賴錫鉅醫師 的 部落格

         賴錫鉅

      2015年12月14日接到一位開業前輩醫師的電話，他想轉一位胎兒估計體重過輕的case給我看，於是預約隔日看診，這是一位36歲第一胎，經過人工受孕的孕婦，當天是懷孕38週又4天，我超音波檢查的數據如下:

1. 胎兒估計體重 EFBW : 2007~2204公克（附圖 1.2.3.）

    胎頭 BPD : 9.31 cm , 37 weeks 6 days

    腹圍 AC : 27.12 cm , 31 weeks 1 day

    大腿骨 FL : 5.83 cm , 30 weeks 3 days

2.羊水量指數（AFI）: 6.1 cm（附圖 4.） （正常是8~24 cm） 

3.胎兒心臟結構無異常發現（附圖 5.）

4.胎兒中腦動脈 PI 值：1.06（附圖 6.）

5.臍動脈 PI 值：1.24（placenta site）,1.96 （fetal site）（附圖 7.8.）

      我的結論是胎兒子宮內生長遲滯（IUGR）併 Brain sparing effect（救腦現象，我自己的翻譯名詞），建議終止妊娠。（參考第 29篇文章）

      胎兒估計體重過輕需要先確定懷孕週數是否正確，如果週數算錯會導至錯誤的判斷，所以校正預產期是必要的，請參考第4 篇文章，這個案例週數是正確的，所以胎兒估計體重確實過輕，頭的週數明顯比腹圍及大腿骨週數大，表示胎兒把養分送給頭部，犧牲其他器官，為什麼胎兒會有這種現象呢？因為他需要自救，羊水是胎兒的尿，羊水少表示他尿尿變少了，所謂 Brain sparing effect（救腦現象）就是中腦動脈的 PI 值/臍動脈的 PI 值小於 1，正常情況是大於 1，小於 1 的解讀是中腦動脈的阻力比臍動脈小，表示胎兒為了自救把血液優先送給腦部所以中腦動脈的 PI 值才會下降（相對臍動脈而言），這種情況表示胎盤功能不好，至於要決定何時終止妊娠呢？這個決定取決於當時的懷孕週數，如果週數已經沒有疑慮，何必再冒險呢？如果週數不夠，就需要審慎評估何者風險較大，是早產風險較大呢？還是胎死腹中風險較大，這個問題的解答很難，最近讀到一篇文章，我覺得很有幫忙，作者把胎兒遇到環境不好時（hypoxia），會有那些反應，從一開始到有問題的產生會經過那些變化，整理如附圖 9，我很佩服這個研究成果，他的結論是胎兒體重先受影響，依序如下：

1.體重過輕

2.羊水減少及動脈血流改變（救腦現象）

3.胎動減少

4.胎兒呼吸速率下降及胎兒靜脈血流改變

5.胎兒肌肉張力下降及胎兒心跳速率呈現晚期減速

6.胎兒 acidosis（胎兒血液 PH 值下降）

      作者的意見是在胎動減少時做出決定，有時候孕婦自覺胎動減少不一定真的胎動減少，需要靠胎兒監視器及超音波來確認是否真的胎動減少。

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       2015. 12. 13.

         賴錫鉅

      從當住院醫師開始，每次在量胎兒的腹圍時（附圖 1.），常需要兩個參考點，一個是胃，一個是胎兒的臍靜脈（UV）連接左肝門靜脈（LPV）及右肝門靜脈（RPV）形成的一把弓（射向胃），這樣的橫切面才是標準的腹圍切面，量了幾十年，可能很多人對這把弓的解剖名稱還是沒有完全了解，我想從這把弓進入，來探討胎兒的門脈循環。

