賴錫鉅醫師 的 部落格

     賴錫鉅 2015. 9. 28.

      肺靜脈回流異常是學習胎兒心臟超音波最困難的部分，左右肺靜脈各有兩個分支，其中右肺靜脈又比左肺靜脈重要，因為右肺靜脈比較靠近右心房，比較容易走錯路回流到右心房，所以我最近幾年一直在研究如何把右肺靜脈的上行支與下行支分清楚。

      所有胎兒心臟超音波的教科書都會寫到 four chambers view 看到的肺靜脈是肺靜脈的下行支，真的是這樣嗎？

      我提出這幾年的心得，給有興趣的朋友參考：

1.在apical four chambers view，如果在gray scale 的情況下，你看到的右肺靜脈如果是左右向，它是右肺靜脈的上行支，如果你看到的右肺靜脈是前後向，它是下行支。接下來你開啟flow，此時你能看到只有下行支，因為下行支的血流與超音波的方向幾乎平行，上行支你原則上是看不到，因為上行支的血流方向與超音波幾乎垂直，這也是為什麼教科書寫肺靜脈下行支的原因（inferior R't pulmonary vein）。

2. 部分肺靜脈回流異常（PAPVC）是無法產前診斷，但是若合併右肺發育不良（right lung hypoplasia）及右肺靜脈下行支回流至下腔靜脈的 Scimitar syndrome 是有文獻上的報告。

3. 肺靜脈回流異常，常會合併異位性心臟病（heterotaxy），例如RAI（right atrium isomerism），它兩邊都是右心房，缺少左心房，所以肺靜脈找不到回家的路（肺靜脈正常的情況是要回到左心房），於是會有肺靜脈回流異常，相同的道理也可應用到下腔靜脈（IVC），在LAI（left atrium isomerism），它兩邊都是左心房，缺少右心房，所以會有IVC中斷的情況發生（IVC正常要回到右心房），說到這裡，你還需要背嗎？這個道理是馬偕醫院小兒心臟科陳銘仁醫師教我的。

4. 結論：

  A. 如果是 subcostal four chamber view（也有人稱呼它long axis 的 four chamber view），你看到的肺靜脈 flow 應該是上行支（superior R't pulmonary vein）。

  B. 如果是 apical four chamber view （或 basal four chamber view），你看到的肺靜脈 flow 應該是下行支 （inferir R't pulmonary vein）。

  C. 下行支方向比較向後走，上行支方向比較向側邊走 。

      附上我2015年9月26日的錄影，它是部分basal four chamber view（basal four chamber view 與apical four chamber view 互為相反方向），同時看到右肺靜脈上下行支進入左心房，也可以看到左肺靜脈的下行支進入左心房，我打doppler 的 sample size 是 1 mm（如果用 3 mm會有什麼影響，下回分解）。

       賴錫鉅

      利用正確的預產期才能準確的評估胎兒的真正周數，進而判斷胎兒是否太大或太小，如果預產期都沒校正，有可能因為孕婦的月經周期太長，而高估胎兒的周數（如果用孕婦最後一次月經的第一天當懷孕周數的第一天），以下介紹如何校正預產期。 

      舉例說明如下：

      孕婦在9月26日照超音波，發現胎兒頭臀長度（CRL）是29 mm，相當於9周又4天的大小（附圖 1.），這時候只需要把妊娠周數的轉盤調整成9月26日對應9周又4天（附圖 2. 12點鐘方位），接著按住轉盤不動去尋找對應的最後一次月經的第一天（LMP）及預產期（EDC），得到的答案是最後月經第一天是7月21日（附圖3. 12點鐘方位），預產期是4月28日（附圖4. 12點鐘方位）。一般預產期的算法可以用最後月經第一天的日子月分減3，日分加7，上述最後月經是7月21日，預產期是4月28日，但是校正預產期因為牽涉到目前大小再去推預產期還是需要有轉盤才方便。

      校正完預產期和最後一次月經，日後孕婦去看醫師就可以利用轉盤得知當天是懷孕幾周，如果超音波當天測量的周數超過實際周數兩周就是過大，如果小兩周就是過小（一般的說法），例如上述的案例，孕婦於12月26日去檢查，當天的周數是22周又4天，所以醫師在產檢時，如果沒有校正預產期，是很難判斷胎兒太大或太小，懷孕22周又4天是胎兒心臟超音波檢查的最佳周數。

