賴錫鉅醫師 的 部落格

       賴錫鉅

     我的好友李文車醫師希望我能寫一篇有關於超音波檢查順序的文章，我想先從大家都熟悉的 four chamber view 開始，傾斜向上和向下各別會看到什麼，做個整理以利同業可以很快的上手。

A. four chamber view 向下 ：

     可以看到 coronary sinus（冠狀竇）（附圖 1.），此時的特色是房室瓣（MV and TV）不會動，正常情況coronary sinus 很窄，如果很大就是dilated coronary sinus（附圖 2.3.），可能是PLSVC（持續左側上腔靜脈）或TAPVR type II（完全肺靜脈回流異常第二型），我個人遇到很多個PLSVC，但沒遇過TAPVR type II，如果four chamber view 向下可看到CPV（共同肺靜脈），此時的TAPVR應該是 type III，怎麼理解呢？如果左右四條肺靜脈迷路，大家決定向下走，此時集合點會比較偏four chamber view 下方，所以可以用推的，就不用去背。

B. four chamber view 向上 ：（按照順序排列如下）

1. five chamber view plane （附圖 4.）：此時可以看到主動脈從左心室出來，就是LVOT。

2. RVOT plane（附圖 5.6.）：此時可看到肺動脈從右心室出來，先看到右肺動脈再看到左肺動脈

3. 3 vessel view（附圖 7.8.）：看到肺動脈接動脈導管、昇主動脈與主動脈弓的交界屬於昇主動脈的尾端及上腔靜脈的橫切面，依序可以稱呼PAS（大小排列，由左至右）

4. 3 vessel trachea view （附圖 9.）： 可以看到肺動脈接動脈導管、主動脈弓、上腔靜脈橫切面及氣管橫切面，肺動脈及主動脈弓都在氣管左側呈現V字型。

5. 4 vessel trachea view （附圖 10.）（我個人暫定的名稱） ：可以看到左側無名靜脈進入右側的上腔靜脈、三條從主動脈弓分出的三條血管的橫切面及氣管橫切面，此切面不容易看清楚，所以不能當常規檢查，目前僅提供研究用途。

     如果在 four chamber view 向上時看到CPV，此時的TAPVR應該是 type I，理解方式如上述，如果四條肺靜脈迷路，大家決定向上走，此時集合點會比較偏 four chamber view 上方。

     我個人覺得要診斷完全性肺靜脈回流異常（TAPVR），最重要的方法是看很多正常的cases，清楚地看到肺靜脈流入左心房，如果肺靜脈的血流很完整地進到左心房裡面去，你還需要看那麼多嗎？我記得我的良師益友賴重光醫師說過一段話，我一直記在心中，他說要排除假鈔最好的方法是真鈔看多了，一樣的道理，正常的心臟看多了，自然就知道什麼是不正常，我所謂的看多了是指如果你每個 case 都按部就班，很認真的完成每個步驟（參考第 22 篇文章），假以時日，一定會有自己的心得，文車兄：您同意我的說法嗎？

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      賴錫鉅

      肺靜脈回流異常比較有機會產前診斷的是 - 完全性不正常肺靜脈回流異常（TAPVR），它一般分成四型（附圖 1. 2.）：

1. Supracardiac type（心臟上方型，type I，可再細分成 Ia 和 Ib）

2. Cardiac type（心臟型，type II）（也有人稱呼它 paracardiac type）

3. Infracardiac type（心臟下方型，type III）

4. Mixed type （以上三型的隨意組合，產前診斷不太可能）

      正常肺靜脈左右各有兩條（如附圖 3.），例如左肺靜脈有上行支和下行支兩條血管，分別注入左心房後壁的左邊，右肺靜脈也有上行支和下行支兩條血管，分別注入左心房後壁的右邊，所謂TAPVR就是左右肺靜脈都沒有注入左心房，這四條血管迷失了回家的路，但是迷路的過程中它們集合在一起，形成一條共同肺靜脈（common pulmonary vein，CPV），這條CPV就在左心房後壁的後面，降主動脈的前面，所以日本胎兒心臟專家川瀧元良醫師提出兩個診斷TAPVR的線索：

