賴錫鉅醫師 的 部落格

      2015年3月23日週一晚上的門診，我幫一位28歲第一胎懷孕22週的孕婦照胎兒心臟超音波，一開始放上探頭：心臟心尖四腔室切面（apical four chamber view）就發現心室中隔有一個缺口（附圖1. 2.），一度以為是心室中隔缺損（VSD），但是接下去看其他切面都沒有問題，於是我請孕婦兩天後再看一次，3月25日的檢查都沒有發現異常（附圖3. 4.），所以證實我兩天前一開始看到的缺口（懷疑VSD）是過度診斷（偽陽性），我的結論是胎兒的心室中隔缺損（VSD）不會只出現在心尖四腔室面（apical four chamber view）。

      過度診斷會給孕婦及家屬帶來很大的壓力，有可能孕婦會因此到處求醫，因為有人起了頭，第二個醫師如果沒有絕對的把握，一般不太敢推翻前面的醫師，道理很簡單，講沒問題會給自己帶來壓力。

      心尖四腔室面常常會看到疑似VSD的缺口是因為超音波沒力了（drop off），只要轉個角度（從 apical four chamber 轉成 subcostal four chamber ）就可以避免VSD的過度診斷，我的經驗是長軸、短軸及五腔室切面才是診斷VSD最重要的切面，因為這三個切面彼此垂直，就像立體空間的XYZ平面（附圖5）。五腔室面累似四腔室面，四腔室面稍微向頭側傾斜即可得到五腔室面（可以看到主動脈從左心室出來），我的經驗是如果四腔室面看得到VSD的話，長軸〈或五腔室面〉加短軸一定看得到，有一半以上的VSD四腔室面看不到，但是長軸〈或五腔室面〉加短軸有機會看得到。這裡所說的長軸和短軸是胸骨旁長軸和短軸切面（parasternal long axis view and parasternal short axis view）。

       因為胎兒在媽媽的肚子裡不一定是仰臥，有可能是側躺，也有可能是趴著，因為姿勢不一樣，單單四腔室面又可以分成兩大類（附圖6.）

1.Apical four chamber view（附圖7.8.）和 Basal four chamber view（附圖9.）：（這兩個切面彼此相反，apical 從前面進入，basal 從背部進入）

2.Subcostal four chamber view（也有人稱作 four chamber 的 long axis view）：如果右心房和右心室同時在上面就是從前面進入的 subcostal four chamber view（附圖10.11.12.13.），如果是左心房和左心室同時在上面就是從背後進入的 subcostal four chamber view.

補充資料:

1. 有人問我parasternal long axis 和 five chamber view的區別，從射入點而言parasternal long axis是longitudinal而five chamber 是coronal，從影像上的區別是long axis看不到右心房（RA），但是five chamber view可以看到RA。這個觀念是翁志遠先生教我的，很感謝他。

2. Long axis view 如果是經由parasternal 射入，看到的aorta（主動脈）是平躺的，如果是經由apical射入，看到的aorta是直立的，影像結構是一樣，只是旋轉90度，apical long axis view的優點是可以診斷很小的AR（主動脈逆流），因為aorta的血流會和射線平行。這個觀念是林秀玲PHD技術員教我的。

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      2015年4月4日週六的下午門診有一位初診的孕婦來看診，她的年紀是33歲，目前是第一胎懷孕25週，她和先生一起進來，我感受到她們的煩惱，她告訴我：她想諮詢胎兒腦室擴大的問題，她被告知胎兒右側腦室1公分（cm）寬，她很擔心小孩是否有問題，上網看到一篇我寫的文章（第39篇高層次超音波的美麗與哀愁 - I），她覺得跟她的情況很類似，所以想來給我看看。

      經過超音波的檢查，我發現胎兒的右側腦室大小大約0.82 cm ～0.92 cm（圖 1. 2.），我直覺是沒有問題，但是基於慎重起見，我還是建議她抽血做TORCH的檢查（參考第9篇，第12篇和第39篇文章），因為她已經在教學醫院做過自費的高層次超音波，除了腦室1公分之外沒有其他發現，所以我給她的建議是28~34週再看一次即可，這對夫妻要離開診間時，看到先生的喜悅，我的內心是快樂的。