      我個人在約胎兒心臟超音波時，往往是利用這個觀念，有些孕婦在懷孕初期（懷孕8到10周）沒有校正預產期，她的周數常常是錯的（只問孕婦最後月經第一天的日期，沒經過超音波校正），如果要給我看胎兒心臟超音波，我會要求最近一次產檢時的胎頭兩頂骨間徑（BPD）相當於幾周大，例如今天9月26日BPD是47mm，相當於20周大，我會約她於2周又4天後回來照胎兒心臟，如果今天看起來已經是23周，我當然盡快安排，否則周數太大也不好照。

      附圖 5.是懷孕初期13周之前的頭臀長度（CRL）與懷孕周數對照表，利用這個表可以用來校正預產期及最後一次月經第一天，最佳校正周數是 8～10 周。

      醫學上的懷孕周數是從最後月經第一天算起（月經周期標準是28天），所以嚴格來說，從受精算起應該是懷孕周數減兩周，所以預產期是指最後月經第一天算起滿40周那一天，排卵日標準是第15日，如果從受精算起應該是滿38周那一天，因為全世界已經習慣從最後月經算起，為了大家好溝通，我們也用這種計算方式。

附圖 6. 是BPD（兩頂骨間徑）大小與懷孕周數對照表

附圖 7. 是HC（頭圍）大小與懷孕周數對照表

附圖 8. 是AC（腹圍）大小與懷孕周數對照表

附圖 9. 是FL（大腿骨）大小與懷孕周數對照表

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     2015. 9. 20.

      賴錫鉅

      日本胎兒心臟超音波專家川瀧元良醫師（Dr Motoyoshi Kawataki）在9月6日台北榮總致德樓台兒胎兒醫學工作坊演講中，把胎兒心臟超音波的學習分成10個階段，用爬富士山來做比喻，診斷肺靜脈回流異常是攻頂的最後一站（第10個階段），第9 個階段就是診斷主動脈弓的異常，我個人也認同主動脈弓和肺靜脈是學習胎兒心臟超音波最困難的部分，經過19年的歲月，我才敢說自己在這個部分有一點小小的心得，我願意和大家分享。

      2015年9月3日晚上，我在中山醫大附設醫院的胎兒心臟超音波門診中診斷出一個雙側主動脈弓合併心室中隔缺損的case，我強烈主張這個年輕孕婦抽羊水檢查以排除狄喬治症候群（根據文獻：心室中隔缺損合併右側主動脈弓的胎兒罹患狄喬治症候群的機率是 45 % ），她抽羊水後證實胎兒是狄喬治症候群，這個結果令我感到惶恐，因為今年8月我在員林陳鴻基婦幼診所也遇到一個相同的案例（參考第 67 篇及第 71 篇文章），狄喬治症候群的機率只有1/4000，我竟然在極短的時間內產前診斷出兩個cases ！ 我得到一個結論，要產前診斷狄喬治症候群最便宜的篩檢辦法是胎兒心臟超音波，原因是狄喬治症候群合併心臟病的機率是 85 %，如果它只合併很小的心室中隔缺損，我也無能為力（參考第 46 篇文章），但是它如果合併主動脈弓的異常，我已經有相當多的經驗。

      21年前謝豐舟教授開始推廣2指標唐氏症篩檢，當時唐氏症的出生率是從每10萬新生兒63位下降至16位，成績非常令人感動，最近幾年透過婦產科醫師的精進，2010年的報告是每10萬新生兒有5.4位唐寶寶，目前狄喬治症候群的出生率應該超過唐寶寶，我認為婦產科醫師還有很大的進步空間。

      如何診斷主動脈弓的異常，我想到機車兩段式左轉的觀念，我們可以先看升主動脈接主動脈弓這部分（降主動脈以前），再看降主動脈這部分，因為要同時看到升主動脈接主動脈弓接降主動脈需要運氣，如果分開來看不用靠運氣，因為前面那部分是橫切面的LVOT（附圖 1.）接 3 vessel trachea view（附圖 2. 3.），後面那部分是縱切面的Aortic arch view（附圖 4.），學會看主動脈弓與氣管的相關位置也很重要，如果主動脈弓在氣管右側就是右側主動脈弓（正常是左側主動脈弓），右側主動脈弓接降主動脈以後會向左側走，所以橫隔膜以下的主動脈還是在身體的左側，因此不能靠腹部的主動脈位置判斷是否右側主動脈弓，這一點和臟器位置異常是不一樣的。

      心臟血管系統連接身體各個器官，所以當它出現問題時，一定要想到禍不單行的可能性，看胎兒心臟不能只想到胎兒心臟，說到這裡又讓我想到這本書：孩子，請為我活下去。（附圖 5.）

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