1. 降主動脈與左心房後壁之間的距離大於 3.5 mm（正常如附圖 4.）

2. 降主動脈與左心房後壁之間有echolucent space（如附圖 5.）

      如何去理解上訴的線索呢？正常狀況降主動脈和左心房後壁之間是沒有東西，如果兩者之間的空間加大就有可能躲“人”，這個“人”就有可能是CPV，CPV在超音波裡是呈現echolucent，因此以上兩個線索非常重要。

      接下來討論CPV（共同肺靜脈）如何診斷，如果是2D gray scale，則是apical four chamber view 最容易看到，此時可以看到一條血管在左心房後面（如附圖 5.），如果是 color的情況，則是長軸的four chamber view最容易看到，此時CPV和超音波射線方向平行，所以血流最清楚。

      CPV的長相和位置type I 和 type III也有不一樣的地方，type I 的 CPV 是長條型而位置是在 four chamber view 傾斜向上可看到（附圖 6.），type III 的 CPV 是 卵圓形而位置是在 four chamber view 傾斜向下可看到（附圖 7.），其實決定屬於那一型主要決定在和 CPV 相連的 vertical vein 是向上走（type I）或向下走（type III）或注入冠狀竇（coronary sinus）（type II）。

      Type I 又可以分成 type Ia 和 type Ib（附圖 2.）

1. type Ia : vertical vein 向左上方走，進入左側無名靜脈（brachiocephalic vein）（附圖 8.），所以此時的無名靜脈會相當大條，最後注入上腔靜脈。

2. type Ib : vertical vein 向右上方走，直接進入上腔靜脈。

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2. Do not use prostaglandin synthetase inhibitors after 32 weeks' gestation and for a prolonged period.

3. Delivery concomitant with fetal DA constriction is associated with a high risk for the development of pulmonary hypertension in the newborn.

4. Constriction of the DA is not reliably diagnosed on 2-D ultrasound as color and pulsed Doppler is essential for its diagnosis. The four-chamber view show hypo-Kinetic,dilated RV due to volume overload. TR is holosystolic with maximum velocities greater than 200 cm / sec.

5. DA peak systolic normal level is 100 to 120 cm/ sec，PI normal greater than 2

6. DA constriction peak systolic around 200 to 300 cm/ sec and distolic velocities greater than 35 cm/ sec eith PI less than 1.9 ，stopping the drug therapy will lead in reversal of the finding within 24 to 48 hours ，but TR may last longer.

7. Narrow segment of the DA at 34 weeks starting from the pulmonary part toward the DAO in the normal fetus.

        賴錫鉅

      2015年9月5日聽完日本胎兒心臟專家川瀧元良醫師講解主動脈弓之後，我對主脈脈弓的問題更加有把握，我想把以前的經驗整合，將這些心得記錄下來，讓其他醫師可以減少摸索的時間。

      主動脈弓狹窄如果沒合併其他問題稱為單純性主動脈弓狹窄，產前診斷率不高，除非嚴重的狹窄，日本的經驗是平均診斷年齡是10 歲，因為聽診沒有雜音，臨床醫師正確診斷率只有 14 %，如果沒有透過超音波檢查，診斷非常困難，那些情況會讓你去懷疑呢？

1. 幼年高血壓

2. 運動後下肢疼痛，甚至需要爬行

3. 常頭痛

      婦產科醫師熟悉的各個切面 （附圖 1.）

1. four chamber view（附圖 2.）

2. five chamber view : 看LVOT（ascending aorta）（附圖 3.）

3. three vessel view：看RVOT及胸腺（附圖 4. 5.）

4. three vessel trachea view：看主動脈弓（aortic arch）及胸腺（附圖 6. 7.）, 此切面再向上可以看到左側的無名靜脈進入右側的上腔靜脈，正常無名靜脈不會很明顯，如果很明顯很大條要小心可能有肺靜脈回流異常（TAPVC type I a）（附圖 8.）

      以上的四個切面在胎兒心臟超音波執行時，不是平行移動，而是用傾斜方式（tilt to head）。

      針對心室中隔缺損（VSD）的診斷：小兒心臟超音波的檢查過程是 parasternal short axis 轉到parsternal long axis，但是胎兒心臟超音波是從four chamber view 傾斜到 five chamber view 再轉到 parasternal short axis，所以對婦產科醫師而言，four chamber view 和 five chamberv iew 是婦產科最基本的切面，所有檢查都是從它開始。

