賴錫鉅醫師 的 部落格

    避免新生兒缺氧或猝死

      賴錫鉅    2016. 2. 7.

      2016年1月20日有一位懷孕36週第二胎的孕婦被轉診至我的診所，原因是胎兒心臟看起來怪怪的，轉診醫師想要了解這位孕婦是否可以自然生產（孕婦第一胎是自然產），經過胎兒心臟超音波檢查，我的診斷是嚴重型肺動脈瓣狹窄（因）（附圖 1.2.）合併三尖瓣血液逆流（果）（附圖 3.4.5.6.7.）及動脈導管血液逆流（果）（附圖 8.9.），我的意見是孕婦需要轉診至有先天性心臟病科的教學醫院生產，因為 新生兒需要在出生後馬上接受檢查，如果狀況危急，需 要接受心導管治療（藉由心導管做肺動脈瓣擴張術），為了方便後續的治療，也許安排剖腹產是比較適當的方式，畢竟要精通心導管手術的醫師及團隊隨時待命不是很恰當，如果沒有產前診斷，萬一在過年期間新生兒半夜出生，專精心導管手術的人休假去了，誰來幫助這個新生兒。

      正常的胎兒循環是右心房的血會經由三尖瓣進入右心室或經由卵圓孔進入左心房，右心室的血經由肺動脈瓣進入肺動脈，肺動脈90 %的血經由動脈導管進入降主動脈、10 %的血經由左右肺動脈進入胎兒肺臟，如果肺動脈瓣嚴重狹窄，右心室的血無法順利出去，就會造成三尖瓣逆流回去右心房，同時會有降主動脈的血液經由動脈導管流到肺動脈（和正常情況相反方向），在胎兒時期，氧氣來源是孕婦的胎盤，所以不會發生問題，出生以後新生兒的氧氣來源是肺臟氧合作用，所以必需在動脈導管未關閉以前把肺動脈瓣擴張，讓右心血液可以順利的進入肺臟，如果沒有及時救援，有可能造成缺氧影響日後的腦部功能。

      也許有人會認為高危險的case才需要接受胎兒心臟超音波檢查，德國胎兒心臟專家Chaoui 醫師去年11 月有來台北演講（亞太母胎醫學會議邀請），他認為每位孕婦都應該接受胎兒心臟超音波檢查，這個看法和我一樣（請參考第67 篇文章），今晚是除夕夜，我想到這個案例，希望這個 case 母子平安。

      昨天凌晨的地震造成很多的傷亡，有些家庭因此破碎，令人感到難過，在這寒冷的夜晚，救難人員的辛勞，值得大家的尊敬。

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      昨天在電視上聽楊實秋先生講過一段話，他奉勸政治人物少參加應酬，多思考國家社會需要什麼，我非常贊同他的說法，我們選舉民意代表不是要他去參加婚喪喜慶討好選民，而是要他幫忙建立有利於國家社會的法案，替老百姓監督政府。

      我的診所已經成立近三個月，我要求掛號小姐在預約時，要先跟孕婦說明賴醫師沒有做胎兒的3D或4D，因為賴醫師只有做胎兒高層次超音波及胎兒心臟超音波，免得孕婦對我有錯誤的期待，也有同業問我為什麼不做4D，他想轉介case 給我，我的回答是，因為我的時間有限，胎兒需要檢查的項目很多，我想做一位專業醫師應該做的事，我知道也許會流失一些cases，我曾經嘗試兼顧專業與商業考量（我也有買3D探頭），但是我發現不可行，因為我如果花時間在沒有診斷價值的4D（照美美的臉給家屬看），會壓縮我做專業診斷（2D）所需要的時間，我無法很充裕的慢慢看我需要檢查的內容，我自己會心不安，最後我告訴自己，心安才會平安。（參考第32篇文章）

      針對臉部結構而言，我用2D可以很快速的量測兩眼間距及兩眼外緣距離及清楚的看到是否有眼球（內有水晶體），下巴距離，兩個鼻孔的鼻子及是否有完整的嘴唇，胎兒不同的姿勢我可以得到不同的檢查項目，例如胎兒正趴著時可以看脊椎及耳朵，看臉部的4D只能在胎兒臉部正朝上時才能得到，但是臉部朝上時，我寧可利用這段時間趕快看胎兒心臟是否正常，此時不看心臟更待何時呢？熟悉超音波的醫師應該很清楚，2D既快速又精準，對我而言，4D沒有增加任何診斷上的價值。

