賴錫鉅醫師 的 部落格

        賴錫鉅

     在婦產科接生的歲月裡，我曾經遇到兩位出生的新生兒肛門有問題，一位只是肛門有一層膜封閉出口，所以只要小手術把它打開即可，另一位就沒有這麼幸運，他的肛門閉鎖比較高，需要先做人工肛門，這兩位新生兒都是唐氏症的cases，我最近幾年一直在研究如何產前診斷胎兒肛門的問題，最近有一些突破，我想和大家分享，在此要先感謝周昱青醫師提供給我好幾篇相關的papers，讓我有如獲至寶的感覺，也要感謝這些papers的作者，讓我成長。

     新生兒肛門不通（imperforated anus）的機率是每5000 名活產兒中大約是1~2位，所以它不是很少見的問題，大部分都沒有產前診斷，因為它常會合併染色體的異常，例如唐氏症等，所以有很多學者投入研究如何產前診斷這個問題。

     2014年我在幫胎兒看心臟超音波時，我會順便看胎兒的肛門（target sign ; 附圖 1.），我發現大部分都可以看到target sign，但是有部分的cases看不到，週數大的比較容易看到，至於幾週有多少機率可以看到，我還不清楚，最近讀到一篇2010年的paper，可以解答這個問題，人家的結論是（附圖 2.）：

1.懷孕19 週約 19 % 可以看到

2.懷孕20 週約 26 % 可以看到

3.懷孕21 週約 48 %可以看到

4.懷孕 22週約 60 % 可以看到

5.懷孕 23 週～34週 90% ~100% 可以看到

     23 週是一個很重要的分界點，這個結論和胎兒肛門外括約肌（external anal sphincter）的發育大約在懷孕24週相符合，有學者研究發現胎兒在22~24週以後肛門大部分時間是關閉（closed），表示胎兒肛門括約肌收縮，所以胎兒肛門的target sign應該是在肛門括約肌收縮時取得的，它的特徵我用英文來描述：we define the fetal anus as a circular hypoechoic area with an echogenic center on transverse view and as a hypoechoic tubular structure with central echogenic stripe on longitudinal view.（附圖 1. 3.）

 目前肛門還不是常規檢查項目

     我有幾個朋友很會攝影，拍出很美麗的照片是他們的快樂，我也有類似的興趣，我喜歡照胎兒的內部結構，因為我覺得人體是造物者偉大的傑作，讓我可以窮其一生去探討，這個週末很充實，我的功力大增，還有其他收穫，日後再與大家分享。

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      2015年以前我的經驗是胎兒心臟超音波最適合的週數是22週又4天，其實這中間有一點小區別，如果孕婦肚皮正常我可以在22週就可以看的很清楚，但是肚皮比較厚時就需要22週又4天，有些孕婦肚皮很瘦，我可以在21週又3天就可以看的很清楚，為了方便作業，我對外都說22週又4天，這是針對只做胎兒心臟超音波的個案，最近我開業，我的診所目前也有做高層次超音波，所以我必須把做高層次超音波的週數做個很明確的說明，給想預約的孕婦有所依據。

      高層次超音波裡有一個重點是胎兒的四肢，最理想的週數是15到18週（參考第 6 篇文章），週數越大越困難，胎兒的脊椎檢查一定要滿18週以後才可以做完整的檢查（參考第 10 篇文章），所以高層次超音波至少需要滿18週以上，但是考慮到胎兒腦部的基本結構如CSP，Sylvian fissure，Parieo-occipital sulcus 等（參考第27篇文章），所以高層次超音波至少要滿20週以上才安全，所以如果只做高層次超音波我認為最理想的週數是20週～21週。

      如果孕婦想同時做高層次超音波及胎兒心臟超音波最理想的週數是取兩者的中間值，就是21週~22週，為什麼我會選擇這樣的週數呢？因為我考慮到胎兒的四肢及耳朵，如果超過22週會很難檢查，如果孕婦比較胖，胎兒心臟有可能一兩個切面看不清楚，這時候只要一兩週後再回來看一下就可以了，但是如果為了遷就胎兒心臟約在22週以後，四肢耳朵這一次看不清楚，一兩週以後可能一樣不清楚，這是我的思考模式，大家不一定要跟我一樣，這是我的診所的作業標準，提供給同業參考。上週我的診所來了一位貴客，中榮曾振志主任蒞臨，他是我的良師益友，他給我很多的鼓勵，在1996年我曾經去榮總看他做胎兒心臟超音波，1997年去美國賓州費城一年，一轉眼19年過去了，我在這個領域也耕耘了19年，謝謝一路走來的貴人。

      結論:

1. 胎兒高層次超音波最適合的週數20～21週

2. 胎兒心臟超音波最適合的週數是 22週～22 週又 4 天

3. 胎兒高層次超音波加胎兒心臟超音波最適合的週數是 21 週～22 週

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結論：胎兒心室中隔缺損（VSD），我已經研究19 年，我還不敢說我完全掌握，但是我會不斷的努力。

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          賴錫鉅

      三天前有一位從北部來看診的孕婦，她預約看診的原因是高層次超音波顯示腦室比較大，根據我的經驗只要孕婦被告知這個問題，她會全台走透透，接著看診的醫師壓力也會變得很大，因為要講正常比講有問題的難度更高，為什麼呢？因為如果講沒問題，責任全落在講沒問題的醫師身上，所以很少有人敢講沒問題，最聰明的說法是稍微大，需要再追蹤，接著孕婦會再去找另一位醫師，所以會全台走透透。

      為了安撫這些孕婦不安的心，最好的方式是拿出實際的案例給她參考，告訴她還有比她更嚴重的例子，她的問題真的是可以接受的，還必須用標準切面重覆量測腦室大小，本來只要一分鐘的檢查變成要花很長的時間，因為要取得最標準的切面，是要花比較多的時間，所以要告訴孕婦腦室比較大，真的要三思，先問自己切面標準嗎？如果不標準，請不要說出口，一定要再三確認才可以說，否則檢查者的一句話會帶來很多的不安。（參考第 39 篇文章）

      以下就來探討測量腦室的標準切面：（附圖 1.2.3.）

1. 在傳統測量BPD的切面稍微高一些

2. 前面需要有CSP，如果能看到側腦室的前角最好

3. 後面需要看到 parieto-occipital sulcus 及 glomus of the choroid plexus

4. 左右腦要對稱，不能偏某一邊

5. 量測 inner to inner 的最大距離，需垂直於側腦室長軸，一般會落在 parieto-occipital sulcus 的附近位置

（參考第 27 及第 52 篇文章）

      有一個最容易犯的錯誤是為了量腦室而去找腦室最大的位置，這時候一定不是標準切面，一定是斜的切面，會打高爾夫球的人都知道，要把標準動作做出來再去擊球，而不是一味的想要去擊球，同樣的道理，看到標準切面再測量才是正確的。

      我常在想，如果把大家都教會了，可能就沒有患者會來給我看，我不知道我的診所是否還能經營下去，但是我也擔心如果有一天得了老人癡呆，我的經驗沒有傳承下去實在可惜，所以就繼續寫筆記，希望幫助有緣人。

       評估 Sylvian fissure 的 operculization 時的切面是比BPD 切面稍微低一些（附圖 4.5.），前面不是CSP，而是CSP的地板fornix（hypothalamus的天花板），所以BPD切面往上看腦室，往下看 Sylvian fissure，以後再探討如何評估 Sylvian fissure 的 operculization，這是評估胎兒腦部發育的一個很重要結構。

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