠囊，就要強烈懷疑是子宮外孕，要繼續追蹤
3.如果病人伴隨內出血，又在輸卵管看到懷孕組織，就是子宮外孕
4.如果她沒有內出血，在輸卵管也沒看到懷孕組織，就還不能斷定是子宮外孕，隔2天再抽一次懷孕指數

    子宮外孕在輸卵管，造成輸卵管破裂出血，必須手術(可用腹腔鏡手術)，但是如果是子宮角懷孕，一但子宮角裂開會大出血，造成生命危險。

    綜合上述，女性如果月經過期一定要先驗孕;確定懷孕後要照超音波，確認妊娠囊是否在子宮內，以排除子宮外孕;如果超音波還是看不到妊娠囊，一定要繼續追蹤。
 

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*圖片右下角文字說明：
GS-妊娠囊
 
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7
  唐氏症篩檢   2014. 3. 10.
 
         賴錫鉅
 
         正常人類的染色體是23對(46個)，唐氏症的發生是第21對染色體多了一個(第21對有3個染色體)，共有47個染色體，唐氏症兒出生可以存活，但是伴隨智能不足等問題，對家庭是個沈重的負擔。除了智能不足，50%的唐氏兒合併先天性心臟病，所以本院在懷孕22週會安排胎兒心臟超音波檢查，所以配合唐氏症篩檢，可以再篩檢出50%的漏網之魚(四種唐氏症篩檢敏感度無法達到100%);舉例來說，第二孕期的四指標唐氏症篩檢敏感度80%以上，藉由產前心臟超音波檢查可以再篩檢出10%，兩相配合之下，敏感度就提升為90% 。

 

       唐氏症是最常見的染色體異常，是造成先天智能障礙的主要因素之一，所有孕婦都可能懷唐寶寶，不可輕忽唐氏症篩檢的重要性。

 

       以下我們就來討論唐氏症篩檢方式，在醫學上我們把懷孕過程(40週)分成三個孕期:

 

第一孕期-13週又6天

第二孕期-14到26週

第三孕期-27到40週

 

      目前唐氏症篩檢共分為四種:

 

名   稱

篩檢時間

特   點

敏感度

限   制

費   用

第一孕期唐氏症篩檢

11~13週又6天

抽血檢查(free beta-hCG

/PAPP-A)及頸部透明帶

82%~87%

胎兒姿勢必須配合(臉部朝上脊椎朝下，呈平躺姿勢-看鼻骨)

NT 2,600

第二孕期二指標唐氏症篩檢

15~20週

抽血檢查(項目共兩項)，不需要胎兒姿勢配合，量胎頭寬度即可

60%~65%

無

NT 800

第二孕期四指標唐氏症篩檢

15~20週

抽血檢查(項目共四項)，不需要胎兒姿勢配合，量胎頭寬度即可

80%~83%

無

NT 2,200

非侵入性三套染色體篩檢

10週以後

敏感度高，僅次於抽羊水(羊膜穿刺)

99%

僅限單胞胎

NT 24,000

 

 

*第一孕期唐氏症篩檢的困難度是胎兒姿勢要配合，才能清楚測量頸部透明帶的厚度，姿勢不理想則無法測量。

 

*頸部透明帶:胎兒頸部後方組織與皮膚間的空隙，大部份正常的胎兒都可看到透明帶(2.5mm以下)，唐氏兒的透明帶明顯較厚。

 

*第二孕期二指標的抽血檢查項目:AFP、beta-hCG兩個血清值的濃度。

 

*第二孕期四指標的抽血檢查項目:AFP、beta-hCG、uE3、inhibin A 四個血清值的濃度。

 

*本院收費標準僅供參考，不代表其他醫院收費標準。  

                                         

 7                                         
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8
   抽羊水檢查  2014. 3. 19

      賴錫鉅 

       抽羊水的適應症(什麼樣的情況下需要建議孕婦抽羊水？)有三種:

* 第一種是高齡產婦(孕婦的年紀大於34歲)

*第二種是小於34歲的低齡產婦，唐氏症篩檢(母血篩檢)，檢測結果是高危險群(唐氏症機率大於1/270)

*第三種是超音波檢查發現胎兒異常(例如先天性心臟病)

