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Sep 11 Thu 2014 18:45
孕兒診所賴錫鉅醫師 24-3 新生兒心臟超音波 - 實況錄影III

24-III
   新生兒心臟超音波 - 實況錄影 2014. 7. 11.

     賴錫鉅

         以下是新生兒心臟超音波的實況錄影，這是2013年5月在本院出生三天的 case，他的開放性動脈導管還沒關閉,在超音波下（胸骨旁短軸切面）可以明顯的看到開放性動脈導管（PDA）（出生滿4天如果動脈導管還沒關閉，必須吃藥治療）及開放性卵圓孔（PFO）（肋骨下切面），這個影片大約有10分鐘，共檢查26個項目（附圖3）。因為檔案很大，分成3段。

    第3段是

    肋骨下切面（Subcostal view）

    此段內容可以清楚的看心房中隔，排除心房中隔缺損（ASD），也可以看到上下腔靜脈進入右心房以及右側上肺靜脈進入左心房，排除肺靜脈回流異常，這也是胎兒心臟超音波的盲點。

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Sep 11 Thu 2014 18:03
孕兒診所賴錫鉅醫師 27 如何照胎兒腦部超音波

27
     如何照胎兒腦部超音波 2014 . 8. 23.

               賴錫鉅

         腦部本身構造複雜，隔著肚皮照胎兒腦部超音波是很困難的工作，但是我們還是可以運用超音波的幾個切面，排除掉大部份的腦部疾病，以下簡單整理出照胎兒腦部超音波的幾個結構，並陳述它們可排除的腦部疾病。

      第一個結構是CSP (Cavum septum pellucidum)（附圖 1 ）：如果照胎兒腦部超音波看到CSP，就可以排除全腦症（holoprosencephaly），即使是很難診斷的分葉型全腦症（lobar holoprosencephaly）也可以用CSP排除，CSP這個切面和我們量胎頭兩頂骨間徑（BPD）在同一個切面，在這個切面同時可看到丘腦（thalamus)（附圖1），所以看腦部超音波最重要也是最基本的，就是要看BPD這個切面，可以看到丘腦和CSP。(補充說明:CSP嚴格來說，它不是一個結構，它是一個空間，它的天花板是胼胝體(Corpus callosum)，它的左右隔壁是兩邊側腦室的前角(Frontal horns of lateral ventricle),所以看到CSP可以排除全腦症及胼胝體沒發育的理由是間接診斷。)

      第二個結構是看胎兒的小腦（cerebellum）（附圖2）跟腦大池（cisterna magna，CM）（附圖3）：小腦外觀像啞鈴形也可說是花生形，小腦的中間就是一個蚓部（vermis），它會形成一個啞鈴形狀（或花生形），小腦和頭蓋骨之間就是腦大池（CM），這個切面非常重要，它可以排除Dandy-Walker syndrome（DWS），及後腦窩的疾病；腦大池（CM）如果太大（大於1 cm），要小心染色體異常，我曾經檢查過一個腦大池過大的case,，後來證實是第18對染色體異常（第18對染色體多1個），就是所謂的18對三套染色體trisomy 18（Edwards syndrome，愛德華氏症），如果是第21對三套染色體，就是我們熟知的唐氏症（Down syndrome），腦大池（CM）太小（例如小於0.3 cm），或小腦的形狀變成香蕉形（正常小腦像啞鈴形），有神經管缺損的可能性（請參考我的fb第17篇）。

      第三個結構是側腦室（lateral ventricle）（附圖4）和頂-枕腦迴溝(parieto-occipital sulcus)（附圖5）：需要測量側腦室的寬度，以排除腦室過大問題，所謂腦室過大是指腦室寬度大於1 cm，要注意的是量這個寬度要捨近求遠，量離探頭比較遠的一邊側腦室，例如胎兒的頭是左上右下，那就要量右邊的側腦室，如果是右上左下則量左邊的側腦室，這樣量出來的數值才準確，因為離探頭較近的側腦室離頭蓋骨較近，會被頭蓋骨影響而有誤差，量側腦室的目的是要排除水腦、腦室擴大的疾病；量側腦室的另一技巧是要量側腦室atrium的垂直距離，不正確的量法，很容易誤認胎兒腦室擴大（附圖6：其中1才是標準測量，2.3.4.都是常見的錯誤量測），如果發現腦室寬度在1.1 cm~1.5 cm之間是屬於輕微型腦室擴大，必須繼續追蹤胎兒腦部的發育情形，此時需要量大腦皮質的厚度，大腦皮質的厚度比腦室大小更重要，因為腦室擴大是一種徵兆(sign),不是一個疾病，它只是提醒我們要去找出背後的原因，量側腦室的切面比量BPD(兩頂骨間徑)的切面高一些，所以在此切面看不到丘腦，可以看到頂-枕腦迴溝(parieto-occipital sulcus )呈菱形（附圖5），看到頂-枕腦迴溝可以證明大腦皮質是有分化的，可排除平腦症(Lissencephaly)。另外利用BPD切面可看到薛氏裂(Sylvian fissure)（附圖7）, 它也可以排除平腦症(lissencephaly)，薛氏裂在24週時看起來像一座廟的屋頂或是數學符號兀，看到這座廟就可排除平腦症，所以在24週左右的產檢看到一座廟的屋頂或是兀的形成是非常重要的，因為頂-枕腦迴溝(parieto-occipital sulcus)（附圖5）在22週就可以很明顯看到，照高層次超音波是在22週，所以它比較有參考價值。

