賴錫鉅醫師 的 部落格

      2016年4月7日一位31歲第二胎懷孕22週的孕婦因為產檢醫師懷疑胎兒的腦室比較大，介紹她來診所做高層次及胎兒心臟超音波檢查。

      遇到這種情況時，我會先完成檢查的其他部分，而不是只針對腦部再三檢查，因為我要先排除是否合併其他問題，最後再檢查腦部做確認，根據上述原則，當日她的高層次和心臟超音波檢查都沒發現異常（附圖 1~ 7），所以當天檢查之後我只建議孕婦抽血驗TORCH IgM，排除感染的可能（參考第 9 及第 12 篇文章）；如果測量值超過正常值，我會建議孕婦抽羊水及抽血（參考第 111 篇文章）。

      跟發燒的原理一樣， 當醫師診斷胎兒腦室比較大時，不能只關心腦室大小，因為腦室比較大只是提醒我們要去做進一步的詳細檢查，其實腦室大小的分界點是用 10 mm，它的理論基礎是超過平均值4個標準差的意思（mean + 4 SD，mean : 7.6 mm，SD: 0.6 mm），大陸的姚明身高特別高，只要他其他部分都正常，身高超出正常範圍反而是上天的恩賜。

      看胎兒腦室大小是有標準切面，如果沒有標準切面是無法讓人信服的，因為切面不標準有可能讓腦室測量變大很多，當有醫師說腦室比較大時，很少人敢推翻前面的說法，原因是怕自己量錯了，所以只好要求孕婦繼續追蹤腦室大小。

      開業將近半年，有時會遇到一些懷孕27週以上的孕婦預約胎兒高層次及胎兒心臟超音波檢查，這些孕婦已經超過最適合的檢查週數很多（參考第 106 篇文章），我覺得自己無法完成任務，所以診所小姐都會仔細的向孕婦解釋說明無法安排高層次檢查的原因；這個問題會讓我聯想到當孕婦被診斷胎兒腦室擴大時，首要任務應該安排胎兒高層次超音波及胎兒心臟超音波，來排除合併其他異常，因為要診斷單純性腦室擴大（isolated ventriculomegaly）是靠排除其他異常才能成立，執行高層次超音波是有週數的限制，週數越大越不清楚，如果孕婦能在22週左右做過高層次超音波，就不用擔心日後發現腦室輕微擴大時是否合併其他異常，所以有做有保佑。

      腦室正常是 10 mm 以下，如果大於或等於 10 mm就是腦室擴大（ventriculomegaly），依大小可再細分：

1. Mild ventriculomegaly（also called borderline）： 10 ~ 12 mm

2. Moderate ventriculomegaly : 12～ 15 mm

3. Severe ventriculomegaly : 15 mm 以上

      當胎兒腦室超過 10 mm 時，這時候才需要區別是輕微型或嚴重型，只有用標準切面才能精準測量，我遇過很多輕微型腦室擴大的案例，只要排除合併其他異常，預後是很好的。

      測量腦室大小是要有標準切面，重點整理如下：

1. 左右腦要對稱，不能傾斜某一邊，左右確定。

2. 前面要有CSP（透明中隔腔），後面要有 Parieto-occipital fissure（附圖 8. 9.），前後確定，符合第1及第2點就是標準切面。

3. 標準切面可以看到 atrial trigone

4. 如果能同時看到 glomus of choroid plexus 更好，但是當腦室稍微擴大時，因為 glomus 會移動，所以不能依靠它來定位，此時需要用 Parieto-occipital fissure 來决定level 是否正確。

      根據國外的經驗，量測腦室大小，量測出的數據不正常時有可能是正常的，但是數據是正常時一定是正常，因為高估是很有可能的，但是我個人比較傾向於寧可以最大的來思考，前提是切面要標準。

      這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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       賴錫鉅

     因為我有在茂盛醫院看胎兒心臟超音波，醫院裡有三位超音波技術員，每週我只去一次，她們都很認真在旁邊看我做超音波，她們常會問一個問題，為什麼我可以找到需要的切面，這個問題也許困擾很多人，其實答案只有一個，在做超音波以前需要先讀書，腦中先要有影像及相關的解剖學知識，讀完書再看別人做才看得懂，看懂以後再自己練習做做看，做做看的時候盡量選擇肚皮不能太厚的 case ，假以時日，自然就會了，當你超音波會看以後再把書拿出來再看一遍，這時候你會發現書上的每個字都是作者的經驗，當你完全懂以後，接下來就是接受各種case的考驗，沒有人敢說自己什麼都會看，這時候你遇到的case 就是你的老師，如果有相關的醫學會議，一定要去參加，因為你需要去聽去看別人的優點，講者10 分鐘的內容也許是他花10 年才領悟到的道理，聽演講是最快速的學習方法，但是不紥實，回家以後還要再看資料把內容消化，否則別人的東西還是別人的，自己還是不懂；最近因為複習胎兒腦部超音波，所以做了一點筆記，分享給有興趣的人。

1. 小腦之間的inferior vermis 在 19 weeks 才發育好

2. Corpus callosum 在20 週才發育好

3. Transcerebellar plane 看到的 vermis 是 superior vermis

4. Corpus callosum 發育次序

   genu

   body

   splenium

   rostrum （continuous with the genu extending inferiorly and then posteriorly）

5. 12 週以前受傷造成corpus callosum complete agenesis，12週以後是partial agenesis （dysgenesis）