    以上這三種適應症，醫生會建議孕婦抽羊水來檢查胎兒染色體是否異常。

    本院抽羊水所使用的針為20號脊髓穿刺針(spinal niddle)，長度為9公分，抽羊水的理想週數是16-18週，以本人行醫經驗認為18週是最理想的週數(羊水最多最好抽)，超過20週比較不好抽(胎兒較大，周邊的空間相對較小)，而16週以前則羊水太少;羊水是胎兒的尿，胎兒每天解尿在自己周圍形成羊水，他每天再把羊水喝回去再度解出來，所以我們在胎兒時期每天都在實施尿療法。

    為什麼抽羊水可以檢查染色體異常？因為胎兒皮膚上的細胞會脫落到羊水(尿液)裡，抽羊水的原理就是連同羊水把表皮細胞一起抽出來，再去培養找出染色體，進而檢查染色體是否異常，理論上表皮細胞染色體跟全身其他細胞染色體基因是一樣的，但也有小於1%的例外，就是所謂的基因鑲嵌型(mosacism)(體內細胞和表皮細胞有一些差別)，不過機率非常低，所以抽羊水的準確度還是高達99.9% 。

    目前抽羊水的技術必須在超音波的引導下完成，一般我們使用超音波角度大約調整在70°左右(扇形面積角度)，但是抽羊水時針是從旁邊進入，所以要把超音波的扇形角度調到最大(約80°)，而且要放大，針跟肚皮呈60°方向進入羊膜腔，在超音波下可以清楚的看到針的方向和軌跡；抽羊水的方向要朝胎兒的腳，不可朝頭部，因為萬一扎到胎兒手或腳比較沒關係，但是不能扎到胎兒的眼睛，還要盡量避開胎盤，因為容易出血，但是如果胎盤正好在子宮前壁，扎針時醫生也要選擇胎盤最薄的地方。

    抽羊水有沒有風險呢？根據統計，抽一針造成流產或破水的機率是1/1000、抽第二針的機率是1/500、抽第三針的機率是1/250，以我的經驗 95% 一針就可抽到羊水，如果遇到第二針又抽不到羊水的狀況，我一定停止，安排下次再抽，所以我的建議是如果孕婦當次抽羊水不順利(第二次還抽不到)，就擇日再抽。

    羊水檢查分兩種:

*第一種傳統染色體檢查-檢查23對(46個染色體)
費用 NT 8,000(衛生署補助NT 2,000) 2014年12月修訂費用 NT 8500元(衛生福利部補助NT 5000元)

*第二種是基因晶片檢查-檢查大片段基因缺失(基因晶片 檢查技術可以把染色體放大30倍，檢查基因有無斷裂或增加)
費用 NT 18,000 

    舉例來說，如果一片樹林裡應該有46棵樹(成23對)，第一種檢查就是要確認是否有46棵樹(成23對)，而第二種基因片段檢查要進一步看出每一棵樹的數枝有無斷裂；但是我們不可以只做第二種基因晶片檢查，那就像只放大看樹枝有無斷裂，而不檢查有沒有46棵樹，所以第一種傳統染色體檢查是必須的，而且它就可排除唐氏症。
 
 
 2018年4月17日補充說明：
 
   隨著晶片的進步， 目前的趨勢是晶片慢慢會取代傳統染色體檢查，因為晶片可以檢查傳統染色體無法檢查的，傳統染色體能檢查的，晶片幾乎都可以。
 
 
 
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9
 孕婦弓漿蟲(Toxoplasma gondii)感染  
         2014. 3. 30.
      賴錫鉅

    弓漿蟲(Toxoplasma gondii)是一種細胞內的寄生原蟲，可以感染大部份的冷血和溫血動物，是人畜共通傳染病，但貓科動物是最終宿主。大多數的人感染了弓漿蟲病不會出現明顯症狀，但是孕婦感染了弓漿蟲病可能導致胎兒畸形、死亡等後遺症，所以喜愛飼養寵物的育齡婦女，應對弓漿蟲病有基本的認識，做好預防措施，才能放心準備生育。

    如果你懷孕了，做了弓漿蟲檢測IgM為陽性，不需終止妊娠，要進一步鑑別診斷以釐清是懷孕前或懷孕中感染，因為懷孕前感染是不會影響胎兒的。接下來我們來了解如何鑑別診斷:

1. 弓漿蟲病必須靠血清抗體檢測來診斷，主要測的是IgG及IgM兩種抗體
2. IgM在感染後5天開始上升，並在1至2個月內上升至最高點，隨即快速下降，少數患者仍然可以在數年內測得到IgM，有3%的患者甚至終生都測得到。
3. IgG在感染後7到14天開始上升，約在3至6個月達到最高點，通常終生可以被測到，代表意義為曾經被感染過
4. 鑑別診斷:

    *IgG及IgM皆為陽性:表示最近感染或偽陽性(代表事實上非陽性，但被誤以為陽性)，那要如何判斷是最近感染或是偽陽性？可在2~3週後重測一次IgG及IgM，如果IgG抗體titer上升四倍以上則表示是最近感染。

  *IgG為陽性，IgM陰性:表示曾經感染過，目前是健康的

  *IgG陰性，IgM陰性:表示從未感染過

5. IgG親和力檢測(IgG avidity test):如果avidity很高(很高代表是好的)，則表示至少感染5個月以上了，感染時間越久，其值越高，也越安全。
6. 抽羊水時間:懷孕18週以上並且感染超過4週時抽羊水，直接測羊水中是否有弓漿蟲感染(用PCR方法)，太早抽會有偽陰性的可能。
7. 超音波:懷孕24週、28週及32週檢查胎兒腦室周圍是否有鈣化點，腦室是否有擴大的情形。

    今年1月8日本院一位懷第1胎、22歲的年輕孕婦，她做了TORCH檢查(包括弓漿蟲、德國麻疹、巨細胞病毒 、疱疹四種感染的檢測)，其中只有弓漿蟲IgM陽性，其餘檢測皆正常，因為弓漿蟲是法定傳染病，本院馬上通報疾病管制署，為了慎重起見(避免檢測結果是偽陽性)，本院於1月25日再幫孕婦抽一次血(檢測IgG、IgM)，檢測結果IgG、IgM皆為陽性，同時疾管署也分別在1月28日，2月12日幫孕婦抽了兩次血，檢測結果與本院相同，均為陽性(各項日期、結果條列在後)，患者在懷孕18週時(2月28日)本人也建議她到彰基抽羊水(陳明醫師)，直接檢測羊水中是否有弓漿蟲感染(蟲體DNA的PCR)，3月10日本院再幫孕婦抽第三次血，檢測結果IgG、IgM一樣又是陽性(各項日期、結果條列在後)
 
    根據本院完成的三次抽血報告，本人判斷的結論是:患者以前曾經感染過弓漿蟲症，目前已經有抗體，她不是近期感染，IgM的陽性是偽陽性，這就表示孕婦是健康的，對腹中胎兒沒有影響，後來疾管署的結論也和本院一樣

    ＊此case在本院各項檢測日期條列如下:

2014,1,8 (第一次抽血)
Toxoplasma gondii-IgM:陽性

2014,1,25(第二次抽血)
Toxoplasma gondii-IgG:陽性 (25.3 Iu/ml) (大於3即為陽性)
Toxoplasma gondii-IgM:陽性 (0.69) (大於0.6即為陽性)

[彰基]2014,2,28(抽羊水檢測PCR) (孕婦當時懷孕18週) ：羊水報告正常

2014,3,10(第三次抽血)
Toxoplasma gondii-IgG:陽性 (22.7 Iu/ml)
Toxoplasma gondii-IgM:陽性. (0.67)

  根據本院檢測數據:此患者IgG沒有升高且一直維持陽性，最可能的診斷是曾經感染並已產生抗體(3%的患者終生都持續IgM陽性)
  ＊衛生福利部疾病管制署各項檢測日期條列如下:

2014,1,28 (第一次抽血)
Toxoplasma gondii-IgG:陽性
Toxoplasma gondii-IgM:陽性
Toxoplasma gondii PCR:陰性

2014,2,12(第二次抽血)
Toxoplasma gondii-IgG:陽性
Toxoplasma gondii-IgM:陽性
Toxoplasma gondii -IgG avidity(IgG avidity test)親和力試驗:陰性 (陰性代表高親和力)
  疾管署結論:此患者以前曾經感染，已經產生抗體
 
 
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 最適合檢查胎兒四肢的週數  2014.2.25.

      賴錫鉅

    過年前有個新聞轟動全台灣：新北市有一位孕婦產下四肢不健全(四肢缺三肢)的嬰兒，所以最近每個來產檢的媽媽一定會問我她們的小孩四肢是否健全? 今天我要討論的重點就是-檢查胎兒四肢最理想的週數是什麼時候?