      胎兒腦室一般均值（mean）是7.6 mm，標準差（SD）是 0.6 mm，所以我們會用10 mm當分界線，相當於超過均值4個SD來定義腦室擴大，還有學者再細分10~12 mm屬於輕微（mild），13~15 mm屬於中度（moderate），大於15 mm 屬於嚴重（severe），也有學者只分兩大類10~15 mm屬於mild，大於15 mm屬於severe，我個人認為只要大於10 mm 就要小心應對。目前大部分的學者是用 10~15 mm 屬於輕微型（mild），本篇文章所說的輕微型就是小於15 mm的腦室擴大。

      面對胎兒腦室擴大的case，我認為最重要是正確的量測，要找到標準切面（圖 3.），注意兩個重點：

1. at the level of the frontal horns and cavum septi pellucidi

2. at the level of the glomus of the choroid plexus

      找到標準切面，接下來是垂直於側腦室長軸，量內側到內側的寬度，永遠記得是 inner to inner edge （圖 3. ）。

      當你發現胎兒腦室輕微擴大時，一定要再去尋找是否合併其他異常，所謂禍不單行，根據這篇文章（圖 4.）的資料，一開始只有診斷單純輕微腦室擴大的cases，再去詳細做高層次超音波，會有13 % 的機會找到合併其他異常，因為如果合併其他異常，預後會比較不好。

      胎兒腦室輕微擴大的cases定期追蹤是必須的，尤其在28~34週務必再看一次，根據統計有 16 % 的機會腦室會繼續變大，這些cases的預後會比較不好。

      胎兒腦室輕微擴大的cases ，染色體異常的機率是 2.8 %，所以抽羊水檢查是合理的，針對唐氏症而言，看到輕微腦室擴大：唐氏症機率提高9倍。

      胎兒腦室輕微擴大的cases要抽母血驗是否有TORCH的感染，除此之外如果有懷疑胎兒腦內出血（ICH），還要抽母血驗是否有不正常的抗體（anti - human platelet antigen antibody ），要診斷是否腦內出血，MRI 檢查是有它的價值。

      胎兒腦室輕微擴大的cases即使其他檢查（包括MRI）都正常，也就是單純型輕微腦室擴大（isolated mild ventriculomegaly），新生兒出生以後仍然有11 % 會有神經發展的延遲（neurodevelopmental delay），對照沒有腦室擴大的新生兒是 3.4 % ，還是有明顯的提高，這是令人感到挫折的。

      胎兒腦室輕微擴大的新生兒需要在 1 歲時做MRI的檢查，目的是排除腦部白質是否有問題（ white matter），因為有可能1歲以前是正常的。

      胎兒腦室輕微擴大的新生兒需要有經驗的小兒科醫師持續追蹤到至少 6 歲，以利提早發現問題，例如注意力缺乏和過動等（attention deficit and hyperactivity disorders），才能早期接受適當的教育輔導。

      我要感謝李文車醫師介紹我研讀這篇英國的 Dr Melchiorre 寫的文章（圖 4.），這篇文章是整理90篇有關於胎兒腦室輕微擴大的文獻（圖 5.）再加上作者的研究心得，這篇文章是2009年發表的，我想介紹給同業朋友做參考。

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      2014年以前我無法產前診斷胎兒是否有迷走性右側鎖骨下動脈，因為這條血管是主動脈弓分出來的第四條血管，所以我個人習慣稱呼它小四，正常情況下，主動脈弓只有分出三條血管，供應右手的右側鎖骨下動脈是從第一條的inominate artery分出來，因為inominate artery位於右側，所以正常的右側鎖骨下動脈不會造成血管環的問題，但是迷走性右側鎖骨下動脈是從身體的左側出來，從後面繞過氣管和食道，所以有可能造成血管環的問題，有可能造成氣管和食道的壓迫，請參考第33篇及第40篇文章。

      2014年我學會產前診斷小四這條血管，陸續我診斷了好幾個案例，越來越有把握，我發現要產前診斷這條血管其實不難，請參考第34篇及第41篇文章。

      2014年產前診斷有小四的胎兒陸續出生，到目前為止，產後新生兒心臟超音波都證實產前的診斷沒有錯誤，所以我越來越有信心，沒有過度診斷的情況發生，醫學上我們是用沒有false positive來形容。