         總之，檢查胎兒腦部超音波，醫師至少要看到

1.CSP （附圖1）
2.丘腦（thalamus）（附圖1）
3.小腦（cerebellum）（附圖2）
4.CM腦大池（附圖3）
5.側腦室（lateral ventricle）（附圖4）
6.頂-枕腦迴溝（parieto-occipital sulcus）（附圖5）

看完這6個項目就可排除全腦症、平腦症、後腦窩疾病、小腦疾病、DWS以及輔助診斷可能神經管缺損這些腦部疾病。

這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾

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圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

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Sep 11 Thu 2014 09:50
孕兒診所賴錫鉅醫師 28 3D/4D超音波-I 3D超音波的臨床用途

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      3D/4D超音波 - I    2014. 9. 7.
         3D超音波的臨床用途

                             賴錫鉅

      近年來準媽媽間最夯的話題不外乎是照3D/4D超音波，新開業的診所也競相標榜引進4D、彩色超音波，本週我就來談談3D超音波的應用。

      照超音波最基本也是最重要的是2D超音波，它是篩檢胎兒異常最主要的工具，一般檢查主要是用2D超音波來檢查胎兒，3D/4D超音波只用來輔助檢查但無法取代2D超音波，2D超音波是平面的超音波，它的檢查就像電腦斷層的橫切面一樣，只要把探頭放在要研究的器官上方，即可快速的得到探頭正下方的切面，如果探頭和器官長軸平行就是縱切，垂直就是橫切，醫師必須要熟練精通2D超音波檢查。

      什麼是3D超音波呢？3D是指把一連串2D超音波的平面影像組合成一個體積，就像一顆水果可以平行切成很多水果片，反過來很多平行水果片也可以組合成一顆水果，2D超音波探頭放在要研究的器官上，只能得到縱切面和橫切面(探頭要精準原地旋轉90度)；但是3D探頭是把一連串鄰近的平面影像組合成一個體積，所以我們可以同時看到縱切面、橫切面、冠狀切面(冠狀切面是利用電腦組合而成)(參考圖1)，當2D超音波探頭放在身體的正上方，我們只能做縱切和橫切，冠狀切面是切不到的，除非把探頭移到身體的側邊（參考圖2），所以3D超音波就是掃描一個體積的資料進去電腦，操作者可以利用這些資料，經由操作者需要的縱切面、橫切面、冠狀切面來研究他想研究的部位，這是3D超音波的精髓。

      目前我個人覺得3D可以應用在脊椎的檢查及顎裂的檢查，理由是在檢查脊椎時很難一節一節檢查，因為胎兒會動，檢查完上一節，下一節就移動位置，所以需要把脊椎分兩段掃進電腦(分上段和下段)，利用移動矢狀切面的參考點，看橫切面參考點後方的脊柱弓(posterior lamina)是否裂開，可以移來移去，很像電動玩具，此時孕婦也可以起來一起觀察，不需躺在檢查台。(參考圖3)

      檢查兔唇只要2D就足夠了，用3D只是浪費時間，80%的兔唇會合併顎裂，發現兔唇再檢查顎裂用2D也行，但是沒有兔唇要檢查顎裂就是很大的學問(參考圖4和圖5: 圖中胎兒沒有兔唇，有顎裂)，因為此時的顎裂只是影響到軟顎(soft palate)，一般很難產前診斷，此時也許3D就派上用場(參考圖6至圖11)，診斷單純顎裂有一個技巧是胎兒的舌頭會向上跑到鼻腔後方。

               圖6至圖11是3D的操作心得分享

     圖6 :原始3D一開始的切面

     圖7 :移動X平面的參考點選擇Y平面有明顯的對稱結構

     圖8 :移動Y平面的參考點到明顯對稱結構的中間線上任何一點

     圖9 :再回X平面，旋轉X軸到發現胎兒臉呈矢狀切面，可以看到上顎骨

     圖10-11 :此時移動X平面的參考點在上顎位置來回,看看相對應的橫切面和冠狀切面

      寫完這篇文章，很怕造成同業的困擾，再次強調2D才是最重要且基本的檢查，3D只是用來輔助檢查,無法當常規檢查。就像門診不可能擺一台電腦斷層在旁邊一樣的道理。

這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾

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