    以我的經驗，檢查胎兒四肢最理想的週數是在懷孕第15~18週之間，因為在15週以前小孩還太小，四肢看不清楚，尤其是小腿骨頭和前臂的2根骨頭還沒有鈣化得很完全，在15週以前只能看出有無手腳，但無法清晰看到前臂和小腿的2根骨頭；那為什麼18週之後也不容易檢查呢?因為隨著孩子越大，四肢越容易被壓在身體下面，或者彎曲，或小孩採坐姿等等，這時四肢很難看得清楚。

    很多孕婦誤解，以為照超音波的次數越多越好，正確的觀念應該是：要在適當的週數檢查該檢查的項目。例如懷孕15到18週(第二孕期)，不但是檢查胎兒四肢最理想的週數，也剛好是唐氏症篩檢的週數，媽媽們在此期間產檢，也務必請醫師檢查胎兒四肢，錯過了最理想週數(15到18週)，之後就很不容易看清楚四肢，尤其在懷孕24週後困難度非常高，所以我要再次強調：產檢四肢的重點不是照超音波的次數，而是產檢當時的週數;；有些孕婦初次讓我產檢時，已經懷孕超過24週，從懷孕24週到40週這段期間，即使她們來照超音波10次、20次，四肢也未必看得清楚；再舉個例子，要檢查胎兒腦部是否異常，至少要在24週以後，因為24週後腦部的發育才大致底定，但要完全確認腦部結構則要到28週了。

    目前高層次超音波檢查，安排的時間是在22週左右，檢查的項目涵蓋心臟、四肢、性別、腎臟、膀胱、胃、嘴巴(兔唇)和腦部(水腫)，個人認為高層次超音波是一次把胎兒各器官都檢查過，這樣的方式還是有風險，因為很多的異常不一定剛好發生在22週，有些孩子的腎臟水腫、腦部水腫發生在24週到28週之間，所以在懷孕22週時照高層次超音波，檢查結果無異常，不能代表之後各器官的發育都一定正常。

         針對四肢的檢查，就算照高層次超音波，最理想的週數一樣是15~18週之間，22週不是最理想的週數，各位孕婦一定要了解。產檢四肢應該要檢查哪些部分呢?

1.兩隻手，包含上臂(上臂有一根骨頭，英文名稱為humerus)、前臂的兩根骨頭，英文名稱為ulna、radius)和手盤
2.兩隻腳，包括大腿骨(femur)、小腿的兩根骨頭(tibia、fibula)和腳盤
＊以上提到的1、2這兩個部份可以看得很清楚(羊水過少、孕婦過胖等因素也會影響結果)。

    至於手指頭和腳趾頭的部份呢?它們不容易看清楚(多或少一根)，例如胎兒手指常常彎曲(握拳)，產檢時很難剛好看到五根手指全部張開在同一平面，常常只能隱約看到它的形狀，我在門診時常常問孕婦，她們會不會因為自己小孩多或少了一根手指就終止妊娠？每個孕婦都說不可能。

    所以照超音波看胎兒四肢，主要的1、2兩大部份都看到，就算順利完成。
 
2022.11.20.
附註：完整的手指頭檢查，例如要看到有手指三節，最佳週數是20到24週。 
 
 
 
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6-1
 懷孕16週胎兒的全身照
 
6-2
左邊箭頭：上臂一根骨頭(humerus)。
中間箭頭：前臂兩根骨頭(ulna 和 radius)。
右邊箭頭：手盤。
 
6-3
 腳盤 
  
6-4
 手的前臂兩根骨頭(ulna 和 radius)
  
6-5
 手盤的手指頭，一般只能看到四根，因為大姆指可能在不同平面。
  
6-6
 小腿兩根骨頭(tibia 和 fibula)
 
6-7
 
 大腿骨 femur
 
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10 
  懷孕過程中的每次產檢，應該檢查哪些項目？ 
                   
      賴錫鉅  2014.4.4. 


