賴錫鉅醫師 的 部落格

      前一陣子我台中的老家漏水，導致地下室嚴重積水，我很苦惱，找了很多專家來研究處理方式，來看過的人建議的處理方式都是他本身會做的工作，對於原因含糊其詞、不敢交待漏水的可能原因；後來我請員林的朋友楊宜三先生來看，他從水的顏色含鐵、沒有青苔以及乾淨無臭來判斷原因，他認為家中積水是從後面水溝經由土壤過濾進來的，他是修理冷氣的專業，但是他什麼都會，我們醫院的總務只要有疑難雜症的問題，都會找他來幫忙，例如超音波的散熱，子宮鏡的燈泡變暗，他都能用極低的價格解決問題，如果凡事找所謂的專門人員花費都要10倍以上的價格，所以日常生活包括飲水機、濾水器、冰箱、電視、熱水器、監視器只要你有問題，他都盡力幫忙處理，我的同事開玩笑說除了棺材之外，你需要什麼只要打電話給他，他都能幫你處理，他不需要名片及推銷，工作接不完，前幾天我請他幫我想辦法提高超音波檢查室電視的高度（不影響安全的前提下），他竟然還能考慮安全和美觀的情況，做出最好的處理方案，因為他有很多實務經驗，我們的結論是做任何事都跟經驗有關，在我眼中，他是做事的天才，我很榮幸有他這個朋友。

      最近我看了去年我7月分發佈的胎兒心臟超音波教學錄影（第 25 篇文章），我感到不滿意，於是我發佈最近的胎兒心臟超音波錄影（沒有剪接，原汁原味），過去一年，我的進步是迷走性右側鎖骨下動脈的產前診斷及降低 flow gain 增加心室中隔缺損產前診斷率，我很樂意與大家分享，我每次看第二胎的媽媽都會問她一個問題：妳覺得我有沒有進步，她們給我的答案大都是：這一胎看的項目比上一胎更多，這時我都會開玩笑說，因為我收費變貴了。

      學習超音波，很多人都以為只要一直做就會進步，其實這個觀念是錯的，看超音波有一個很特別的地方，你只會看你懂的，如果你腦中沒有問題，你也看不出問題，所以要先讀書才看得懂，這是第一步驟。

      當你開始很認真的讀書以後，你會發現怎麼突然間有問題的case 增加那麼多，表示你已進入第二階段，這個階段就是會過度診斷（沒有問題看成有問題），我台北一個有名的朋友，他最近告訴我一個故事，他連續看到兩個孕婦被告知胎兒腦部胼胝體沒有發育，他看完都是正常，所以打電話去那家醫院問問看怎麼回事，後來才知道他們最近在讀胼胝體發育不良的書籍，以前沒有讀都沒有問題，讀了以後反而增加問題，但是請不要灰心，這是必經的過程，你只要尋找一位有經驗的醫師幫你把關，你才有機會進入第三階段。

      隨著歲月的淬煉，你自然會降低過度診斷率及提高正確診斷率，所以有句俗話說：薑是老的辣，第三階段就是要自己獨立看很多cases，累積自己的見解與經驗，這個時候就是要多參加研討會，向一些大師級人物請益，如果你沒有相當的經驗，大師級人物講的東西你可能無法體會，經過交流你會進入第四階段。

      第四階段你會發現你沒有老師可以教你，你的老師就是你的病人，所以我們要對病人很客氣，因為只剩下她們能教你東西，有次我搭公車在中部某教學醫院下車，路過兩位醫師，我跟太太說前面那一位是住院醫師，後面那一位是主治醫師，我太太問我為什麼，我的回答是前面那一位頭向上仰15度，後面那一位頭低低的，如果妳有興趣，也可以去問他們，看我說的對不對。