      主動脈的狹窄有點像type a 的主動脈弓中斷（IAA- interrupted aortic arch）（IAA分類附圖 9.），也可以用最嚴重的狹窄就是中斷來理解，不論是狹窄或中斷，只要產前診斷，一定要抽羊水檢查傳統染色體及基因晶片（array CGH），還要特別跟送檢單位註明那一種心臟問題。例如主動脈弓狹窄的case 35 % 會有染色體異常，主動脈弓中斷的case（type B 的IAA）50 %會合併迪喬治症候群（DiGeorge syndrome）。

      診斷主動脈弓的兩個切面有長軸（longitudinal plane）（附圖 10.）及 three vessel trachea view，這兩個切面各有它的優點

1. 長軸的優點是可以看到整條血管，可以看到aorti arch 或ductal arch，但是無法同時看到兩條血管，如果同時看到兩條血管有可能是TGA（大血管轉位）

2. three vessel trachea view 的優點是可以同時看到主動脈弓和肺動脈，可以比較大小，但是無法看到整條血管。

3. three vessel trachea view 可以診斷主動脈弓嚴重狹窄或主動脈弓中斷的 case ，以氣管當參考點，會發現主動脈弓沒有與動脈導管相交（IAA）或相交之前變得很窄（coarctation of aorta）

4. 長軸切面: IAA血管變直，沒有curvature，但coarctation的curvature正常，所以IAA比較不會漏診。

     以上的附圖除圖 1 之外，都來自這本胎兒心臟超音波的聖經（附圖 11.）

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         賴錫鉅

      1997年我在美國賓州進修時，我發現美國沒有全民健保，但是他們的保險公司有提供孕婦可以做一次Level 2 的胎兒檢查，費用當時是450元美金，這個檢查在台灣稱為高層次超音波 ，帳單是寄給保險公司，如果level 2發現胎兒心臟怪怪的，會轉介病人到會看胎兒心臟的醫師那裡，費用是500元美金，如果第一胎曾經生過心臟病孩童的孕婦，第二胎的產檢醫師會轉介孕婦直接去看胎兒心臟超音波，孕婦去看醫師只要交代投保的公司即可，因為帳單是寄給保險公司，這些費用保險公司不會拒付，因為怕被指責。台灣雖然有健保，但是提供的是level 1的檢查費用，所以比較有sense 的孕婦會自費去做胎兒高層次超音波（level 2），我常常會向同事抱怨說政府為什麼把大部分的預算用在退休的老人，而不願意提供全部的孕婦做最好的所有檢查，唯有健康的下一代，台灣才有未來，孰輕孰重，難道當政者不清楚，問題出在選票，我只是想說，我們人生的第一張牌是自己，然而決定勝負的第二張牌是你的小孩，你要安心的養老，小孩是關鍵因素，如果小孩有問題，你能安度晚年嗎？

      有些很好的醫師願意幫孕婦做很好的把關，常常免費幫孕婦照超音波，但是我認為制度不能依靠人的善心，善心也有疲倦的時候，我們要建立一個完備的體系，讓每個人都能受到該有的照顧，在制度還沒建立的空窗期，我們只能自求多福，天佑台灣。

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      前一陣子我台中的老家漏水，導致地下室嚴重積水，我很苦惱，找了很多專家來研究處理方式，來看過的人建議的處理方式都是他本身會做的工作，對於原因含糊其詞、不敢交待漏水的可能原因；後來我請員林的朋友楊宜三先生來看，他從水的顏色含鐵、沒有青苔以及乾淨無臭來判斷原因，他認為家中積水是從後面水溝經由土壤過濾進來的，他是修理冷氣的專業，但是他什麼都會，我們醫院的總務只要有疑難雜症的問題，都會找他來幫忙，例如超音波的散熱，子宮鏡的燈泡變暗，他都能用極低的價格解決問題，如果凡事找所謂的專門人員花費都要10倍以上的價格，所以日常生活包括飲水機、濾水器、冰箱、電視、熱水器、監視器只要你有問題，他都盡力幫忙處理，我的同事開玩笑說除了棺材之外，你需要什麼只要打電話給他，他都能幫你處理，他不需要名片及推銷，工作接不完，前幾天我請他幫我想辦法提高超音波檢查室電視的高度（不影響安全的前提下），他竟然還能考慮安全和美觀的情況，做出最好的處理方案，因為他有很多實務經驗，我們的結論是做任何事都跟經驗有關，在我眼中，他是做事的天才，我很榮幸有他這個朋友。

