賴錫鉅醫師 的 部落格

       賴錫鉅

     因為我有在茂盛醫院看胎兒心臟超音波，醫院裡有三位超音波技術員，每週我只去一次，她們都很認真在旁邊看我做超音波，她們常會問一個問題，為什麼我可以找到需要的切面，這個問題也許困擾很多人，其實答案只有一個，在做超音波以前需要先讀書，腦中先要有影像及相關的解剖學知識，讀完書再看別人做才看得懂，看懂以後再自己練習做做看，做做看的時候盡量選擇肚皮不能太厚的 case ，假以時日，自然就會了，當你超音波會看以後再把書拿出來再看一遍，這時候你會發現書上的每個字都是作者的經驗，當你完全懂以後，接下來就是接受各種case的考驗，沒有人敢說自己什麼都會看，這時候你遇到的case 就是你的老師，如果有相關的醫學會議，一定要去參加，因為你需要去聽去看別人的優點，講者10 分鐘的內容也許是他花10 年才領悟到的道理，聽演講是最快速的學習方法，但是不紥實，回家以後還要再看資料把內容消化，否則別人的東西還是別人的，自己還是不懂；最近因為複習胎兒腦部超音波，所以做了一點筆記，分享給有興趣的人。

1. 小腦之間的inferior vermis 在 19 weeks 才發育好

2. Corpus callosum 在20 週才發育好

3. Transcerebellar plane 看到的 vermis 是 superior vermis

4. Corpus callosum 發育次序

   genu

   body

   splenium

   rostrum （continuous with the genu extending inferiorly and then posteriorly）

5. 12 週以前受傷造成corpus callosum complete agenesis，12週以後是partial agenesis （dysgenesis）

6. 有看到 CSP 一定有corpus callosum 的 genu 部分，也可以排除 lobar holoprosencephaly

7. 沒看到 CSP 也有可能有完整的 corpus callosum，此時有可能是 septo-optic dysplasia or lobar holoprosencephaly

8. septo-optic dysplasia的症狀 variation 很大，有可能 blindness to normal

9. The fornices of the hypothalamus just below the level of the CSP

10. Cavum septum vergae is a posterior extension of the cavum septum pellucidum

11. Coronal plane : 在 falx 與 corpus callosum 之間有白色的區域（或間隔）是血流區

12. Skull 是在12 週時 ossification

13. Transcerebellar plane 的 landmarks

    cerebellar hemispheres

    superior vermis

    cisterna magna

    cavum septum pellusidum

14. Transventricular plane 的 landmarks

    CSP and frontal horns

    atrium of the lateral ventricle containing the choroid plexus

    可以看到 parieto- occipital fissure on the medial aspect of the hemisphere

15. Transthalamic plane（BPD plane） 的 landmarks

    CSP and thalami

    Sylvian fissure

16. Cisterna magna size 4 ~ 10 mm

17. 在 Cistena magna 有時候會看到 arachnoid septations

18. 胎兒腦部超音波需要的切面

   Sagittal plane 3 views

   Coronal plane 5 views

   Axial plane 3 views

19. 要看 corpus callosum 周圍的血流， 需要把 flow 的velocity調低到 8~12 cm/sec ，同時需要把flow gain 調高。

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          賴錫鉅

      2016 年 3 月 26 日我幫一位25歲第一胎懷孕23 週的孕婦照高層次超音波，發現胎兒左側腦室 9.9~ 10.5 mm （附圖 1. 2. 3.）， 胎兒腦室擴大的定義是側腦室（ventricular atrium）的寬度大於或等於 10 mm，它的發生率是 0.5~3/1000，所以醫師做超音波檢查時遇到的機率滿高的，我遇到很多孕婦因為這個問題全省走透透，所以我想把這個問題再整理一遍，提供給同業及面臨胎兒腦室擴大的孕婦作參考。