      附上2015年9月12日的胎兒心臟超音波錄影，歡迎指教。

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   胎兒高層次超音波檢查細項是 62 項

   胎兒心臟超音波檢查細項是 17 項

   胎兒高層次超音波+胎兒心臟超音波檢查細項是 73 項

   頭部： 10 張

1. BPD plane （測量BPD 大小）

2. Cistern Magna，Cerebellum（測量CM，Cerebellum 大小）

3. Lateral Ventricle plane

4. Left Lateral Ventricle（測量LV大小）

5. Right Lateral Ventricle（測量LV大小）

6. CSP

7. Sylvian Fissure（看Cortex）

8. Corpus Callosum

9. MCA flow（doppler）

10.Cerebral Falx

    臉部： 8 張

1. Sagittal plane

2. Lip , Nose

3. Palate

4. Tongue

5. Orbit

6. Nose Palate coronal plane

7. Left ear

8. Right ear

    頸部： 2 張

1. Longitudinal plane

2. Flow

    胸部 ：2 張

1. 肺臟

2. 胸腔（Thymus）

    心臟 ：17 張 （胎兒心臟超音波）或 6 張（高層次超音波）

1. Apical four chambers plane

2. Transverse four chambers plane

3. Four chambers view flow

4. LVOT

5. RVOT

6. 3 Vessels trachea view

7. Aortic arch

8. Ductal arch

9. Short axis

10. IVC

11. SVC

12. Pulmonary vein

13. Right pulmonary vein flow

14. Left pulmonary vein flow

15. Pulmonary vein doppler

16. Aorta doppler

17. Pulmonary artery doppler

     腹部 ：10 張

1. 胃（測量 AC大小）

2. 膀胱

3. 膽囊

4. 左腎臟

5. 右腎臟

6. 左腎臟 flow

7. 右腎臟 flow

8. 脾臟

9. 肝臟

10. 主動脈，下腔靜脈相關位置

     脊椎 ：5 張

1. Sagittal plane

2. Coronal plane

3. Transverse plane 1

4. Transverse plane 2

5. Cornus medullaris

     四肢 ： 12 張

1. 右手盤

2. 左手盤

3. 右腳盤

4. 左腳盤

5. 右上臂（測量 humerus 大小）

6. 右前臂

7. 左上臂

8. 左前臂

9. 右大腿（測量 femur 大小）

10. 右小腿

11. 左大腿

12. 左小腿

     其他 ：7 張

1. Sex

2. Cord（2A1V）

3. Placenta

4. Umbilical artery doppler（測量血流）

5. Right uterine artery doppler（測量血流）

6. Left uterine artery doppler（測量血流）

7. Cervical length（測量長度）

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      今天是中秋節，是一個懷念的日子，我想把小時候就認識的一位長者介紹給大家，他已經往生很多年，但是我常想起他的言行舉止，我想把這些記憶寫下來。

      魏吉恆教授是我家的房客，當我還是國小一二年級的年代，他已經是中國醫藥學院的藥學系主任，他是河北省東光縣人，因為國共內戰來到台灣，是一位典型的讀書人，在台灣困苦的年代，他曾經為了幫助學生，自己很節儉，吃穿都很儉樸，因為我家的房子是屬於很樸實型的，會選擇在我家租房子大概都是比較儉樸個性的人，在我的記憶中，他的房間全擺滿了書，我很喜歡去他的房間看他在忙些什麼，因為我很愛講話，他嫌我很吵，於是把我取了一個外號：鴨子，因為鴨子會呱呱呱。他常需要去台北開會，來回都是坐當年超慢的火車，他回來時都會帶鐵路便當給我們吃，我超喜歡鐵路便當的口味，在我國小還沒畢業他就搬去桃園中正理工學院擔任教授，因為還有在中國醫藥學院藥學研究所兼職，所以每次來台中，還是會來我家坐坐，他搬去桃園時，我和兄長都幫忙搬他的書籍，我還坐在卡車的車斗上，一路在高速公路上吹風，當時覺得很好玩，他搬走以後，他介紹中醫系的吳國定教授來我家租房子，吳教授在我家住到他往生，他是四川人，這兩位教授影響我很深，我的娛樂是看書也許是來自他們的身教，這兩位教授在台灣都沒有結婚，我一直不敢問為什麼，但是我相信他們經歷過大時代的變遷，一定有很多的無奈。