      附上2015年4月11日新生兒診斷有小四的錄影（兩分鐘看兩遍）（產前胎兒心臟超音波已經診斷有小四），新生兒診斷的技巧是：

1. 利用胸骨上切面（suprasternal view）進入

2. 從新生兒頸部中間偏左先找到主動脈弓分出三條血管的第一條，即是右側的inominate artery。

3. 沿著inominate artery向右上方走，此時探頭需旋轉90度，如果有看到inominate artery呈現 y 字型的分支，表示有正常的鎖骨下動脈從inominate artery 分出來，就沒有小四。

4. 如果inominate artery看不到 y 字型的分支，只看到inominate一直往上走，就要懷疑有小四，一般新生兒可以很容易看到小四的distal end和inominate artery 呈平行排列，新生兒無法看到小四的proximal end從主動脈分出來，這一點是和胎兒心臟超音波不一樣，胎兒心臟超音波是可以很清楚的看到小四從主動脈分出來，原因是胎兒時期肺部是沒有空氣，所以不會造成阻礙。（空氣會阻礙超音波的檢查，水有助於超音波的檢查）

      我要感謝教我看小兒心臟超音波的翁志遠先生，劉萬雄、陳豐霖及謝凱生醫師，他們給我很多的指導，參考我的第13篇，第14篇及第18篇文章。

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      2013年5月12日我參加台灣周產期醫學會舉辦的進階產前篩檢新知研討會，會中有邀請中國醫藥大學何銘醫師演講先天性感染篩檢最新的知識，演講中有提到孕婦感染微小病毒B19（Parvovirus B19），因為這個病毒有可能穿過胎盤感染胎兒，這個病毒會影響胎兒紅血球的製造，而造成胎兒嚴重貧血，進而造成胎兒全身水腫。

      如何診斷胎兒貧血呢？我們可以不必抽臍帶血就能得知胎兒是否嚴重貧血，可以測量胎兒中腦動脈收縮期的最高血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity , 簡稱MCA- PSV），如果MCA-PSV超過中間值的1.5倍（1.5 MoM），就表示胎兒有貧血的問題，MCA-PSV越高貧血越嚴重。

      聽完何銘醫師的演講，我開始研究胎兒中腦動脈的PSV, 胎兒中腦動脈的PSV中間值（Median）是隨著懷孕週數增加而增加，參考附圖1，我個人找到一個規律，把懷孕30週時中間值約 40 cm/sec當參考值，30週以上每增加兩週中間值加 4 cm/sec，30週以下每減少兩週中間值減 3 cm/sec，中間值的1.5 倍就是該週數診斷貧血的依據，腦中有數字概念就不用一直查表。

      知道胎兒有可能貧血時，我們接下來要大約估計胎兒的貧血有多嚴重，可以利用胎兒中腦動脈PSV的MoM的數值去對應胎兒血紅素（Hb）的MoM是多少，參考附圖2，我個人利用內插法，自己標出幾個參考點，從圖中我們可以大約得到當血流PSV的MoM是1.5時，對應的血紅素（Hb）MoM大約是0.67，當血流MoM提高到1.8時，對應的血紅素（Hb）MoM下降到0.5，所以血流速度越快，貧血越嚴重，當我們得到胎兒血紅素的MoM是多少時，就可以查表得知胎兒的血紅素的數值是多少，參考附圖3，因為不同週數的胎兒血紅素的中間值是不一樣的，隨著週數增加而增加。

      我很佩服美國的Dr Mari寫的這篇文章（附圖4~11），他從1987年開始研究中腦動脈的血流到2005年發表這篇文章，經歷了18年的時間，在1987年的年代是沒有彩色超音波，他利用胎兒頭部的greater wing of the sphenoid bone 當參考點去量中腦動脈的血流速度，比我們現在用彩色超音波困難多了，隨著彩色超音波的問世，他教大家如何很輕易的測量這條血管（附圖12），我想把這篇文章介紹給有興趣的同業朋友。

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      懷孕早產一直是婦產科無法避免的難題，在醫學上的定義是滿37週就不算是早產，因為胎兒肺部已經成熟，37週以前都是早產兒，在早產兒中我們習慣再以2000公克分成兩大類，一種是2000公克以上的早產兒，這些早產兒一般都不會有特別的後遺症，但是2000公克以下就比較麻煩，體重越輕越多問題，一般來說33週就有2000公克以上，所以懷孕34週以上的孕婦如果因為腹痛來就診，我不一定非要安胎不可，有些孕婦的胎兒體重過重，估計體重甚至已經來到2500公克，這些cases我個人認為如果太積極安胎，有可能導致胎兒過重，日後反而無法自然生，我內心一直有一種信念，生命本身會自己找尋出路，也許胎兒意識到如果太大，反而造成日後的問題，所以他選擇提早出來，我們實在沒有必要阻擋他，除非我們能證明留在子宮內比生出來更好，所以我個人認為安胎這個醫療行為適可而止，我選擇傾聽上天的聲音。