    很多媽媽會問類似的問題：為什麼在不同的週數要檢查不同的部位，甚至重覆檢查呢？不能一次通通檢查好？甚至在某次產檢時要求順便檢查她想了解的項目(例如性別、四肢、嘴唇等等)，其實不是醫生不願意檢查，是時間點不對，舉例來說，脊椎的檢查必須在懷孕18週以後才可以檢查出異常，腦部則在22週以後(胎兒的腦部發育在28週以後才初步完成，所以很多腦部異常在22週時也無法檢查出來)，懷孕過程中的每次產檢，應該檢查哪些項目？在第幾週檢查最適當？今天我們就來討論這個重點。

    通常患者月經過期，醫生會先用尿液驗孕，來確認是否懷孕，從確定懷孕起，再根據月經過期的天數來照⋯⋯超音波，例如月經過期1週，就相當於懷孕5週(懷孕週數的計算方式-以月經週期28天者為例，從最後一次月經開始日算起，月經一過期就相當於懷孕4週，所以過期1週就相當於懷孕5週)，這個時候照超音波，我們可以在子宮內看到一個妊娠囊，看到妊娠囊就可以排除子宮外孕，如果沒有看到它，就要抽血驗懷孕指數(子宮外孕的討論可以參考本人的第5篇文章)。

       有關產檢照超音波的內容如下:

*懷孕8-9週 - 產檢重點在胎兒的心跳，以及校正預產期(相關專題請參考本人的第4篇文章)。

*懷孕11-13週- 產檢重點是頸部透明帶和第一孕期的唐氏症篩檢，可檢查胎兒頭部，是否為無腦兒、 身體和頭部是否有重大畸形(例如腹壁裂造成臟器外露等)、 胎兒長度是否符合週數，以及心跳是否正常。

*懷孕15-18週- 胎兒的四肢和第二孕期的唐氏症篩檢。(請參考本人的第6篇文章) 【15-18週剛好也是看胎兒性別最理想的週數】

*懷孕18-22週- 胎兒的嘴唇(看兔唇)、脊椎、胎盤的位置、胃(看到胃代表胎兒的吞嚥功能正常)、膀胱(看到膀胱代表至少一顆腎臟功能正常)。
【胎盤的位置很重要，一般診斷前置胎盤要在20週後才可確診，22-28週如果確定孕婦是前置胎盤，而且胎盤的血流又非常豐富，合併植入性胎盤，本人建議最好轉診到教學醫院實施剖腹產，因為開刀過程中有大出血的可能性】

*本院在孕婦懷孕22週又4天安排胎兒心臟超音波檢查，排除先天性心臟病。

*懷孕22-28週- 這段期間孕婦大概有1~2次的產檢，主要的重點在胎兒的腦部(之前提到胎兒的腦部發育在28週才初步完成，也就是說22週檢查腦部沒有發現異常，並不代表以後的發育都是正常的，所以在22-28週之間產檢時，可以再確認一下胎兒的腦部是否有重大問題)、腎臟(例如水腎)、頭圍(排除小腦症)、腹圍(腹部是否有腫瘤，例如女嬰要注意卵巢水瘤)。
【侏儒症的問題，常常在懷孕初期，胎兒的四肢和長度的發育是正常的，但是26週之後就長不動了，為確認胎兒骨頭是否正常發育，可以在28週測量一次大腿骨的長度是否符合週數，排除侏儒症(軟骨發育不良症)】 

*懷孕28週到足月 -只能檢查胎位(頭在下就是胎位正)、大小(估計胎兒體重，若是胎兒太小，要考慮孕婦是否胎盤功能不好，有可能胎死腹中，如果胎兒太大，則要考慮孕婦糖尿病的可能性，生產有困難度，建議孕婦控制飲食)、心跳、羊水量(羊水太少代表胎兒尿液減少，狀況不佳，羊水過多可能是胎兒吞嚥功能有問題，或是孕婦有糖尿病)、胎盤位置。 

    以上就是懷孕期間產檢的重點，另外孕婦要控制體重，過胖不但危及孕婦及胎兒的健康，更會影響檢查的準確度，也會提高生產的風險；每個醫師都有自己的一套系統，建議孕婦不要一直換醫師，如果一個孕婦在懷孕28週以後才初次給我產檢，基本上只能幫她檢查胎位、大小、心跳、羊水量、胎盤位置，無法再做四肢等詳細檢查了。
 
    這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾
 
 
 
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   難忘的週日 2014.4.13

    賴錫鉅

    今天是一個值得回憶的日子，早上8:30值班到現在已接生五個新生兒，都是自然生，中午還有一個大插曲，有一位產婦生完兩小時產後出血1030cc,因為子宮收縮不好，在清完子宮內血塊後才改善，除了原本就有的收縮劑之外再加一倍劑量，並給予輸血四單位紅血球，同時聯絡麻醉，如果再流血就準備開刀，這過程中又接生了另一位產婦，等輸上血情況穩定，產房小姐叫我先吃飯，在值班室我求佛祖幫助我冷靜把飯吃完，很感激蔡醫師也到醫院準備協助我開刀，很幸運的血不流了，也不需要開刀了。很感恩有這麼多人協助我度過這有驚無險的兩小時。

 

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    巨細胞病毒對懷孕的影響  4,15,2014 

   懷孕初期TORCH檢查CMV IgM陽性怎麼辦?