      在1989年冬天，魏主任去長庚醫院找我，我當時在長庚醫院實習，他沒有見到我，只有留言他有來看我，當天是周六，於是隔天周日我專程去桃園他的住處看他，他很高興帶我去石門水庫走走，他告訴我他最近勤練一首歌，是潘越雲的桂花巷，他請人把這首歌錄在錄音帶裡，一遍又一遍，他不會講台語，但是他覺得這首歌把他的一生完整的寫出來，所以他要學會唱，他當場唱給我聽，當時的年紀我還無法體會他的感受，最近幾年我才完全了解他的心情，我喜歡這首歌，是因為唱這首歌會讓我想起魏主任，晚餐他帶我去餐廳吃飯，他點了很多菜，我說我們吃不了這麼多，他說沒關係，吃飽以後餐廳服務人員把剩下的打包，魏主任告訴我這些是他未來一周的食物，他只要煮飯再把這些菜拿出來加熱即可，我心中突然有一陣酸酸的感覺，飯後我們回到他的公寓住處，他的床上也擺滿了書，他平常是睡在一個躺椅上，我問他為什麼同一本書要買這麼多本，他告訴我原因：因為他覺得這些書的作者花很多精神寫書，他想幫助他們，我的心又是一陣感動，他堅持要送我去搭車回長庚醫院，在公車站牌等車時，因為風很大天氣又很冷，於是他故意站在我前面幫我擋風，我告訴他先回家，我自己等即可，他說的一段話讓我日後想起都會落淚：鴨子，我告訴你，主任老了，對社會沒有什麼貢獻，今天能夠為日後的大醫師擋風，我覺得很有意義。看到車子快來時，他怱忙的進去雜貨店買東西，叫我先上車，我上車以後，他從窗戶遞給我一包橘子，隨著車子啟動，我在路上剝橘子來吃，看著窗戶外面的夜景，我的眼框濕了，我了解魏主任常說的一句話，他說自己是苦行僧，我完全了解。

      故事還沒結束，1998年他曾經去豐原看我，當時我在豐原上班看門診，他搭火車來，因為怕打擾我看門診，沒有讓我知道他來，在侯診區坐一段時間然後交代掛號小姐等門診結束再拿給我禮物，自己先搭火車回北部了，據小姐描述，他很像小學生過肩揹著一個書包，他每次的禮物大都是一支演講用的雷射光筆，他認為大醫師就是要能上台演講，每次我拿到禮物都心中酸酸的，我是魏主任心中的大醫師嗎？

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     賴錫鉅 2015. 9. 28.

      肺靜脈回流異常是學習胎兒心臟超音波最困難的部分，左右肺靜脈各有兩個分支，其中右肺靜脈又比左肺靜脈重要，因為右肺靜脈比較靠近右心房，比較容易走錯路回流到右心房，所以我最近幾年一直在研究如何把右肺靜脈的上行支與下行支分清楚。

      所有胎兒心臟超音波的教科書都會寫到 four chambers view 看到的肺靜脈是肺靜脈的下行支，真的是這樣嗎？

      我提出這幾年的心得，給有興趣的朋友參考：

1.在apical four chambers view，如果在gray scale 的情況下，你看到的右肺靜脈如果是左右向，它是右肺靜脈的上行支，如果你看到的右肺靜脈是前後向，它是下行支。接下來你開啟flow，此時你能看到只有下行支，因為下行支的血流與超音波的方向幾乎平行，上行支你原則上是看不到，因為上行支的血流方向與超音波幾乎垂直，這也是為什麼教科書寫肺靜脈下行支的原因（inferior R't pulmonary vein）。