      每次社會新聞出現胎兒異常沒有產前診斷時，常有媒體寫因為孕婦沒有接受3D檢查，所以無法產前診斷，所以一般民眾已經把高層次超音波和3D聯想在一起，其實這個觀念大錯特錯，婦產科醫師怕病人流失，也只好購買可以做3D、4D的機器，因為輸人不輸陣，產前檢查只需要2D足足有餘，我在1999年就開始用3D機器，一開始覺得它很神奇，經過十幾年的時間過去，機器越來越好，處理速度越來越快，可以用它來做教學或研究用途，我所謂的教學是指類似STIC用在胎兒心臟超音波的肺靜脈回流異常的診斷上，日本的Kawataki 醫師手上有20個肺靜脈回流異常的STIC案例，對有心學習胎兒心臟超音波者而言真是一大福音，但是要用它在門診檢查，我認為是殺雞用牛刀，反而不方便。

      我二哥曾經送我一幅字（附圖），我很喜歡，我覺得很符合自己開業的初心，所以掛在我座位的後面當成自己的座右銘。

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      賴錫鉅

      今天下午在茂盛醫院看胎兒心臟超音波，有檢查到一個case有迷走性右側鎖骨下動脈，因為它是主動脈弓的第四個分支，所以我都稱呼它為小四（正常只有三個分支），這位孕婦已經有做非侵入性三套體 染色體篩檢（NIPT），所以不用太擔心，根據統計，看到迷走性右側鎖骨下動脈，唐氏症機率會提高13倍，小四發生率約1/100到1/150，因為常會看到，所以需要學會看它，它真的不難，相關檢查技巧及諮詢內容可參考第33. 34. 40. 41這四篇文章。

      附上一分鐘的錄影，可以看到完整的迷走性右側鎖骨下動脈從主動脈弓尾端出來，切面稍微向下還可以看到左右肺靜脈進入左心房，我是用 Voluson E10照的，我覺得影像很美，和大家分享，因為小四血流速度約20~40 cm/sec，所以要把 flow velocity 調低，整個螢幕都是flow是無法避免的結果。

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        2016. 1. 24.

            賴錫鉅

     1月22日有一位住高雄的孕婦打電話來預約看診，原因是她1月21日在高雄某知名婦產科做高層次超音波發現胎兒腦室比較大（大小是1.1左右）及腎臟腎盂大一點點，她很擔心，所以上網查詢有關資訊，她查到我寫的相關文章，所以決定來台中給我看診，因為考慮她的週數已大，所以安排1月23日幫她看超音波。

     1月23日天氣很冷又下雨，她先生開車載她來，因為路不熟所以遲到，我從12點03分看到12點43分，我看了心臟、脊椎、腎臟、肛門及腦部結構，我的結論是心臟脊椎腎臟肛門都OK（附圖1~5），但是腦部駢胝體沒有發育，所以造成胎兒兩側腦室前角分開併腦室擴大，兩側脈絡叢（choroid plexus）呈現平行結構（附圖 6~13）（正常是八字型），所以我的診斷是：

Agenesis of corpus callosum with bilateral ventriculomegaly（駢胝體沒有發育併雙側腦室擴大）

     要診斷駢胝體沒有發育有一個關鍵是看不到正常的CSP（透明中隔腔）（附圖 14～17），CSP的天花板是駢胝體，地板是下視丘的天花板，看不到正常的CSP就要提高警覺，很有可能天花板或地板出問題，駢胝體是連接左右大腦半球的神經纖維所構成，所以沒有駢胝體就好像兩側大腦半球沒有連線，日後在需要統合的功能會有一些問題，IQ是正常，但是在人際關係及社會化方面會有一些問題，有時被當成注意力無法集中及自閉的傾向，一直到檢查腦部MRI才被正確診斷，駢胝體沒有發育的個案是需要個別輔導及復健，因為有可能很輕微到很嚴重，甚至會有抽筋的症狀。

     發現胎兒腦室擴大必需注意有可能禍不單行，所以需要詳細的確認是否合併其他異常，除了超音波檢查之外還要抽羊水確認染色體及基因是否Ok及抽媽媽的血驗TORCH IgM（參考第12及第39篇文章），如果有需要還要安排胎兒腦部MRI的檢查。

     很多人都把腦室擴大當成疾病的診斷，其實腦室擴大只是症狀，我們要去找出造成腦室擴大的原因才是重點，如果沒有原因，只是單純腦室比較大，預後大部分是好的，決定小孩的未來是腦室周圍的大腦皮質夠不夠厚，及腦室周邊是否有感染的鈣化點或腦室內是否有不正常的隔間，腦室大小的數據只是做參考，藏在背後的原因才是我們最需要關心的問題。

     今年冬天特別冷，今晚參加我的老東家員林陳鴻基婦產科忘年會，回家以後，微醺情況下寫完這篇文章，內心是溫暖的，希望能幫助同業和孕婦。

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         2016. 1. 17.