      腦室擴大只是一個 sign，就像發燒一樣，它基本上不是原因，造成病人發燒的原因才是要探究的重點，所以看到胎兒腦室擴大，醫師不能只考慮腦室多大，腦室系統是腦脊髓液（CSF）流通的地方，腦室擴大的可能原因有以下幾種:

1. 腦脊髓系統內有阻塞，造成腦脊髓液（CSF）無法流通 : 腦室內的 脈絡叢（choroid plexus）會製造CSF，如果腦脊髓液（CSF）的通道阻塞就會造成腦室擴大，看到腦室擴大一定要檢查胎兒脊椎是否有脊柱裂，脊柱裂時因為小腦向下壓迫通道，很有可能造成腦室擴大。

2. 胎兒感染造成腦部萎縮，腦室因而擴大：最常見的是巨細胞病毒（CMV）和弓漿蟲（toxoplasmosis），參考第 9 及第 12 篇文章，所以腦室擴大的 case 一定要看大腦皮質的厚度，決定智能的重點是大腦皮質是否正常。

3. 胎兒腦部出血造成CSF 流通阻塞：造成腦部出血有很多原因，也有可能是感染，例如CMV等等，因為出血造成腦部細胞缺血（ischaemic damage），也會造成腦部萎縮，所以腦室擴大的case，孕婦要抽血驗TORCH IgM，排除感染所造成。

4. 染色體基因的問題：可能合併的染色體異常是第13,18,21三套體（trisomies 13,18,21）及7P and 9P的轉移（translocation of 7P and 9P），看到腦室擴大要建議抽羊水做傳統染色體檢查及基因晶片（array-CGH），排除合併染色體基因異常。

5. 腦部發育及結構性的異常（abnormal brain development and structural central nervous system anomalies）： 這部分是最困難的，有時候需要超音波的高手和核磁共振（MRI）的專家，與腦室擴大相關的腦部異常有以下 7 種，有些我不會翻譯，所以用英文描述：

a. Holoprosencephaly（全腦症）

b. Agenesis of the corpus callosum（駢胝體沒發育）（參考第 90 篇文章）

c. Dandy-Walker complex

d. Aneurysm of the vein of Galen

e. Arachnoid cyst

f. Arnold - Chiari II malformation in neural tube defects

g. Schizencephaly（裂腦症）

      如果排除以上的問題，只是單純的輕微腦室擴大（isolated mild ventriculomegaly），預後往往很好，台灣如此低價的醫療環境，有誰願意花很多時間看一個病人，但是給付是一樣的，除非心中有信仰，最近我在網路上常和嘉義禾宜婦幼診所院長呂政忠醫師討論超音波的知識，他非常認真，提供給我很多文獻，讓我成長很多，他告訴我一段話讓我很感動： “知識不要帶到地下，走過留下一些痕跡，給迷失的人一點幫助”，在此要向這位我不曾見面的前輩表示敬意。

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      前些日子身體不舒服半夜掛了兩次急診，經過急診處理都得到緩解，之後我又做了胃鏡及肝膽腸胃超音波檢查，有發現膽囊結石的影像，諮詢了幾位胃腸科醫師的意見，我考慮接受膽囊切除手術，一些朋友推薦了幾位醫師，我發現一個很憂心的現象，這些優秀的外科醫師年紀都大了，其中有一位已經是該退休的年紀。

      為什麼這些優秀的老醫師還要繼續執刀呢？因為後繼幾乎無人，醫學院優秀的畢業生不會想選擇要經過很多年培訓並需與生死相搏的科，因為近20年來，在台灣與生命相關的科別醫療糾紛太多了，趨吉避兇是人之常情，我們的社會病了，當有人亂告的時候，沒有人出來制止，反正事不關己，我們縱容這些亂象一再發生，讓更多優秀的人不敢進來高風險的科別，在我的學生時代，醫學院學生都很崇拜這些外科醫師，當時比較容易養成的小科不是大部分學生的首選，曾幾何時風水輪流轉，“避重就輕”的現象越來越嚴重；我相信，如果我們的社會能夠讓優秀的人才想要進外科系，我們自己的健康才有保障，外科人才是需要很長的時間去培養，不是想要有就有。