      最近我看了去年我7月分發佈的胎兒心臟超音波教學錄影（第 25 篇文章），我感到不滿意，於是我發佈最近的胎兒心臟超音波錄影（沒有剪接，原汁原味），過去一年，我的進步是迷走性右側鎖骨下動脈的產前診斷及降低 flow gain 增加心室中隔缺損產前診斷率，我很樂意與大家分享，我每次看第二胎的媽媽都會問她一個問題：妳覺得我有沒有進步，她們給我的答案大都是：這一胎看的項目比上一胎更多，這時我都會開玩笑說，因為我收費變貴了。

      學習超音波，很多人都以為只要一直做就會進步，其實這個觀念是錯的，看超音波有一個很特別的地方，你只會看你懂的，如果你腦中沒有問題，你也看不出問題，所以要先讀書才看得懂，這是第一步驟。

      當你開始很認真的讀書以後，你會發現怎麼突然間有問題的case 增加那麼多，表示你已進入第二階段，這個階段就是會過度診斷（沒有問題看成有問題），我台北一個有名的朋友，他最近告訴我一個故事，他連續看到兩個孕婦被告知胎兒腦部胼胝體沒有發育，他看完都是正常，所以打電話去那家醫院問問看怎麼回事，後來才知道他們最近在讀胼胝體發育不良的書籍，以前沒有讀都沒有問題，讀了以後反而增加問題，但是請不要灰心，這是必經的過程，你只要尋找一位有經驗的醫師幫你把關，你才有機會進入第三階段。

      隨著歲月的淬煉，你自然會降低過度診斷率及提高正確診斷率，所以有句俗話說：薑是老的辣，第三階段就是要自己獨立看很多cases，累積自己的見解與經驗，這個時候就是要多參加研討會，向一些大師級人物請益，如果你沒有相當的經驗，大師級人物講的東西你可能無法體會，經過交流你會進入第四階段。

      第四階段你會發現你沒有老師可以教你，你的老師就是你的病人，所以我們要對病人很客氣，因為只剩下她們能教你東西，有次我搭公車在中部某教學醫院下車，路過兩位醫師，我跟太太說前面那一位是住院醫師，後面那一位是主治醫師，我太太問我為什麼，我的回答是前面那一位頭向上仰15度，後面那一位頭低低的，如果妳有興趣，也可以去問他們，看我說的對不對。