      2009年7月我遇到一位29歲第一胎懷孕34週又6天的孕婦，孕婦因為下腹痛在本院診治，我發現胎兒監視器（NST）的胎兒心跳圖型很怪，呈現Sinusoid pattern （正弦型態）（附圖1.2.3.4.），和正常的型態就是不一樣（附圖5.），我懷疑胎兒有嚴重貧血，所以我幫孕婦照超音波，胎兒估計體重是2479公克，胎盤也沒有發現異常，子宮也沒有呈現強直性收縮，和其他醫師討論以後，我决定幫孕婦實施剖腹產手術，新生兒出生體重2460公克，膚色蒼白，哭聲微弱，血紅素（Hb）是5.6 g/dL（新生兒Hb正常值是17~18 g/dL，10 g/dL 以下要考慮輸血，5.6 g/dL 是屬於嚴重性貧血），小兒科診治以後决定轉至教學醫院輸血，新生兒經過輸血及其他檢查和治療，在教學醫院住了一個月平安出院。

      我常常回憶這個case，如果當時我沒有幫她剖腹產而採用安胎的方式，我認為有可能胎死腹中，所以安胎要很小心，生命會尋找出路，我們不能墨守成規，以為是要幫他，結果反而害了他，最近幾年我學會用超音波診斷胎兒貧血，利用胎兒中腦動脈的 PSV（peak systolic velocity）的數值，可以算出胎兒的血紅素（Hb）大約是多少，我會在下一篇詳述。

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      每個準媽媽只要超過預產期（40週），都會開始擔心怎麼還不痛，可能會開始坐立難安，最常問的問題是胎兒是否平安？需要催生嗎？

      我的處理模式是先看看她的預產期是真的過期嗎？因為很多孕婦在懷孕初期沒有校正預產期（參考第4篇文章），我會要求她懷孕8週左右的超音波照片，幫她先確定預產期。如果預產期真的超過了，我再來評估小孩是否需要催生，在41週以前我通常不會建議孕婦要催生，除非以下的狀況：

1.胎兒估計體重很大，擔心越放越大。
2.胎兒的情況讓我擔心有可能胎死腹中。

      在評估胎兒狀況最常用的是胎兒生物理學檢查變數（BPP -Biophysical profile），但是BPP的檢查需要30分鐘，我個人認為在門診的有限時間不是很洽當，可能只能挑其中的三項，NST（非壓力性胎兒測試，俗稱胎盤功能檢查）（參考附圖1.2.）和羊水量和胎動次數（NST裡可以檢視胎動次數）。

      2015年2月23日的門診，有一位39歲第一胎的孕婦來檢查，孕婦的預產期是2月22日，預產期是經過校正過的，所以當時的週數是40週又1天，我的檢查是看超音波的羊水量和幫孕婦安排NST檢查（附圖1.2.）及估計胎兒體重（附圖5），如果這三項都沒有疑慮，一般會約三天後回診即可，如果羊水量很少或者NST的胎兒心跳變異性不好，我會加做中腦動脈和臍動脈的都卜勒檢查，我的目的是要檢查胎兒是否有救腦現象（brain sparing effect）（參考第29篇文章），因為這個case是高齡初產婦，所以我還是幫她檢查這兩條血管的阻力PI值，中腦動脈的PI值是1.19（附圖3），臍動脈的PI值是0.92（附圖4），中腦動脈的PI值除以臍動脈的PI值是1.19/0.92，結果是1.29，只要大於1就是正常，沒有救腦現象，所以更加放心。

      胎兒正常狀況下臍動脈的阻力PI值是小於中腦動脈的PI值，如果胎兒狀況變差時，胎兒會為了救命，會讓血液都流向腦部，所以中腦動脈的阻力PI值會下降，此時臍動脈的阻力PI值會大於中腦動脈的PI值，這就是所謂的brain sparing effect，我把它翻譯成救腦現象，此時要考慮終止妊娠，否則會走向更糟糕的不可逆情況，就是腦部的血流減少了，此時中腦動脈的阻力PI值上升（diastolic 下降造成），此時中腦動脈和臍動脈的PI比值又回到正常值（大於1），但是情況是更糟，因為已經連腦都不救了，提出這個觀念不是要混淆之前的說明，只是想強調檢查不能一次決勝負，而是要追蹤並且多方驗證，盡信書不如無書。