         賴錫鉅

      懷孕初期醫生常常會建議孕婦做TORCH檢查【TO代表弓漿蟲感染檢查(請參考本人fb第9篇)、R是德國麻疹病毒、C是巨細胞病毒、H是單純皰疹病毒】，懷孕初期TORCH檢查，CMV IgM(巨細胞病毒抗體)陽性怎麼辦？今天我們就來討論巨細胞病毒對懷孕的影響。

      巨細胞病毒(cytomegalovirus;簡稱CMV)在外形構造上與單純皰疹病毒很類似，感染細胞後會造成細胞融合，並在細胞內形成大型的包涵體(附圖)，所以被命名為巨細胞病毒，它是一種常見的病毒，各年齡層的人都可能被感染，但是多為無症狀的感染，然而母親在懷孕期間初次感染，或病毒再復發，對於未出生的胎兒有致病力，可能造成死胎或各種胎兒畸形。

      巨細胞病毒(CMV)檢查跟弓漿蟲檢查的原理很類似，必須靠血清抗體檢測來診斷，主要測的是IgM及IgG兩種抗體的數值，巨細胞病毒初期感染時，IgM會先升高，持續8~12週左右，之後開始下降，IgG則在IgM之後產生，一但出現則終生持續，臺灣地區90%的人都感染過CMV，所以90%的人抽血IgG都是呈現陽性反應，如果女性懷孕前就確認曾經感染過CMV反而安全，最怕懷孕初期才初次感染CMV。

      懷孕期間發現感染了CMV怎麼辦？關鍵在於分辨初次感染或非初次感染，因為懷孕期間初次感染CMV(尤其前3個月)對胎兒影響最大，會造成胎兒腦部異常(小腦症、腦部鈣化、腦室擴大等)

      有關巨細胞病毒(CMV)的鑑別診斷陳述如下:

    孕婦巨細胞病毒(CMV)IgM 陽性

1. 讓孕婦同時抽IgM、IgG，隔2~3週再抽一次IgM、IgG，如果孕婦第二次抽血的IgG數值是第一次的四倍以上，表示此人可能是第一次感染。

2.如果第一次抽血IgG陰性，第二次抽血IgG陽性，則表示此人為初次感染。

3.如果二次抽血IgM、IgG均為陽性，而且數值都沒有升高，則表示以前曾經感染過，非初次感染。

4.IgG的親和力檢測(avidity test) - 親和力高( high )表示很久以前 感染過，親和力低( low )表示初次感染，但巨細胞病毒並非法定傳染病，目前疾管局不提供此檢測【弓漿蟲為法定傳染病，疾管局有做弓漿蟲親和力檢測】

      被證實為初次感染的孕婦應該怎麼辦呢？

    可以在懷孕22週時抽羊水檢查，同時要在發現感染的6週後(例如抽血IgM陽性，至少隔6週，同時也要滿22週)才可抽羊水，這是為了避免偽陰性，抽羊水就是直接檢測羊水中是否有巨細胞病毒存在(檢測病毒DNA的PCR方法或病毒培養)，因為胎兒如果被感染了，病毒也會存在胎兒尿液裡(尿液解出來形成羊水)，如果確定胎兒被感染了，也不代表胎兒一定有問題，因為就算受感染，大約20%的胎兒會有後遺症。

         根據統計:

1.孕婦初次感染CMV有33%的機率會傳染給胎兒(印度的統計資料是40%、美加地區為33% )

2.孕婦非初次感染CMV(再次感染或病毒再活化)傳染給胎兒的機率只有0.5%~1.5%(歐美的資料為1.4%)