      附上2015年9月12日的胎兒心臟超音波錄影，歡迎指教。

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   胎兒高層次超音波檢查細項是 62 項

   胎兒心臟超音波檢查細項是 17 項

   胎兒高層次超音波+胎兒心臟超音波檢查細項是 73 項

   頭部： 10 張

1. BPD plane （測量BPD 大小）

2. Cistern Magna，Cerebellum（測量CM，Cerebellum 大小）

3. Lateral Ventricle plane

4. Left Lateral Ventricle（測量LV大小）

5. Right Lateral Ventricle（測量LV大小）

6. CSP

7. Sylvian Fissure（看Cortex）

8. Corpus Callosum

9. MCA flow（doppler）

10.Cerebral Falx

    臉部： 8 張

1. Sagittal plane

2. Lip , Nose

3. Palate

4. Tongue

5. Orbit

6. Nose Palate coronal plane

7. Left ear

8. Right ear

    頸部： 2 張

1. Longitudinal plane

2. Flow

    胸部 ：2 張

1. 肺臟

2. 胸腔（Thymus）

    心臟 ：17 張 （胎兒心臟超音波）或 6 張（高層次超音波）

1. Apical four chambers plane

2. Transverse four chambers plane

3. Four chambers view flow

4. LVOT

5. RVOT

6. 3 Vessels trachea view

7. Aortic arch

8. Ductal arch

9. Short axis

10. IVC

11. SVC

12. Pulmonary vein

13. Right pulmonary vein flow

14. Left pulmonary vein flow

15. Pulmonary vein doppler

16. Aorta doppler

17. Pulmonary artery doppler

     腹部 ：10 張

1. 胃（測量 AC大小）

2. 膀胱

3. 膽囊

4. 左腎臟

5. 右腎臟

6. 左腎臟 flow

7. 右腎臟 flow

8. 脾臟

9. 肝臟

10. 主動脈，下腔靜脈相關位置

     脊椎 ：5 張

1. Sagittal plane

2. Coronal plane

3. Transverse plane 1

4. Transverse plane 2

5. Cornus medullaris

     四肢 ： 12 張

1. 右手盤

2. 左手盤

3. 右腳盤

4. 左腳盤

5. 右上臂（測量 humerus 大小）

6. 右前臂

7. 左上臂

8. 左前臂

9. 右大腿（測量 femur 大小）

10. 右小腿

11. 左大腿

12. 左小腿

     其他 ：7 張

1. Sex

2. Cord（2A1V）

3. Placenta

4. Umbilical artery doppler（測量血流）

5. Right uterine artery doppler（測量血流）

6. Left uterine artery doppler（測量血流）

7. Cervical length（測量長度）

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      今天是中秋節，是一個懷念的日子，我想把小時候就認識的一位長者介紹給大家，他已經往生很多年，但是我常想起他的言行舉止，我想把這些記憶寫下來。

      魏吉恆教授是我家的房客，當我還是國小一二年級的年代，他已經是中國醫藥學院的藥學系主任，他是河北省東光縣人，因為國共內戰來到台灣，是一位典型的讀書人，在台灣困苦的年代，他曾經為了幫助學生，自己很節儉，吃穿都很儉樸，因為我家的房子是屬於很樸實型的，會選擇在我家租房子大概都是比較儉樸個性的人，在我的記憶中，他的房間全擺滿了書，我很喜歡去他的房間看他在忙些什麼，因為我很愛講話，他嫌我很吵，於是把我取了一個外號：鴨子，因為鴨子會呱呱呱。他常需要去台北開會，來回都是坐當年超慢的火車，他回來時都會帶鐵路便當給我們吃，我超喜歡鐵路便當的口味，在我國小還沒畢業他就搬去桃園中正理工學院擔任教授，因為還有在中國醫藥學院藥學研究所兼職，所以每次來台中，還是會來我家坐坐，他搬去桃園時，我和兄長都幫忙搬他的書籍，我還坐在卡車的車斗上，一路在高速公路上吹風，當時覺得很好玩，他搬走以後，他介紹中醫系的吳國定教授來我家租房子，吳教授在我家住到他往生，他是四川人，這兩位教授影響我很深，我的娛樂是看書也許是來自他們的身教，這兩位教授在台灣都沒有結婚，我一直不敢問為什麼，但是我相信他們經歷過大時代的變遷，一定有很多的無奈。

      在1989年冬天，魏主任去長庚醫院找我，我當時在長庚醫院實習，他沒有見到我，只有留言他有來看我，當天是周六，於是隔天周日我專程去桃園他的住處看他，他很高興帶我去石門水庫走走，他告訴我他最近勤練一首歌，是潘越雲的桂花巷，他請人把這首歌錄在錄音帶裡，一遍又一遍，他不會講台語，但是他覺得這首歌把他的一生完整的寫出來，所以他要學會唱，他當場唱給我聽，當時的年紀我還無法體會他的感受，最近幾年我才完全了解他的心情，我喜歡這首歌，是因為唱這首歌會讓我想起魏主任，晚餐他帶我去餐廳吃飯，他點了很多菜，我說我們吃不了這麼多，他說沒關係，吃飽以後餐廳服務人員把剩下的打包，魏主任告訴我這些是他未來一周的食物，他只要煮飯再把這些菜拿出來加熱即可，我心中突然有一陣酸酸的感覺，飯後我們回到他的公寓住處，他的床上也擺滿了書，他平常是睡在一個躺椅上，我問他為什麼同一本書要買這麼多本，他告訴我原因：因為他覺得這些書的作者花很多精神寫書，他想幫助他們，我的心又是一陣感動，他堅持要送我去搭車回長庚醫院，在公車站牌等車時，因為風很大天氣又很冷，於是他故意站在我前面幫我擋風，我告訴他先回家，我自己等即可，他說的一段話讓我日後想起都會落淚：鴨子，我告訴你，主任老了，對社會沒有什麼貢獻，今天能夠為日後的大醫師擋風，我覺得很有意義。看到車子快來時，他怱忙的進去雜貨店買東西，叫我先上車，我上車以後，他從窗戶遞給我一包橘子，隨著車子啟動，我在路上剝橘子來吃，看著窗戶外面的夜景，我的眼框濕了，我了解魏主任常說的一句話，他說自己是苦行僧，我完全了解。

