賴錫鉅醫師 的 部落格

      前些日子身體不舒服半夜掛了兩次急診，經過急診處理都得到緩解，之後我又做了胃鏡及肝膽腸胃超音波檢查，有發現膽囊結石的影像，諮詢了幾位胃腸科醫師的意見，我考慮接受膽囊切除手術，一些朋友推薦了幾位醫師，我發現一個很憂心的現象，這些優秀的外科醫師年紀都大了，其中有一位已經是該退休的年紀。

      為什麼這些優秀的老醫師還要繼續執刀呢？因為後繼幾乎無人，醫學院優秀的畢業生不會想選擇要經過很多年培訓並需與生死相搏的科，因為近20年來，在台灣與生命相關的科別醫療糾紛太多了，趨吉避兇是人之常情，我們的社會病了，當有人亂告的時候，沒有人出來制止，反正事不關己，我們縱容這些亂象一再發生，讓更多優秀的人不敢進來高風險的科別，在我的學生時代，醫學院學生都很崇拜這些外科醫師，當時比較容易養成的小科不是大部分學生的首選，曾幾何時風水輪流轉，“避重就輕”的現象越來越嚴重；我相信，如果我們的社會能夠讓優秀的人才想要進外科系，我們自己的健康才有保障，外科人才是需要很長的時間去培養，不是想要有就有。

      為了你自己及家人的健康，請不要再沈默。

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        賴錫鉅

      在我當住院醫師的年代（1992 年～1996 年），很多醫師看到腦部脈絡叢囊腫（Choroid plexus cyst），就會建議孕婦抽羊水檢查染色體，隨著陸續的追蹤及檢討，這個疑慮已經被證實是不需要的，再來是胎兒心臟發現亮點，也被證實不需要抽羊水，以下聲明內容摘錄自台灣母胎醫學會的網站：

英國國家篩檢委員會(NSC)準則 - 正常變異（以前稱為“軟指標”）(2012/09/02)

     英國國家篩檢委員會在2000年訂定的妊娠18〜20 +6週胎兒異常掃描引用的綜合徵篩檢方案，改目前結果應該被重新詮釋。該此胎兒異常掃描方案，中心建議既定下綜合徵篩查結果目前不應該再採用.

     現在所有英格蘭醫院普遍實施唐氏症綜合徵篩檢，而且提供越來越高的檢測率及較低的假陽性率。因此，在第一或第二孕期篩檢通過測試為低風險的婦女，或者拒絕篩檢唐氏綜合徵者；在18〜20 +6週胎兒畸形篩查掃描，即使發現正常的變異如下面的情況（不論是單個或多個），不應被用於染色體異常的進一步評估。事實上，我們不再鼓勵使用“唐氏軟指標”的超音波術語。

1. 脈絡叢囊腫（Choroid plexus cyst）

2. 擴張型小腦延髓池(Dilated cisterna magna)

3. 心臟強迴聲灶(Echogenic foci in the heart)

4. 臍帶兩條血管(Two vessel cord)

      不過，下面列出的項目（以前歸類為“標誌”）如果超音波檢查發現以下情況應報告並作進一步評估，並視為懷疑孕婦的胎兒有其他異常。

1. 頸部透明層（大於6毫米）Nuchal fold (greater than 6mm)

2. 腦室擴大（大於10mm ）Ventriculomegaly (atrium greater than 10mm)

3. 腸迴聲增強（其密度相當於骨）Echogenic bowel (with density equivalent to bone)

4. 腎盂擴張（ AP測量大於7mm以上）Renal pelvic dilatation (AP measurement greater than 7 mm)

5. 以掃描日期為基準，測量小於5% Small measurements compared to dating scan (significantly less than 5th centile on national charts)

      我相信在未來，這些聲明還會再改變，我個人感覺超音波要去預測染色體的問題就好像瞎子摸象 , 聲明中的內容，我個人也有一些不同的看法 :

1. 歐洲一些國家法定終止姙娠週數是22週（台灣是24 週），所以她們的檢查週數是20週又6天以前，她們的統計數字適合我們嗎？例如 22週時看到的腎盂正常，24週時看到腎盂稍微大於7 mm，臨床醫師如何因應？

