賴錫鉅醫師 的 部落格

檢查項目： 胎兒高層次+胎兒心臟超音波

日 期： 2017.8.22.

孕婦年齡： 33

懷孕次數： 第三胎（已有2個小孩）

診 斷： 腸道阻塞，懷疑無肛症

*診斷根據是膀胱旁邊的腸道漲大及內容物有鈣化特徵（附圖1～7）

* 肛門靶心特徵(target sign）看不到（附圖8～11）

      這個case出生後證實是無肛症，因為是高位無肛症（high atresia），需要先做腸道造口術，先讓大便可以有一個出口，日後再實施肛門重建手術。

      我的診所執行高層次超音波檢查時，把肛門靶心sign（附圖12）當做常規檢查項目，我的方法是檢查胎兒生殖器時順便看屁眼，儀器操作熟練後，跟檢查胎兒的嘴唇一樣簡單，當然也需要胎兒姿勢配合，屁眼的檢查通常由技術師即可，不需要我自己出手，檢查當天如果看不到也不需擔心，只要一到兩週後再看即可，有一篇paper裡有一個數據，胎兒20週時26%可以看到靶心sign（target sign），21週48%，22週60%，23週90%以上，我個人的經驗是22週就有90%以上可以看到靶心sign，因為需要再回診看屁眼的個案真的不多，我認為是超音波的解像力提升的關係。

      在這裡特別要提到一點說明，即使看到肛門靶心sign，也不能保證肛門是暢通無阻的，有一狀況是肛門出口有一層薄膜，這時候只需要把阻塞的這層膜手術去除即可，預後是很好的（我曾經遇過一個這樣的case）; 但是沒看到靶心sign就要很小心，很有可能會有大問題，我開業兩年，只遇到這一個沒看到靶心sign的個案，所以我覺得用靶心sign是很好的篩檢方式，值得推廣。

      我常開車行經南投八卦山隧道，當年打通隧道的技巧是從山的兩端分頭開挖進去，如何讓兩邊的工程在中間相遇是一個很大的學問，其實胎兒的肛管（anal canal）是由兩部分形成，以dentate line當分界線，此線以上是直腸的延伸，來源屬於內胚層，此線以下屬於外胚層，上下比是2：1。

      胚胎初期，泌尿系統和腸道末端是相通的泄殖腔（cloaca），胚胎6到7週時，泄殖腔才被urorectal septum分隔開，形成前面是泌尿系統，後面是肛門直腸系統，所以高位無肛的個案也有可能會有腸道通往泌尿系統的瘻管（fistula）。

       診斷無肛症除了靶心sign之外還有一個重點是看PAMC（perianal muscular complex）（附圖13），高位無肛（high atresia）和低位無肛（low atresia）的區別是用提肛肌當分界線，提肛肌以上稱高位，提肛肌以下稱低位，如果是低位無肛PAMC完全正常，但是高位無肛常合併PAMC發育不良，檢查PAMC的困難度很高，無法當篩檢方法。

      我的診所超音波檢查項目很多，所以我不提供寶寶3D4D的臉部照片，選擇花很多時間去拍出一張讓父母覺得開心的臉面，還是從頭到尾仔仔細細的檢查胎兒，孰輕孰重？

以上內容是我個人經驗，非一般醫療常規，請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

 回目錄

      從前我在當住院醫師時期，白天上班就像一般勞工，早上7：30到下午5：00，但是每個月需要值10班過夜班，從下午5：00到隔天早上7：30，值完班繼續上白天的正常班，所以連續33.5小時在醫院，“住院醫師”這個稱呼真的很貼切，這樣的上班方式是有害身體健康的，還好那時候年輕，沒事就趕快小睡一下，現在的住院醫師應該可以免除這種連續待在醫院33.5小時的情況，這一點我覺得是正面的，但是修法如果修過頭，被法條的框架給限制了，反而適得其反，最近我聽到一位在某醫學中心的資深主治醫師說，從前是住院醫師跟著主治醫師跑，現在是主治醫師跟著住院醫師跑，為什麼呢？因為他不放心住院醫師的處置，常常會在後面追蹤，這是一位負責任的主治醫師的做法，他怕出問題再來善後更麻煩，他是內科系的醫師都有這種感覺，外科系一定會有更多問題。

      婦產科屬於外科系，醫師養成過程需要學會開刀的技術，住院醫師的開刀技術需要先從當主治醫師的助手開始，我記得第一年住院醫師只能縫肚皮及做輸卵管結紥手術，第二年住院醫師才能開剖腹產，第三年才能跟子宮切除手術，第四年總醫師才能自己執行子宮切除手術，大家心中都有倫理輩分觀念，資淺的就聽資深的order，為什麼大家會遵守像軍中的學長制呢？因為你的技術是學長教你的，而且出事時也是學長來幫你處理，我記得出去外面兼差時，我還先拜託學長，如果有我無法處理的情況，可否過來支援，這就是外科系醫師的養成過程，當住院醫師時不怕累，只怕主治醫師不放刀，因為主治醫師不放刀，你沒有機會成長，沒有住院醫師會白目到頂撞主治醫師（即使內心很討厭），有一次我跟李茂盛主任開刀時，他說如果自己開刀的功力是一的話，要帶人開刀的功力是三，因為要能夠處理對方有可能犯錯的狀況比自己做困難多了，從那時候開始，我不會再介意有人不放刀。

      我的老師那一輩，有人為了學工夫，做了三年沒有薪水的徒弟，沒有薪水如何生活呢？老師會讓你出去外面代診，但是代診的收入還要繳交1/10給醫局，還有一種情況是，兩個人領一份薪水，就是因為辛苦，會更加努力學習，我相信世界上沒有白吃的午餐，住院醫師就像學生，主治醫師就像老師，學生有勞基法保護，老師卻沒有勞基法，老師心裡會怎麼想呢？最後輸的是誰？輸掉的是什麼？

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