3.孕婦初次感染CMV和非初次感染CMV，傳染給胎兒的機率相差20幾倍。

4.抽羊水證實胎兒受感染也只有20%會有嚴重問題，約10%出生後就發生，其餘則在嬰兒時期甚至數年後才發生(巨細胞病毒會造成嬰兒腦部、聽力、視力等受損)。 

      媽媽被感染了CMV，接下來要如何診斷胎兒有沒有被感染及感染後有無異常？

1.懷孕22週抽羊水檢查

2.超音波檢查(20、24、28、32週各做一次超音波檢查，看腦部有無腦室周圍鈣化情形、腦室有無擴大、腦室周圍有無小水泡)【附圖-CMV感染腦部相關圖片8張】

        巨細胞病毒的傳染力很強，要如何預防被感染呢？如果是育齡婦女，不確定自己是否感染過CMV，可抽血驗CMVIgG,如果IgG是陰性，代表自己沒被感染過，所以沒有抗體，要特別小心，別在孕期中被感染，尤其是容易接觸到幼兒體液、唾液的保母，幼教師，護理人員等(因為CMV大部份在兒童時期就感染了，以印度為例6歲前80%~90%的人已經感染)，這些高風險群一定要勤洗手，保持雙手的潔淨是預防所有病毒入侵最有效的方法。

     本院個案報告:

   28歲，第一次懷孕

2013.7.3(懷孕12週):

  CMV IgG : 228.2 AU/ml (大於15即為陽性)
  CMV IgM : 0.9 弱陽性(小於0.85陰性，大於1為陽性)

2013.8.1(懷孕16週)

  CMV IgG : 227.3 AU/ml 
  CMV IgM : 1.04 陽性

  根據IgG沒有升高4倍及IgM呈現弱陽性，應該排除初次感染，孕婦於2014年1月產下一健康寶寶，到目前無異常發現。
 
 

補充資料: 2015. 3.11.

    今年初有一位懷孕12週的孕婦，她的抽血報告如下:她問我的看法

2015. 1.15. CMV

     IgG : 18.93AU/ml, IgM : 2.01

2015. 2. 8 . CMV

     IgG : 162.3AU/ml, IgM : 14.97

     CMV avidity test : 0.12 %

    結論是初次感染

 
 
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   小女嬰出生5個小時　即接受心導管擴張術

   2002-04-29．自由時報 廖本福、楊佩純報導

      心臟連結肺部的肺動脈閉鎖，會導致心肺功能停擺，日前中山醫學大學附設醫院為一名陳姓孕婦剖腹產出一名小女嬰，因胎兒脈動脈閉鎖，出生5個小時後，立即進行心導管擴張術，「打開」閉鎖的肺動脈，手術相當成功，並成為國內接受心導管手術年齡最小的患者。

      陳太太是妊娠36週時，在彰化員林陳鴻基婦產科產檢，婦產科醫師賴錫鉅發現胎兒心臟有異常，轉介到中山醫學大學附設醫院大慶院區小兒心臟科進一步做胎兒心臟超音波篩檢，小兒心臟科主任陳豐霖發現胎兒右心房腫大、右心室發育不良，往肺部的肺動脈完全封閉，導致回到心臟的血流無法流到肺動脈，且左右心房的卵圓孔也有提早閉合的現象，即將引發心臟衰竭及胎兒水腫情形。在確定診斷為先天性心臟病合併肺動脈閉鎖症，陳豐霖告知陳太太嬰兒⋯⋯出生後會有發生缺氧、發紺現象，必須接受手術或心導管治療，否則80%的病嬰一歲內將有死亡的危險。

      第一次懷孕的陳太太在得知腹中胎兒，罹患先天性心臟病，隨時都有生命危險，簡直是晴天霹靂，考量到孩子只要接受手術或心導管治療，預後情況不錯，在一番天人交戰後，陳太太在五天後接受剖腹產，產下一名體重2千6百公克的女嬰。

      小女嬰一出生後就有發紺的情形，出生5個小時，立即接受心導管擴張術，歷時兩個小時，成功的將肺動脈瓣膜打開，發紺症狀得到緩解，血氧濃度也趨於正常值。

      小兒心臟科主任陳豐霖說，小女嬰等於才36週大，在出生後5小時，接受完整心導管擴張術，相當於在胎內進行手術一般，成為國內接受完整心導管擴張術年齡最小的患者，預期預後狀況佳。

      懷胎9月，小寶貝可以說是在驚濤駭浪中出生，對初為人母的她來說，這可是一個難忘的母親節禮物。陳先生夫婦再次提倡產前胎兒心臟超音波是產前診斷先天性心臟畸型的唯一武器，在正確的診斷下與小兒心臟科醫生充分的配合下，完善的規畫治療，將使胎兒早期獲得治療減少缺氧的併發症。
 
 
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