      為了你自己及家人的健康，請不要再沈默。

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        賴錫鉅

      在我當住院醫師的年代（1992 年～1996 年），很多醫師看到腦部脈絡叢囊腫（Choroid plexus cyst），就會建議孕婦抽羊水檢查染色體，隨著陸續的追蹤及檢討，這個疑慮已經被證實是不需要的，再來是胎兒心臟發現亮點，也被證實不需要抽羊水，以下聲明內容摘錄自台灣母胎醫學會的網站：

英國國家篩檢委員會(NSC)準則 - 正常變異（以前稱為“軟指標”）(2012/09/02)

     英國國家篩檢委員會在2000年訂定的妊娠18〜20 +6週胎兒異常掃描引用的綜合徵篩檢方案，改目前結果應該被重新詮釋。該此胎兒異常掃描方案，中心建議既定下綜合徵篩查結果目前不應該再採用.

     現在所有英格蘭醫院普遍實施唐氏症綜合徵篩檢，而且提供越來越高的檢測率及較低的假陽性率。因此，在第一或第二孕期篩檢通過測試為低風險的婦女，或者拒絕篩檢唐氏綜合徵者；在18〜20 +6週胎兒畸形篩查掃描，即使發現正常的變異如下面的情況（不論是單個或多個），不應被用於染色體異常的進一步評估。事實上，我們不再鼓勵使用“唐氏軟指標”的超音波術語。

1. 脈絡叢囊腫（Choroid plexus cyst）

2. 擴張型小腦延髓池(Dilated cisterna magna)

3. 心臟強迴聲灶(Echogenic foci in the heart)

4. 臍帶兩條血管(Two vessel cord)

      不過，下面列出的項目（以前歸類為“標誌”）如果超音波檢查發現以下情況應報告並作進一步評估，並視為懷疑孕婦的胎兒有其他異常。

1. 頸部透明層（大於6毫米）Nuchal fold (greater than 6mm)

2. 腦室擴大（大於10mm ）Ventriculomegaly (atrium greater than 10mm)

3. 腸迴聲增強（其密度相當於骨）Echogenic bowel (with density equivalent to bone)

4. 腎盂擴張（ AP測量大於7mm以上）Renal pelvic dilatation (AP measurement greater than 7 mm)

5. 以掃描日期為基準，測量小於5% Small measurements compared to dating scan (significantly less than 5th centile on national charts)

      我相信在未來，這些聲明還會再改變，我個人感覺超音波要去預測染色體的問題就好像瞎子摸象 , 聲明中的內容，我個人也有一些不同的看法 :

1. 歐洲一些國家法定終止姙娠週數是22週（台灣是24 週），所以她們的檢查週數是20週又6天以前，她們的統計數字適合我們嗎？例如 22週時看到的腎盂正常，24週時看到腎盂稍微大於7 mm，臨床醫師如何因應？

2. 隨著超音波的進步，腸子白白的（echogenic bowel）看到的機率提高，如何避免過度診斷？

3. 臍帶只有兩條血管（正常是三條， 2 動 1 靜），如果是單純性（isolated）單一臍動脈（1動 1 靜），理論上是不需抽羊水，但是檢查者敢說是單純性嗎？因為根據統計有 7 % 的機率：產前說是單純性，但是產後是合併其他問題 。

      盡管有很多疑慮，我們還是要參考別人的結論，醫學是一門藝術，如何做因人而異，保有一顆學習及謙卑的心，我相信凡事可以迎刃而解。

      我的學長廖長州醫師除了介紹 case 給我，還多次蒞臨診所鼓勵我，我覺得他的修行值得我學習。

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2. R't subclavian artery

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