賴錫鉅醫師 的 部落格

       2014年12月29日週一晚上門診很忙碌，門診中有安排兩位胎兒心臟超音波，其中一位有迷走性右側鎖骨下動脈，我很怕過度診斷，於是我安排孕婦隔天再看一次，實在太忙了，我實在沒有時間跟這位孕婦充分的說明，只有請她先去看我寫的相關文章，忙到晚上10點半門診才結束，回家的路上一直在想這位case，回到家趕快再查一遍相關的資料，我的結論是要建議她抽羊水或抽母血做NIFTY檢查（非侵入性三套體染色體檢查），理由是需要排除唐氏症。

      根據英國Dr Allan的統計（附圖1.2.），正常的新生兒-迷走性右側鎖骨下動脈的機率是1.5%，唐氏症的新生兒-迷走性右側鎖骨下動脈的機率是20%，所以看到迷走性右側鎖骨下動脈，胎兒患唐氏症的機率提高13倍，Dr Allan收集了11位產前診斷迷走性右側鎖骨下動脈的cases（沒有合併其他異常），她發現1位患有唐氏症，1位胎死腹中，其他9位出生是正常，沒有其他發現，11位有1位  讓我很擔心，這篇文章收集的個案數太少，我認為應該沒這麼嚴重。

      1996年取得婦產科專科醫師以後開始練習看胎兒心臟超音波，做了18年的胎兒心臟超音波（18年磨一劍），一直到今年才會診斷迷走性右側鎖骨下動脈，最近半年來我發現了3個案例，看100個胎兒心臟超音波大概會找到1個，我想請這位孕婦抽羊水或抽NIFTY應該不過分，前提是不要過度診斷。

      圖3和圖4是正常的右側鎖骨下動脈的位置和血流波形，圖5是迷走性右側鎖骨下動脈的血流（血流速度大約30~60 cm/sec），如果當你看到一條血管很像迷走性右側鎖骨下動脈，一定要打都卜勒（doppler），確定它是動脈，如果你打到的血流是類似圖6的圖形，表示你看錯了，因為它是靜脈的血流波形，我個人覺得最容易犯的錯誤是把右側氣管後面的靜脈進入上腔靜脈（圖7）誤以為迷走性右側鎖骨下動脈，上腔靜脈是三相性的波形，很容易被當成動脈，靜脈的特色是波形比較矮和胖。

      正常情況下，主動脈弓應該是只分出三條血管，而迷走性右側鎖骨下動脈是第四條分支，從左邊繞過氣管和食道，所以日後有可能會有血管環壓迫的症狀，但是大部分的患者是沒有症狀，參考我的第33篇文章。因為是不該有的第四條，我都習慣稱呼它小四。

    這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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  圖一

圖二

  圖三

  圖四

  圖五

  圖六

  圖七

      2014年6月23日週一晚上門診很忙碌，中間來了一位初診的孕婦，她32歲第一胎，當時懷孕週數是24週又1天，她和先生一起來，她告訴我她已經在某教學醫院做過高層次超音波，執行的醫師告訴她胎兒右側腦室擴大，大小是1.28公分（6月11日當時是22週又5天），她非常擔心又去台北某知名診所做高層次超音波，結果也是右側腦室擴大，大小是1.15公分（6月17日當時是23週又2天），她和先生很煩惱，有朋友介紹她來找我看看，於是我先簡單的看了一下胎兒腦部超音波（參考第27篇文章），我直覺的認為腦室正常大小，右側腦室大小是0.93公分（小於1公分就算正常），因為前面兩個檢查者都判定有問題，要我說正常，我需要再看一次，於是我要他們等我門診結束再詳細看一次，我不能因為看她而讓其他患者很晚回家，總算門診結束了，我可以很輕鬆的慢慢看這個case，慢慢看對我來說是一種享受，有患者在外面等對我來說是一種壓力。

      檢查的過程中，我告訴這對夫妻，腦室其實是腦脊髓液占據的空間，腦室擴大不是疾病的診斷，它只是一個徵兆（sign），我們要去找為何會腦室擴大的原因才是重點，相對腦室擴大而言，我更重視腦室周圍的大腦皮質厚度夠不夠，因為大腦皮質的厚度才是決定性的關鍵，十多年以前我曾經遇過一位腦室擴大的胎兒，大小是1.3~1.5公分，我很擔心這個case, 我還拿她的超音波照片去請教台中榮總周明明醫師的意見，周醫師告訴我他的心得和看法，我很感恩，日後我在很多書上都看到一樣的說明，印證了他的看法。當年的這位胎兒出生後是正常的。

      看來看去我實在看不出胎兒有腦室擴大的情形，於是我希望下次再追蹤即可，但是一想到之前有兩個人認為胎兒有腦室擴大的情形，我還是健議她抽血做TORCH檢查（參考第9篇和第12篇文章）和考慮抽羊水（參考第8篇文章）或NIFTY（非侵入性三套染色體檢查，參考第7篇文章），我提供我能想到的服務。這個case如果只給我看過，我可能不會建議這些檢查，因為我和這對夫妻都沒有這些罣礙。

      2014年7月1日這位孕婦回診，當天右側腦室0.96公分，大腦池0.99公分，胎兒心臟篩檢也是正常，我告訴這對夫妻日後不用再來，只要就近在某醫院產檢即可，他們還是願意遠道準時來給我看診，每次檢查我發現他們夫妻感情很好，心情都很愉快，已經看不到初診時的憂慮，孕婦只有抽血做TORCH檢查，他們不考慮抽羊水，TORCH的報告是正常。