           賴錫鉅

      這個週末把以前讀過的一篇文章重新再看一遍（附圖 1. 2.），我發現30年前瑞典人發表的這篇文章，現在看起來，還是很有參考價值，這篇文章是一個24萬居民的瑞典馬爾摩的醫院從1980年到1985年5年的時間，對12453位孕婦所做的一篇全面篩檢寫出來的報告，這個城市只有這一家醫院提供母胎醫學的服務，所以這篇報告很有參考價值。

      12453位孕婦分別在懷孕16週及懷孕32週由兩位經過特別訓練的助產士用超音波檢查胎兒大腿骨長度（FL）及胎頭寬度（BPD）及胎兒腹圍（AC），她們得到幾個結論，整理如下：

1.懷孕16週時檢查出 6 位肢體很短的個案

2.懷孕32週時檢查出另外2位肢體很短的個案

3.懷孕32週檢查出有問題的2位個案在16週時的肢體長度是正常（50th~75th centile ,還超過中間值）

4.懷孕16 週檢查出有問題的個案常合併脊椎的問題及胎兒胸腔較小的問題，他們的結論是大部份連測量都不需要就可以發現問題，例如骨頭彎曲及骨折等問題

5.懷孕32週檢查出有問題的個案骨頭長度會停留在28週的長度，即使追蹤至37週

6.胎兒肢體異常發生率每一萬名孕婦約7點5位（1/1333）

7.侏儒的大腿骨長度一般是用小於三個標準差（mean - 3 SD）當依據

      從這篇文章我們可以了解一件事情，即使妳在22週做了高層次超音波，醫師告訴妳都正常的情況下，還是有可能日後有問題，所以要在30週再追蹤一次才是可靠的，也許有人會問：懷孕30週才告訴我有問題又有什麼意義，我個人的回答是，追蹤有問題時必須再查是否合併其他問題，因為常常禍不單行。

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        賴錫鉅

     在婦產科接生的歲月裡，我曾經遇到兩位出生的新生兒肛門有問題，一位只是肛門有一層膜封閉出口，所以只要小手術把它打開即可，另一位就沒有這麼幸運，他的肛門閉鎖比較高，需要先做人工肛門，這兩位新生兒都是唐氏症的cases，我最近幾年一直在研究如何產前診斷胎兒肛門的問題，最近有一些突破，我想和大家分享，在此要先感謝周昱青醫師提供給我好幾篇相關的papers，讓我有如獲至寶的感覺，也要感謝這些papers的作者，讓我成長。

     新生兒肛門不通（imperforated anus）的機率是每5000 名活產兒中大約是1~2位，所以它不是很少見的問題，大部分都沒有產前診斷，因為它常會合併染色體的異常，例如唐氏症等，所以有很多學者投入研究如何產前診斷這個問題。

     2014年我在幫胎兒看心臟超音波時，我會順便看胎兒的肛門（target sign ; 附圖 1.），我發現大部分都可以看到target sign，但是有部分的cases看不到，週數大的比較容易看到，至於幾週有多少機率可以看到，我還不清楚，最近讀到一篇2010年的paper，可以解答這個問題，人家的結論是（附圖 2.）：

1.懷孕19 週約 19 % 可以看到

2.懷孕20 週約 26 % 可以看到

3.懷孕21 週約 48 %可以看到

4.懷孕 22週約 60 % 可以看到

5.懷孕 23 週～34週 90% ~100% 可以看到

     23 週是一個很重要的分界點，這個結論和胎兒肛門外括約肌（external anal sphincter）的發育大約在懷孕24週相符合，有學者研究發現胎兒在22~24週以後肛門大部分時間是關閉（closed），表示胎兒肛門括約肌收縮，所以胎兒肛門的target sign應該是在肛門括約肌收縮時取得的，它的特徵我用英文來描述：we define the fetal anus as a circular hypoechoic area with an echogenic center on transverse view and as a hypoechoic tubular structure with central echogenic stripe on longitudinal view.（附圖 1. 3.）

 目前肛門還不是常規檢查項目

     我有幾個朋友很會攝影，拍出很美麗的照片是他們的快樂，我也有類似的興趣，我喜歡照胎兒的內部結構，因為我覺得人體是造物者偉大的傑作，讓我可以窮其一生去探討，這個週末很充實，我的功力大增，還有其他收穫，日後再與大家分享。

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