      胎兒的臍帶內有三條血管，兩條臍動脈（UA），一條臍靜脈（UV），兩條臍動脈分別從胎兒膀胱兩側回到肚臍，所以檢查膀胱時可以順便看是否有兩條臍動脈（附圖 2.），臍動脈的功能是把胎兒代謝的缺氧血送回胎盤，相對的臍靜脈是把養分和充氧血送給胎兒的血管，這條臍靜脈經由肚臍向上走進入胎兒的肝臟（附圖 3.），進入肝臟的部分一開始還是稱呼肝內臍靜脈，向前走進入左肝門靜脈（分界線是左肝門靜脈的下行支：inferior branch of LPV），接著會看到左肝門靜脈的上行支（superior branch of LPV和下行支同一側，正常在左肝門靜脈的左側，和胃同側）（附圖 4.），走一小段即向右彎曲，先分出一條靜脈導管（DV）再進入右肝門靜脈，左右肝門靜脈的分界點是總肝門（MPV）靜脈進入右肝門靜脈的位置，在胎兒時期因為左肝門靜脈的壓力大於總肝門靜脈及右肝門靜脈，所以來自總肝門靜脈的血只會進入右肝門靜脈（附圖 5. 6.），所以胎兒右肝門靜脈的血液有兩個來源，50 %來自左肝門靜脈，50 %來自總肝門靜脈，如果從含氧量來比較，左肝門靜脈是純氧血，總肝門靜脈是缺氧血，右肝門靜脈是混氧血，造物者把純氧血經由左肝門靜脈分出靜脈導管而進入下腔靜脈，因為靜脈導管形狀像沙漏，中間較窄，所以血流速度從臍靜脈的15～17 cm/sec 上升到 65 ~75 cm/sec，因為血流速度快且位置在下腔靜脈血管內左後方，所以一進入右心房直接穿過卵圓孔進入左心房，經由左心室及主動脈供應高氧量的血給胎兒最重要的兩個器官：心臟及腦部。

      左肝門靜脈接右肝門靜脈的前行支（ARPV）形成的弓，有時候不像弓的原因是因為總肝門靜脈（MPV），右肝門靜脈的後行支（PRPV）及前行支（ARPV）的相關位置有時候會有不同。（附圖 7.）

      左肝門靜脈一般會有三個分支（inferior，superior及 medial），inferior branch 和 superior branch 在 LPV 的 左側，medial branch 在LPV的右側（附圖 8.），通常不會很明顯，如果在持續性右側臍靜脈（PRUV）的時候，相關位置會相反，inferior 和 superior branch 會在RPV的右側（附圖 9. ），medial branch 換成在RPV 的左側，RPV會接到 LPV （附圖 10.），因為可能會有很多條類似medial branch 的分支，所以看起來會感覺血流比平常豐富，這是我個人的經驗。

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      賴錫鉅

      今天看了一位懷孕28週回來追蹤的case，她在懷孕23週時給我看過胎兒心臟超音波及高層次超音波，當時的檢查是沒有發現異常，今天卻看到肺動脈瓣有血液回流的情況（PR），所謂血液回流就是肺動脈瓣膜沒有關緊，正常情況是右心室收縮把血液打到肺動脈（收縮期），舒張期時要靠肺動脈瓣把血液擋住，防止血液流回右心室，如果瓣膜沒有關好就會造成血液回流，造成肺動脈瓣膜血液回流有兩種可能原因，一個是肺高壓，另外一個是瓣膜本身有問題，所以決定預後是瓣膜本身結構是否正常以及是否合併其他異常。

      根據文獻報告，如果沒有合併其他異常而且瓣膜本身正常，它的預後是沒有問題的，在醫學上給它一個名詞：功能性肺動脈瓣膜血液回流（functional pulmonary valve regurgitation），它的發生率是 0.54 %，檢查兩百個會看到一個左右，這個機率遠低於三尖瓣血液回流（Tricuspid valve regurgitation ,TR），TR的機率大約是 6.2 ~6.8 %，所以看到TR不要太緊張，只要回流區域很小，大部分是沒有問題的，但是PR機率是比較低，所以要小心面對，要檢查心臟的結構是否正常，包括肺動脈的血流速度是否在正常範圍（小於100 cm/sec），功能性肺動脈瓣血液回流的速度可以高到 205 cm/sec，回流的color flow 長度越短越好，有一篇文章還特別去量它的長度，color flow 長度介於3~8 mm，有些 cases 追蹤2到6週，肺動脈瓣回流就消失了，所以追蹤是必要的。

      附上今天的錄影，給大家參考，只有31 秒。

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