賴錫鉅醫師 的 部落格

      賴錫鉅

      今天下午在茂盛醫院看胎兒心臟超音波，有檢查到一個case有迷走性右側鎖骨下動脈，因為它是主動脈弓的第四個分支，所以我都稱呼它為小四（正常只有三個分支），這位孕婦已經有做非侵入性三套體 染色體篩檢（NIPT），所以不用太擔心，根據統計，看到迷走性右側鎖骨下動脈，唐氏症機率會提高13倍，小四發生率約1/100到1/150，因為常會看到，所以需要學會看它，它真的不難，相關檢查技巧及諮詢內容可參考第33. 34. 40. 41這四篇文章。

      附上一分鐘的錄影，可以看到完整的迷走性右側鎖骨下動脈從主動脈弓尾端出來，切面稍微向下還可以看到左右肺靜脈進入左心房，我是用 Voluson E10照的，我覺得影像很美，和大家分享，因為小四血流速度約20~40 cm/sec，所以要把 flow velocity 調低，整個螢幕都是flow是無法避免的結果。

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        2016. 1. 24.

            賴錫鉅

     1月22日有一位住高雄的孕婦打電話來預約看診，原因是她1月21日在高雄某知名婦產科做高層次超音波發現胎兒腦室比較大（大小是1.1左右）及腎臟腎盂大一點點，她很擔心，所以上網查詢有關資訊，她查到我寫的相關文章，所以決定來台中給我看診，因為考慮她的週數已大，所以安排1月23日幫她看超音波。

     1月23日天氣很冷又下雨，她先生開車載她來，因為路不熟所以遲到，我從12點03分看到12點43分，我看了心臟、脊椎、腎臟、肛門及腦部結構，我的結論是心臟脊椎腎臟肛門都OK（附圖1~5），但是腦部駢胝體沒有發育，所以造成胎兒兩側腦室前角分開併腦室擴大，兩側脈絡叢（choroid plexus）呈現平行結構（附圖 6~13）（正常是八字型），所以我的診斷是：

Agenesis of corpus callosum with bilateral ventriculomegaly（駢胝體沒有發育併雙側腦室擴大）

     要診斷駢胝體沒有發育有一個關鍵是看不到正常的CSP（透明中隔腔）（附圖 14～17），CSP的天花板是駢胝體，地板是下視丘的天花板，看不到正常的CSP就要提高警覺，很有可能天花板或地板出問題，駢胝體是連接左右大腦半球的神經纖維所構成，所以沒有駢胝體就好像兩側大腦半球沒有連線，日後在需要統合的功能會有一些問題，IQ是正常，但是在人際關係及社會化方面會有一些問題，有時被當成注意力無法集中及自閉的傾向，一直到檢查腦部MRI才被正確診斷，駢胝體沒有發育的個案是需要個別輔導及復健，因為有可能很輕微到很嚴重，甚至會有抽筋的症狀。

     發現胎兒腦室擴大必需注意有可能禍不單行，所以需要詳細的確認是否合併其他異常，除了超音波檢查之外還要抽羊水確認染色體及基因是否Ok及抽媽媽的血驗TORCH IgM（參考第12及第39篇文章），如果有需要還要安排胎兒腦部MRI的檢查。

     很多人都把腦室擴大當成疾病的診斷，其實腦室擴大只是症狀，我們要去找出造成腦室擴大的原因才是重點，如果沒有原因，只是單純腦室比較大，預後大部分是好的，決定小孩的未來是腦室周圍的大腦皮質夠不夠厚，及腦室周邊是否有感染的鈣化點或腦室內是否有不正常的隔間，腦室大小的數據只是做參考，藏在背後的原因才是我們最需要關心的問題。

     今年冬天特別冷，今晚參加我的老東家員林陳鴻基婦產科忘年會，回家以後，微醺情況下寫完這篇文章，內心是溫暖的，希望能幫助同業和孕婦。

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         2016. 1. 17.

           賴錫鉅

      這個週末把以前讀過的一篇文章重新再看一遍（附圖 1. 2.），我發現30年前瑞典人發表的這篇文章，現在看起來，還是很有參考價值，這篇文章是一個24萬居民的瑞典馬爾摩的醫院從1980年到1985年5年的時間，對12453位孕婦所做的一篇全面篩檢寫出來的報告，這個城市只有這一家醫院提供母胎醫學的服務，所以這篇報告很有參考價值。

      12453位孕婦分別在懷孕16週及懷孕32週由兩位經過特別訓練的助產士用超音波檢查胎兒大腿骨長度（FL）及胎頭寬度（BPD）及胎兒腹圍（AC），她們得到幾個結論，整理如下：

1.懷孕16週時檢查出 6 位肢體很短的個案

2.懷孕32週時檢查出另外2位肢體很短的個案

3.懷孕32週檢查出有問題的2位個案在16週時的肢體長度是正常（50th~75th centile ,還超過中間值）

4.懷孕16 週檢查出有問題的個案常合併脊椎的問題及胎兒胸腔較小的問題，他們的結論是大部份連測量都不需要就可以發現問題，例如骨頭彎曲及骨折等問題

5.懷孕32週檢查出有問題的個案骨頭長度會停留在28週的長度，即使追蹤至37週

6.胎兒肢體異常發生率每一萬名孕婦約7點5位（1/1333）

7.侏儒的大腿骨長度一般是用小於三個標準差（mean - 3 SD）當依據

      從這篇文章我們可以了解一件事情，即使妳在22週做了高層次超音波，醫師告訴妳都正常的情況下，還是有可能日後有問題，所以要在30週再追蹤一次才是可靠的，也許有人會問：懷孕30週才告訴我有問題又有什麼意義，我個人的回答是，追蹤有問題時必須再查是否合併其他問題，因為常常禍不單行。