2. 部分肺靜脈回流異常（PAPVC）是無法產前診斷，但是若合併右肺發育不良（right lung hypoplasia）及右肺靜脈下行支回流至下腔靜脈的 Scimitar syndrome 是有文獻上的報告。

3. 肺靜脈回流異常，常會合併異位性心臟病（heterotaxy），例如RAI（right atrium isomerism），它兩邊都是右心房，缺少左心房，所以肺靜脈找不到回家的路（肺靜脈正常的情況是要回到左心房），於是會有肺靜脈回流異常，相同的道理也可應用到下腔靜脈（IVC），在LAI（left atrium isomerism），它兩邊都是左心房，缺少右心房，所以會有IVC中斷的情況發生（IVC正常要回到右心房），說到這裡，你還需要背嗎？這個道理是馬偕醫院小兒心臟科陳銘仁醫師教我的。

4. 結論：

  A. 如果是 subcostal four chamber view（也有人稱呼它long axis 的 four chamber view），你看到的肺靜脈 flow 應該是上行支（superior R't pulmonary vein）。

  B. 如果是 apical four chamber view （或 basal four chamber view），你看到的肺靜脈 flow 應該是下行支 （inferir R't pulmonary vein）。

  C. 下行支方向比較向後走，上行支方向比較向側邊走 。

      附上我2015年9月26日的錄影，它是部分basal four chamber view（basal four chamber view 與apical four chamber view 互為相反方向），同時看到右肺靜脈上下行支進入左心房，也可以看到左肺靜脈的下行支進入左心房，我打doppler 的 sample size 是 1 mm（如果用 3 mm會有什麼影響，下回分解）。

       賴錫鉅

      利用正確的預產期才能準確的評估胎兒的真正周數，進而判斷胎兒是否太大或太小，如果預產期都沒校正，有可能因為孕婦的月經周期太長，而高估胎兒的周數（如果用孕婦最後一次月經的第一天當懷孕周數的第一天），以下介紹如何校正預產期。 

      舉例說明如下：

      孕婦在9月26日照超音波，發現胎兒頭臀長度（CRL）是29 mm，相當於9周又4天的大小（附圖 1.），這時候只需要把妊娠周數的轉盤調整成9月26日對應9周又4天（附圖 2. 12點鐘方位），接著按住轉盤不動去尋找對應的最後一次月經的第一天（LMP）及預產期（EDC），得到的答案是最後月經第一天是7月21日（附圖3. 12點鐘方位），預產期是4月28日（附圖4. 12點鐘方位）。一般預產期的算法可以用最後月經第一天的日子月分減3，日分加7，上述最後月經是7月21日，預產期是4月28日，但是校正預產期因為牽涉到目前大小再去推預產期還是需要有轉盤才方便。

      校正完預產期和最後一次月經，日後孕婦去看醫師就可以利用轉盤得知當天是懷孕幾周，如果超音波當天測量的周數超過實際周數兩周就是過大，如果小兩周就是過小（一般的說法），例如上述的案例，孕婦於12月26日去檢查，當天的周數是22周又4天，所以醫師在產檢時，如果沒有校正預產期，是很難判斷胎兒太大或太小，懷孕22周又4天是胎兒心臟超音波檢查的最佳周數。

      我個人在約胎兒心臟超音波時，往往是利用這個觀念，有些孕婦在懷孕初期（懷孕8到10周）沒有校正預產期，她的周數常常是錯的（只問孕婦最後月經第一天的日期，沒經過超音波校正），如果要給我看胎兒心臟超音波，我會要求最近一次產檢時的胎頭兩頂骨間徑（BPD）相當於幾周大，例如今天9月26日BPD是47mm，相當於20周大，我會約她於2周又4天後回來照胎兒心臟，如果今天看起來已經是23周，我當然盡快安排，否則周數太大也不好照。

