賴錫鉅醫師 的 部落格

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   3D/4D超音波-III 

      3D臨床價值-數肋骨  2014.10.6.

       賴錫鉅

      前陣子有位媽媽在網路上問我一個問題，她在台北一家知名診所照高層次超音波，醫師照完高層次超音波都沒有發現問題，本來是要快樂收工，因為前些日子有一則社會新聞，一位新生兒少了兩對肋骨和脊柱裂，出生不久就要開刀，醫師順便用3D或4D幫胎兒看肋骨，數一數只有11對，少了一對，醫師說應該沒問題就結束了，可是孕婦開始緊張了，跑了兩家教學醫院，一家說他們醫院沒有數肋骨的服務，一家很認真的照了很久也發現只有11對，其他沒有異常發現，告訴孕婦應該沒有問題，但是孕婦還是很擔心，所以透過網路，問我怎麼辦，我的回答是只要胸腔夠大即可，第12對肋骨沒有什麼功能，整形外科會拿它來做耳朵給沒耳朵的小孩，因為它在22週時大部份是軟骨，而且又相對較小，常常會看不到，平常我不會去數肋骨，因為她問這個問題，我很認真的數了幾個cases，我發現常常只數到11對而已。但是如果用3D去研究肋骨，透過視窗拉成弧形配合脊椎的弧度，比較容易去數肋骨，特別強調是透過3D掃進整個上段脊椎入資料庫，再慢慢分析，4D是提供即時影像，無法精準的看到我們要分析的部位，所以4D在數肋骨的部份是不可靠的。

      以下的影片是我用3D數肋骨的操作錄影，提供給大家做參考，注意第1和第12對肋骨很小，有時需要旋轉畫面才能看清楚。

      為了避免同業的困擾，數肋骨不是常規檢查，只能當研究用途。

    這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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   3D/4D超音波-II  3D的臨床價值

     脊柱裂的診斷   為什麼我不會隨便打都卜勒

          賴錫鉅    2014.10.5.   

      高層次超音波只需要用2D超音波即可完成，幾乎所有器官都可以用2D檢查，包括最困難的胎兒心臟超音波，所謂的彩色超音波是指顯示血流方向的功能，向著探頭一般用紅色來顯示，離開探頭用藍色來顯示，跟我們一般認知的彩色相片一點關係都沒有，所以彩色超音波是用來看心臟血管系統，而都卜勒（doppler）功能是用來測血液在血管內的流速，例如胎兒肺動脈流速如果超過100 cm/sec,就表示有肺動脈狹窄的可能，速度越快狹窄越嚴重，如果要檢查胎兒心臟，超音波必須具備彩色及都卜勒功能，3D和4D是不需要的。目前很多醫師很喜歡在門診讓孕婦聽胎兒的心跳聲音，其實是都卜勒的功能，只要打都卜勒到胎兒的任何一條血管包括心臟都有聲音，嚴格來說這個聲音不是傳統的心音，是沒有特別的診斷價值，其實用2D看到心臟在跳即可，在這裡我要特別說明一下，因為打都卜勒是有能量的，我個人不贊成對12週以下的胎兒打都卜肋，除非是為了診斷的必要，即使週數很大的胎兒我在常規的產檢也不會打都卜勒來取悅孕婦，除非我懷疑胎兒有血流的問題，參考我第29篇文章，我想把時間用在專業的檢查上。

      胎兒在媽媽的肚子裡動來動去，如果要很完整的檢查胎兒脊椎可能需借助於3D，因為3D可以用最短的時間把脊椎掃進去資料庫，醫師可以利用移動和旋轉來一節一節看清楚是否有脊柱裂。

 以下有一段5分鐘影片可以用來說明如何操作：

      影片裡

1、左上方是縱切面（簡稱A平面）

2、右上方是橫切面（簡稱B平面）

3、左下方是冠狀切面（簡稱C平面），此平面是利用3D功能組合出來的，其資料來自於A和B平面，因為C平面和探頭是平行的。

4、 右下方是經由視窗去看C平面（檢稱D平面），因為有經過電腦內插處理，所以有立體感覺，在脊柱裂的診斷上，此切面沒有參考價值

      操作心得如下：

1、移動A平面的參考點直到B平面看到對稱結構

2、把B平面參考點移動到對稱結構中間線上任何一點

3、再回到A平面旋轉X軸直到對稱結構成水平

4、此時的A平面就是標準矢狀切面（sagittal plane），B平面是正橫切面。

5、移動A平面的參考點左右來回即可檢查相對應的脊椎橫切面（B平面）

6、移動A平面的參考點上下來回即可檢查相對應的脊椎冠狀切面（C平面），向下可以很清楚看到一整排的椎體（vertebral body），向上可看到兩排平行的脊椎後弓（posterior lamina）

7、遇到脊椎彎曲處，可以旋轉Z軸讓脊椎呈現水平，以方便上述的操作

 為了不要造成同業的困擾，以上的檢查並非常規檢查，屬於研究用途。

 這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾

 回目錄

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     子宮內生長遲滯的胎兒應採自然生產或剖腹產?