      故事還沒結束，1998年他曾經去豐原看我，當時我在豐原上班看門診，他搭火車來，因為怕打擾我看門診，沒有讓我知道他來，在侯診區坐一段時間然後交代掛號小姐等門診結束再拿給我禮物，自己先搭火車回北部了，據小姐描述，他很像小學生過肩揹著一個書包，他每次的禮物大都是一支演講用的雷射光筆，他認為大醫師就是要能上台演講，每次我拿到禮物都心中酸酸的，我是魏主任心中的大醫師嗎？

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     賴錫鉅 2015. 9. 28.

      肺靜脈回流異常是學習胎兒心臟超音波最困難的部分，左右肺靜脈各有兩個分支，其中右肺靜脈又比左肺靜脈重要，因為右肺靜脈比較靠近右心房，比較容易走錯路回流到右心房，所以我最近幾年一直在研究如何把右肺靜脈的上行支與下行支分清楚。

      所有胎兒心臟超音波的教科書都會寫到 four chambers view 看到的肺靜脈是肺靜脈的下行支，真的是這樣嗎？

      我提出這幾年的心得，給有興趣的朋友參考：

1.在apical four chambers view，如果在gray scale 的情況下，你看到的右肺靜脈如果是左右向，它是右肺靜脈的上行支，如果你看到的右肺靜脈是前後向，它是下行支。接下來你開啟flow，此時你能看到只有下行支，因為下行支的血流與超音波的方向幾乎平行，上行支你原則上是看不到，因為上行支的血流方向與超音波幾乎垂直，這也是為什麼教科書寫肺靜脈下行支的原因（inferior R't pulmonary vein）。

2. 部分肺靜脈回流異常（PAPVC）是無法產前診斷，但是若合併右肺發育不良（right lung hypoplasia）及右肺靜脈下行支回流至下腔靜脈的 Scimitar syndrome 是有文獻上的報告。

3. 肺靜脈回流異常，常會合併異位性心臟病（heterotaxy），例如RAI（right atrium isomerism），它兩邊都是右心房，缺少左心房，所以肺靜脈找不到回家的路（肺靜脈正常的情況是要回到左心房），於是會有肺靜脈回流異常，相同的道理也可應用到下腔靜脈（IVC），在LAI（left atrium isomerism），它兩邊都是左心房，缺少右心房，所以會有IVC中斷的情況發生（IVC正常要回到右心房），說到這裡，你還需要背嗎？這個道理是馬偕醫院小兒心臟科陳銘仁醫師教我的。

4. 結論：

  A. 如果是 subcostal four chamber view（也有人稱呼它long axis 的 four chamber view），你看到的肺靜脈 flow 應該是上行支（superior R't pulmonary vein）。

  B. 如果是 apical four chamber view （或 basal four chamber view），你看到的肺靜脈 flow 應該是下行支 （inferir R't pulmonary vein）。

  C. 下行支方向比較向後走，上行支方向比較向側邊走 。

      附上我2015年9月26日的錄影，它是部分basal four chamber view（basal four chamber view 與apical four chamber view 互為相反方向），同時看到右肺靜脈上下行支進入左心房，也可以看到左肺靜脈的下行支進入左心房，我打doppler 的 sample size 是 1 mm（如果用 3 mm會有什麼影響，下回分解）。