      附圖 5.是懷孕初期13周之前的頭臀長度（CRL）與懷孕周數對照表，利用這個表可以用來校正預產期及最後一次月經第一天，最佳校正周數是 8～10 周。

      醫學上的懷孕周數是從最後月經第一天算起（月經周期標準是28天），所以嚴格來說，從受精算起應該是懷孕周數減兩周，所以預產期是指最後月經第一天算起滿40周那一天，排卵日標準是第15日，如果從受精算起應該是滿38周那一天，因為全世界已經習慣從最後月經算起，為了大家好溝通，我們也用這種計算方式。

附圖 6. 是BPD（兩頂骨間徑）大小與懷孕周數對照表

附圖 7. 是HC（頭圍）大小與懷孕周數對照表

附圖 8. 是AC（腹圍）大小與懷孕周數對照表

附圖 9. 是FL（大腿骨）大小與懷孕周數對照表

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     2015. 9. 20.

      賴錫鉅

      日本胎兒心臟超音波專家川瀧元良醫師（Dr Motoyoshi Kawataki）在9月6日台北榮總致德樓台兒胎兒醫學工作坊演講中，把胎兒心臟超音波的學習分成10個階段，用爬富士山來做比喻，診斷肺靜脈回流異常是攻頂的最後一站（第10個階段），第9 個階段就是診斷主動脈弓的異常，我個人也認同主動脈弓和肺靜脈是學習胎兒心臟超音波最困難的部分，經過19年的歲月，我才敢說自己在這個部分有一點小小的心得，我願意和大家分享。

      2015年9月3日晚上，我在中山醫大附設醫院的胎兒心臟超音波門診中診斷出一個雙側主動脈弓合併心室中隔缺損的case，我強烈主張這個年輕孕婦抽羊水檢查以排除狄喬治症候群（根據文獻：心室中隔缺損合併右側主動脈弓的胎兒罹患狄喬治症候群的機率是 45 % ），她抽羊水後證實胎兒是狄喬治症候群，這個結果令我感到惶恐，因為今年8月我在員林陳鴻基婦幼診所也遇到一個相同的案例（參考第 67 篇及第 71 篇文章），狄喬治症候群的機率只有1/4000，我竟然在極短的時間內產前診斷出兩個cases ！ 我得到一個結論，要產前診斷狄喬治症候群最便宜的篩檢辦法是胎兒心臟超音波，原因是狄喬治症候群合併心臟病的機率是 85 %，如果它只合併很小的心室中隔缺損，我也無能為力（參考第 46 篇文章），但是它如果合併主動脈弓的異常，我已經有相當多的經驗。

      21年前謝豐舟教授開始推廣2指標唐氏症篩檢，當時唐氏症的出生率是從每10萬新生兒63位下降至16位，成績非常令人感動，最近幾年透過婦產科醫師的精進，2010年的報告是每10萬新生兒有5.4位唐寶寶，目前狄喬治症候群的出生率應該超過唐寶寶，我認為婦產科醫師還有很大的進步空間。

      如何診斷主動脈弓的異常，我想到機車兩段式左轉的觀念，我們可以先看升主動脈接主動脈弓這部分（降主動脈以前），再看降主動脈這部分，因為要同時看到升主動脈接主動脈弓接降主動脈需要運氣，如果分開來看不用靠運氣，因為前面那部分是橫切面的LVOT（附圖 1.）接 3 vessel trachea view（附圖 2. 3.），後面那部分是縱切面的Aortic arch view（附圖 4.），學會看主動脈弓與氣管的相關位置也很重要，如果主動脈弓在氣管右側就是右側主動脈弓（正常是左側主動脈弓），右側主動脈弓接降主動脈以後會向左側走，所以橫隔膜以下的主動脈還是在身體的左側，因此不能靠腹部的主動脈位置判斷是否右側主動脈弓，這一點和臟器位置異常是不一樣的。

      心臟血管系統連接身體各個器官，所以當它出現問題時，一定要想到禍不單行的可能性，看胎兒心臟不能只想到胎兒心臟，說到這裡又讓我想到這本書：孩子，請為我活下去。（附圖 5.）

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