         2014.9.28  

          賴錫鉅   

      9月19日我幫一位第一胎懷孕39週又3天的孕婦剖腹產，出生體重是2250公克，開刀理由是前一天晚上我發現胎兒的腦部中腦動脈的阻力（PI : 0.82）小於臍帶臍動脈的阻力（PI :1.37 ),正常狀況下的胎兒應該是中腦動脈的PI值要大於臍動脈的PI值,一般我們會用中腦動脈的PI值除以臍動脈的PI值，如果是大於1代表正常，如果小於1就是不正常，醫學上有一個名詞brain sparing effect 就是指小於1的臨床意義，brain sparing effect 的中文意思是‘救腦現象’,當胎兒處於營養不良的情況下，他為了自救，會把營養送到腦部而犧牲其他器官，所以腦部的中腦動脈阻力才會小於臍動脈阻力，處理這樣的情況是終止妊娠，因為再放下去有可能胎死腹中，而且考慮到這樣的小孩很有可能在待產或陰道生產過程中胎兒窘迫或胎死腹中，最好採用剖腹產。

      為了不讓讀者誤會胎兒小就要開刀，我要特別說明一下，胎兒估計體重如果是每週都有長大而且羊水量正常，是不需要開刀，可以自然生產，而且會很好生，為什麼呢?因為羊水是胎兒的尿液，羊水量正常代表胎兒腎臟血流供應正常，胎兒如果狀況不好是不會尿尿的，因為腎臟的血流會被犧牲而只送給最重要的器官，所以每次產檢，看看羊水量是很重要的。

      回顧這位孕婦的懷孕過程，她今年36歲第一次懷孕，身高158公分，體重72公斤（2014.3.3懷孕10週又6天），因為有高血壓家族史，她有抽血驗子癲前症的風險值，報告是1/126,屬於高風險（大於1/200），所以從懷孕12週開始吃aspirin直到懷孕滿37週，整個懷孕過程都沒有高血壓，胎兒在懷孕35週以前成長都很理想，但是懷孕36週以後就開始成長緩慢，從懷孕38週起，我要孕婦每三天回來給我評估一次狀況，孕婦也很配合。以下是她後面幾次的檢查內容:

 2014.9.01.

  懷孕36週又4天，孕婦體重82公斤，血壓121/75，胎兒估計體重2220公克，羊水量正常。

 2014.9.10.

   懷孕38週，孕婦體重81.6公斤，血壓116/72，胎兒估計體重2120公克，NST（無壓力性側試，一般俗稱胎盤功能檢查）正常，羊水量正常，中腦動脈和臍動脈血流正常(PI比值正常）。（MCA-PI: 1.15 ,Umb-PI: 0.92）（圖1.2.）

 2014.9.12.

   懷孕38週又2天，孕婦血壓129/78，胎兒估計體重2305公克，羊水量正常。

 2014.9.15    

   懷孕38週又5天，孕婦體重82.7公斤，血壓120/74，胎兒估計體重2347公克，羊水量正常。臍動脈血流正常（Umb-S/D 2.4）。NST正常。

 2014.9.18

   懷孕39週又2天，孕婦體重82.8公斤，血壓129/77，胎兒估計體重2277公克，羊水量少，中腦動脈與臍動脈血流不正常（PI比值小於1,出現brain sparing effect）（MCA-PI: 0.82 ,Umb-PI: 1.37）（圖3.4.）    告知孕婦準備終止妊娠。

 2014.9.19   

    剖腹生產，新生兒出生體重2250公克，幾乎沒有羊水，新生兒狀況良好。

  結論 ：胎兒後期將近兩週多估計體重沒有增加，提醒我們要去注意胎兒的狀況，所以懷孕後期除了注意胎動之外還要注意成長及羊水量，如果有疑慮，要評估中腦動脈與臍動脈的PI比值，和臍動脈的S/D比值，如果比值出現問題可以考慮終止妊娠，以免胎死腹中。

    這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾

 回目錄

 圖1

 圖2

 圖3

 圖4

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   胎兒心臟超音波實況錄影 - 教學片
       2014. 7. 26.
       賴錫鉅

    本週我安排一段7分58秒胎兒心臟超音波實況錄影，這是我7月17日看的case，因為姿勢良好，所以檢查過程順利，影像很清楚，可以當教學影片，提供給大家參考。⋯⋯

    我做胎兒心臟超音波已經10幾年了，可是我感覺每天還在進步，這些收穫就是我工作的動力，心臟超音波對我而言，除了技術層次，也提升到藝術層次了。

    昨天早晨例行蹲馬桶任務時，突然冒出一個想法：非常感謝我的腸子，它讓我排便順暢，一天裡有了好的開始。同樣的心情，我覺得這顆心臟實在很偉大，它從胎兒時期就一直跳動，直到人生的終點，我感恩自己有一顆健康的心臟，所以照心臟超音波時，我也是抱持著感恩、快樂的心檢查每個case，雖然有時很疲累，但內心深處是快樂的，人體是一部非常精密奧妙的機器，是造物者的傑作，即便是在科技如此發達的時代，我們還是無法完全解密，尤其是這顆心臟，更是巧奪天工藝術之作，雖然每天看同樣的東西，每天還是有一點小小的進步，我相信未來我一樣會持續進步，很開心跟大家分享這7分58秒的胎兒心臟超音波實況錄影。