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        賴錫鉅

     在婦產科接生的歲月裡，我曾經遇到兩位出生的新生兒肛門有問題，一位只是肛門有一層膜封閉出口，所以只要小手術把它打開即可，另一位就沒有這麼幸運，他的肛門閉鎖比較高，需要先做人工肛門，這兩位新生兒都是唐氏症的cases，我最近幾年一直在研究如何產前診斷胎兒肛門的問題，最近有一些突破，我想和大家分享，在此要先感謝周昱青醫師提供給我好幾篇相關的papers，讓我有如獲至寶的感覺，也要感謝這些papers的作者，讓我成長。

     新生兒肛門不通（imperforated anus）的機率是每5000 名活產兒中大約是1~2位，所以它不是很少見的問題，大部分都沒有產前診斷，因為它常會合併染色體的異常，例如唐氏症等，所以有很多學者投入研究如何產前診斷這個問題。

     2014年我在幫胎兒看心臟超音波時，我會順便看胎兒的肛門（target sign ; 附圖 1.），我發現大部分都可以看到target sign，但是有部分的cases看不到，週數大的比較容易看到，至於幾週有多少機率可以看到，我還不清楚，最近讀到一篇2010年的paper，可以解答這個問題，人家的結論是（附圖 2.）：

1.懷孕19 週約 19 % 可以看到

2.懷孕20 週約 26 % 可以看到

3.懷孕21 週約 48 %可以看到

4.懷孕 22週約 60 % 可以看到

5.懷孕 23 週～34週 90% ~100% 可以看到

     23 週是一個很重要的分界點，這個結論和胎兒肛門外括約肌（external anal sphincter）的發育大約在懷孕24週相符合，有學者研究發現胎兒在22~24週以後肛門大部分時間是關閉（closed），表示胎兒肛門括約肌收縮，所以胎兒肛門的target sign應該是在肛門括約肌收縮時取得的，它的特徵我用英文來描述：we define the fetal anus as a circular hypoechoic area with an echogenic center on transverse view and as a hypoechoic tubular structure with central echogenic stripe on longitudinal view.（附圖 1. 3.）

 目前肛門還不是常規檢查項目

     我有幾個朋友很會攝影，拍出很美麗的照片是他們的快樂，我也有類似的興趣，我喜歡照胎兒的內部結構，因為我覺得人體是造物者偉大的傑作，讓我可以窮其一生去探討，這個週末很充實，我的功力大增，還有其他收穫，日後再與大家分享。

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      2015年以前我的經驗是胎兒心臟超音波最適合的週數是22週又4天，其實這中間有一點小區別，如果孕婦肚皮正常我可以在22週就可以看的很清楚，但是肚皮比較厚時就需要22週又4天，有些孕婦肚皮很瘦，我可以在21週又3天就可以看的很清楚，為了方便作業，我對外都說22週又4天，這是針對只做胎兒心臟超音波的個案，最近我開業，我的診所目前也有做高層次超音波，所以我必須把做高層次超音波的週數做個很明確的說明，給想預約的孕婦有所依據。

      高層次超音波裡有一個重點是胎兒的四肢，最理想的週數是15到18週（參考第 6 篇文章），週數越大越困難，胎兒的脊椎檢查一定要滿18週以後才可以做完整的檢查（參考第 10 篇文章），所以高層次超音波至少需要滿18週以上，但是考慮到胎兒腦部的基本結構如CSP，Sylvian fissure，Parieo-occipital sulcus 等（參考第27篇文章），所以高層次超音波至少要滿20週以上才安全，所以如果只做高層次超音波我認為最理想的週數是20週～21週。

      如果孕婦想同時做高層次超音波及胎兒心臟超音波最理想的週數是取兩者的中間值，就是21週~22週，為什麼我會選擇這樣的週數呢？因為我考慮到胎兒的四肢及耳朵，如果超過22週會很難檢查，如果孕婦比較胖，胎兒心臟有可能一兩個切面看不清楚，這時候只要一兩週後再回來看一下就可以了，但是如果為了遷就胎兒心臟約在22週以後，四肢耳朵這一次看不清楚，一兩週以後可能一樣不清楚，這是我的思考模式，大家不一定要跟我一樣，這是我的診所的作業標準，提供給同業參考。上週我的診所來了一位貴客，中榮曾振志主任蒞臨，他是我的良師益友，他給我很多的鼓勵，在1996年我曾經去榮總看他做胎兒心臟超音波，1997年去美國賓州費城一年，一轉眼19年過去了，我在這個領域也耕耘了19年，謝謝一路走來的貴人。

      結論:

1. 胎兒高層次超音波最適合的週數20～21週

2. 胎兒心臟超音波最適合的週數是 22週～22 週又 4 天

3. 胎兒高層次超音波加胎兒心臟超音波最適合的週數是 21 週～22 週

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結論：胎兒心室中隔缺損（VSD），我已經研究19 年，我還不敢說我完全掌握，但是我會不斷的努力。

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