      我曾經想過腦部有前、中和後腦動脈，為什麼外國的學者偏偏獨愛研究中腦動脈，我個人的解讀是因為這條血管最容易檢查，只要把血流調低到18 cm/sec，你要不看到它也很難（附圖6.7.）。

      上述的這位孕婦於2月26日自己痛起來而至本院待產，家屬向我說，她們很感激我沒有幫孕婦催生，覺得我很符合她們希望的自然原則，其實我是有所本，並不是我膽子比較大，這個case於2月27日因為胎頭骨盆不對稱施行剖腹產，母女均安。

        這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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      2007年8月23日我遇到一位懷孕23週又3天的初診孕婦（大陸新娘），孕婦當時是23歲第一胎，她之前的檢查是在中國大陸，在大陸的產檢沒有異常發現，當天檢查胎頭兩頂骨間徑（BPD）是24週又3天，胎兒姿勢是扒著而且週數已經很大，只能做一般的產前檢查，當天的抽血檢查血紅素 Hb： 9.4 g/dL，血球體積MCV 68 fL，懷疑有地中海型或缺鐵性貧血之外，沒有其他特別的發現， 9月7日我幫孕婦做胎兒心臟超音波篩檢，發現胎兒有先天性心臟病--法洛氏四重症，於是我幫她安排9月10日抽羊水和轉診至教學醫院做進一步的諮詢，這位孕婦也有回本院繼續產前檢查，這個過程我們也有發現胎兒的左側腎臟不明顯，但是羊水正常，表示胎兒的腎臟功能至少一邊是正常的，後來這位孕婦是在教學醫院生產，因為考慮胎兒有先天性心臟病的原因，新生兒後來被發現同時有左手前臂少一根骨頭（radius），左側腎臟沒有發育，脊椎椎體發育不完全，懷疑是VACTERL症候群。

      所謂VACTERL 症候群就是:

V : vertebra （脊椎）
A : anus（肛門）
C : cardio（心臟）
T : trachea（氣管）
E : esophagus（食道）
R : renal（腎臟）
L : limb（四肢）

      懷孕過程的產前檢查，當我們發現有上述的一種異常時，就要考慮有可能合併其他異常，所以常常會有禍不單行的情況發生，我常常遇到懷孕24週以後才來給我看診的孕婦，這時候我壓力很大，原因是我要跟她說實話，她已經錯過最適當的檢查週數（參考第6及第10篇文章），讓她睡不著，還是要粉飾太平，反正異常的機率也不高，我常常陷於這種掙扎，面對一些孕婦，她以為產檢看越多醫師越有保障，我的壓力更大，因為她以為給我看過一次，就一切OK，我真的越看越害怕，其實沒有一個醫師是神，能夠一次决勝負，即使後期看很多次也無法彌補之前漏掉的黃金檢查週數。

      我相信真理越辯越明，所以我不喜歡打模糊仗，經過這個case的教導，每次產檢我都會很誠實的向孕婦說明我當天只看什麼，有一些孕婦她以為每次產檢都是全部檢查一遍（所謂的高層次level II超音波檢查），其實她錯了，一般的產檢只是level I（參考第23篇文章），前些日子我遇到一位上一胎有水腦的case，她這一胎也是後期才給我看，我實在不忍心粉飾太平，硬著頭皮幫她看我能看的，看了很久，有患者抱怨等太久，我實在沒力多做解釋，其實我內心是不想解釋，因為我想看有緣人就好。

      有一篇國外的文章提到如果高層次超音波沒有問題的case，胎兒心臟超音波會有問題的機率大幅下降，其實從禍不單行的角度不難理解這個邏輯，反過來看，如果胎兒心臟超音波發現問題，一定要抽羊水和檢查高層次超音波，因為心臟是體內最重要而且最複雜的器官之一，就像一台車子的引擎，如果引擎出問題，其他結構也很有可能有問題，但是心臟正常不代表其他器官都正常。

      去年我研究肛門，今年研究食道，我發現學無止境，附上造物者的傑作。圖1.2.是肛門，圖3.4.是食道。

         這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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