2. 隨著超音波的進步，腸子白白的（echogenic bowel）看到的機率提高，如何避免過度診斷？

3. 臍帶只有兩條血管（正常是三條， 2 動 1 靜），如果是單純性（isolated）單一臍動脈（1動 1 靜），理論上是不需抽羊水，但是檢查者敢說是單純性嗎？因為根據統計有 7 % 的機率：產前說是單純性，但是產後是合併其他問題 。

      盡管有很多疑慮，我們還是要參考別人的結論，醫學是一門藝術，如何做因人而異，保有一顆學習及謙卑的心，我相信凡事可以迎刃而解。

      我的學長廖長州醫師除了介紹 case 給我，還多次蒞臨診所鼓勵我，我覺得他的修行值得我學習。

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2. R't subclavian artery

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         賴錫鉅

      昨天一位產前來診所做過胎兒心臟超音波檢查的新手媽媽，打電話到診所諮詢(她的寶寶已出生兩週)，因為她的寶寶做了新生兒心臟超音波檢查，結果是卵圓孔沒有關閉及肺動脈狹窄，她很擔心寶寶有沒有問題，我問她醫師有說需要治療嗎？還是只需要觀察？她說她和寶寶目前在月子中心。

      卵圓孔位於左右兩心房之間，在胎兒時期一定不能關閉，因為可以透過卵圓孔讓右心房的血順利流入左心房再到左心室，胎兒時期肺臟不能有太多血，這是上天的傑作（請參考第 21 篇文章），出生後 6 個月內關閉即可，出生前是右心房的血經由卵圓孔流向左心房，但是出生後是左心房的血經由卵圓孔流向右心房，這是正常的生理現象，流向非常重要，不能顛倒，卵圓孔關閉以後，左右心房之間就沒有血液流通。（參考附圖 1. 2.）

      她說的“肺動脈狹窄”我直覺認為應該是 周邊 肺動脈狹窄，因為如果是嚴重的肺動脈瓣狹窄，寶寶需要馬上住院接受心導管肺動脈瓣擴張術；那如何判斷是嚴重的肺動脈瓣狹窄呢？

1. 新生兒心跳會加快（通常會160 次/ min 以上）

2. 右心室與肺動脈壓力差在 80 ～ 100 mmHg 以上

3. 新生兒的卵圓孔的血液流向會相反，正常是左心房流向右心房，此時是相反，所以呈現右心房流向左心房，因為右心室壓力很大，常會合併三尖瓣逆流。

4. 肺動脈血流速度非常非常快（壓力差 = 4 × V 平方，V 的單位是 m/sec）

（ 產前診斷嚴重肺動脈瓣狹窄的案例請參考第15 篇及第 93 篇文章）

      我曾經看超過16000 位胎兒心臟超音波（參考第 14 篇文章），到目前為止，我沒有遇過產前胎兒心臟超音波正常，產後有嚴重型肺動脈瓣狹窄的cases，也許我看的 cases 還不夠多，我希望永遠不要遇到，至於新生兒周邊肺動脈狹窄的案例倒是遇到幾位，2013年我在員林陳鴻基婦幼診所做了一年新生兒心臟超音波檢查，遇過幾位周邊肺動脈狹窄的案例，我的經驗是左肺動脈的比率高於右肺動脈，經過小兒心臟科醫師的追蹤，後來都非常健康，我曾經請教過小兒心臟權威陳豐霖醫師，他的經驗是這些寶寶後續發育都非常好。

      在胎兒時期肺部功能尚未開始運作，所以流入右心室的血液只有少部分的血液流入肺部（10 %），大部分的血液經由肺動脈幹流向動脈導管再流到降主動脈（參考第 21 篇文章）（參考附圖 1. 3.），當寶寶出生以後，肺部功能開始運作，動脈導管正常在出生96小時內會關閉，體內所有缺氧血都必須經由肺動脈幹再到左右肺動脈及周邊肺動脈到肺部進行氣體交換（參考附圖 2. 4.），*部分新生兒的周邊肺動脈因為還沒完全發育好，所以相形之下會顯得較為狹窄，這種情況就是單純性周邊肺動脈狹窄，除了合併染色體異常或產前特別的感染，絕大部分的單純性周邊肺動脈狹窄在出生幾個星期到幾個月後都會改善，除非小兒心臟科醫師有特別的指示，大部分單純性周邊肺動脈狹窄不會有臨床症狀，照顧上也和一般的新生兒相同，但是新生兒必須定期到小兒心臟科門診追蹤檢查，以確保寶寶的心臟健康。

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