      2014年10月2日這位孕婦自然產，生下一位健康男寶寶，體重3100公克，寶寶出院前我有幫他照新生兒腦部超音波，腦室正常。

      我個人覺得高層次超音波雖然有它的美麗，可以診斷很多的異常，但是也有它的哀愁，也會造成一些煩惱，如何讓美麗多一點，哀愁少一點，是需要歲月的累積和一顆謙卑的心，這一年來很高興有這兩本書（附圖）的陪伴，讓我很充實，很感恩。

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     2014年11月29日這一天是台灣9合1選舉日，幾家歡樂幾家愁，對我來說是一個很有壓力的日子，原因是我下午接生了一個第一胎的產婦，過程特別辛苦,產婦沒經驗不太會用力，需要護理人員幫忙壓肚子把胎兒推出來，一般生產我很少需要護理師幫這個忙，幸好經過大家的合作，產婦順利在2:28生下寶寶，緊接著在2:30胎盤也順利的出來，檢查完子宮內是否有殘留胎盤之後，我會習慣性的放一塊紗布壓迫子宮頸 (有兩個目的:一是壓迫子宮頸減少子宮頸出血，二是堵住子宮出來的血，讓我在視野比較清楚的情況下縫合產道的撕裂傷), 大部份的cases是縫合以後再把塞在子宮頸的紗布拿出來, 並清除積在子宮內的血塊，以利子宮收縮，如果子宮收縮良好，最後一個動作是肛診看縫線是否超過產道，並同時check是否有不正常血腫，如果都正常就可以收工，接下來只要注意是否有收縮不良導致產後大出血即可，產後大出血一般會發生在產後4小時以內，很少會超過產後8小時。

     在正常情況下，因為我已放一塊紗布在子宮頸壓迫，在縫合產道撕裂傷的過程不應該會有血下來攪局，可是這個case是血一直滲過紗布出來，讓我無法安心的縫合產道撕裂傷，我馬上知道這就是立即性產後出血（教科書是寫原發性產後出血，但是我個人比較喜歡這個名詞），有兩種可能原因，一是子宮收縮不良，另一種原因是子宮下段在流血，子宮下段因為缺乏肌肉組織，所以即使子宮收縮良好，仍然有可能流血，最有可能是產婦的體質，她的子宮下段太多靜脈叢，生產過程中新生兒經過導致這些靜脈叢出血，這個case是屬於後者，當我發現她是立即性產後出血，所以先不縫合產道撕裂傷，因為跟子宮下段出血比起來，它不會出人命，稍後再處理即可，我用雙手壓迫子宮的方法，左手從產婦的肚子向下壓，右手從產道進去，從子宮頸後面向上壓，累似把子宮握在兩手之間（附圖1.2.），圖上於產道之手是壓在子宮下段的前壁，很多年以前的一個清晨5點多，我接生一位產婦也是立即性產後出血，我的老闆陳鴻基醫師從家裡趕來醫院幫忙，他教我壓在子宮下段的後壁效果更好，有那一次的經驗，這一次就比較順手，除此之外我請護理人員幫忙塞兩顆cytotec到產婦肛門裡促進子宮收縮，同時備血以及打電話聯絡麻醉師及陳醫師回員林，說到這裡，我覺得自然產的case，我非常鼓勵打無痛分娩，因為無痛分娩是一種硬脊膜外麻醉，埋一條管子在硬脊膜外，疼痛時可以加藥，打一次藥可以撐2至3小時，如果遇到緊急狀況可以直接加藥就可以開刀，少掉很多麻煩，雖然用到的機會很小，最好都不需用到。

     就在雙手壓迫子宮20分鍾後，流血量變少了，於是請護理人員思妙幫忙從肚子壓子宮，子宮頸用三塊紗布壓迫，之後開始縫合產道撕裂傷，縫好以後再確認子宮下段是否還在流血，發現量雖然變少了，還是斷斷續續出來，於是繼續壓迫止血，這樣總共前後壓了50分鐘，確定止血了我又趕下樓看門診，原本2:30開始的門診拖延到3:45，我累了但是內心是有一點慶幸的，幸好不用開刀，看門診過程中都沒有人抱怨等太久（可能抱怨的都退掛了），我的病人都很nice，還會安慰我今天稍微看一下就好，我很感恩大部份的人是善良的。

     這個case一發現產後出血，馬上立即處理，所以流血不多，一開始大約600CC，我需要趕快壓迫子宮實在沒時間去收集並稱重，所以在產檢過程中我都會要求孕婦吃新寶納多或盼那普（含鐵量較高），給自己多準備一些血液的本錢，以備生產時可能遇到的出血風險，我發現血越夠的人越不會流血，貧血的人越容易流血。

     如果是一個醫師的診所遇到產後出血，最好的方式是在子宮內放止血水球壓迫子宮（附圖3），可能連備血都沒時間，盡快後送教學醫院。

     我來員林到這個月22日剛好滿15年，第一年看陳鴻基醫師和吳家榮醫師自己打腰椎麻醉再自己開剖腹產，我真是佩服他們，第二年我開始自己打腰椎麻醉，他們兩位醫師其中一位會在旁邊看我打並指導我，我如果打不上他們會馬上接手，第三年我自己打腰椎麻醉，他們其中一位只要在醫院即可，第四年他們只要在員林即可，慢慢的讓我學會單飛，這中間我也學會打硬脊膜外麻醉（無痛分娩的麻醉方式），這兩位前輩醫師教我很多麻醉及處理產後出血的技術，隨著頭髮白了，我的技術也成熟了，但是體力開始走下坡，這兩年我開刀都會請麻醉師幫忙，因為我想減輕自己的壓力，只要負責開刀就好。

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  圖一

   圖二

  圖三