6. 有看到 CSP 一定有corpus callosum 的 genu 部分，也可以排除 lobar holoprosencephaly

7. 沒看到 CSP 也有可能有完整的 corpus callosum，此時有可能是 septo-optic dysplasia or lobar holoprosencephaly

8. septo-optic dysplasia的症狀 variation 很大，有可能 blindness to normal

9. The fornices of the hypothalamus just below the level of the CSP

10. Cavum septum vergae is a posterior extension of the cavum septum pellucidum

11. Coronal plane : 在 falx 與 corpus callosum 之間有白色的區域（或間隔）是血流區

12. Skull 是在12 週時 ossification

13. Transcerebellar plane 的 landmarks

    cerebellar hemispheres

    superior vermis

    cisterna magna

    cavum septum pellusidum

14. Transventricular plane 的 landmarks

    CSP and frontal horns

    atrium of the lateral ventricle containing the choroid plexus

    可以看到 parieto- occipital fissure on the medial aspect of the hemisphere

15. Transthalamic plane（BPD plane） 的 landmarks

    CSP and thalami

    Sylvian fissure

16. Cisterna magna size 4 ~ 10 mm

17. 在 Cistena magna 有時候會看到 arachnoid septations

18. 胎兒腦部超音波需要的切面

   Sagittal plane 3 views

   Coronal plane 5 views

   Axial plane 3 views

19. 要看 corpus callosum 周圍的血流， 需要把 flow 的velocity調低到 8~12 cm/sec ，同時需要把flow gain 調高。

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          賴錫鉅

      2016 年 3 月 26 日我幫一位25歲第一胎懷孕23 週的孕婦照高層次超音波，發現胎兒左側腦室 9.9~ 10.5 mm （附圖 1. 2. 3.）， 胎兒腦室擴大的定義是側腦室（ventricular atrium）的寬度大於或等於 10 mm，它的發生率是 0.5~3/1000，所以醫師做超音波檢查時遇到的機率滿高的，我遇到很多孕婦因為這個問題全省走透透，所以我想把這個問題再整理一遍，提供給同業及面臨胎兒腦室擴大的孕婦作參考。

      腦室擴大只是一個 sign，就像發燒一樣，它基本上不是原因，造成病人發燒的原因才是要探究的重點，所以看到胎兒腦室擴大，醫師不能只考慮腦室多大，腦室系統是腦脊髓液（CSF）流通的地方，腦室擴大的可能原因有以下幾種:

1. 腦脊髓系統內有阻塞，造成腦脊髓液（CSF）無法流通 : 腦室內的 脈絡叢（choroid plexus）會製造CSF，如果腦脊髓液（CSF）的通道阻塞就會造成腦室擴大，看到腦室擴大一定要檢查胎兒脊椎是否有脊柱裂，脊柱裂時因為小腦向下壓迫通道，很有可能造成腦室擴大。

2. 胎兒感染造成腦部萎縮，腦室因而擴大：最常見的是巨細胞病毒（CMV）和弓漿蟲（toxoplasmosis），參考第 9 及第 12 篇文章，所以腦室擴大的 case 一定要看大腦皮質的厚度，決定智能的重點是大腦皮質是否正常。

3. 胎兒腦部出血造成CSF 流通阻塞：造成腦部出血有很多原因，也有可能是感染，例如CMV等等，因為出血造成腦部細胞缺血（ischaemic damage），也會造成腦部萎縮，所以腦室擴大的case，孕婦要抽血驗TORCH IgM，排除感染所造成。

4. 染色體基因的問題：可能合併的染色體異常是第13,18,21三套體（trisomies 13,18,21）及7P and 9P的轉移（translocation of 7P and 9P），看到腦室擴大要建議抽羊水做傳統染色體檢查及基因晶片（array-CGH），排除合併染色體基因異常。

5. 腦部發育及結構性的異常（abnormal brain development and structural central nervous system anomalies）： 這部分是最困難的，有時候需要超音波的高手和核磁共振（MRI）的專家，與腦室擴大相關的腦部異常有以下 7 種，有些我不會翻譯，所以用英文描述：

a. Holoprosencephaly（全腦症）

b. Agenesis of the corpus callosum（駢胝體沒發育）（參考第 90 篇文章）

c. Dandy-Walker complex

d. Aneurysm of the vein of Galen

e. Arachnoid cyst

f. Arnold - Chiari II malformation in neural tube defects

g. Schizencephaly（裂腦症）

      如果排除以上的問題，只是單純的輕微腦室擴大（isolated mild ventriculomegaly），預後往往很好，台灣如此低價的醫療環境，有誰願意花很多時間看一個病人，但是給付是一樣的，除非心中有信仰，最近我在網路上常和嘉義禾宜婦幼診所院長呂政忠醫師討論超音波的知識，他非常認真，提供給我很多文獻，讓我成長很多，他告訴我一段話讓我很感動： “知識不要帶到地下，走過留下一些痕跡，給迷失的人一點幫助”，在此要向這位我不曾見面的前輩表示敬意。

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      前些日子身體不舒服半夜掛了兩次急診，經過急診處理都得到緩解，之後我又做了胃鏡及肝膽腸胃超音波檢查，有發現膽囊結石的影像，諮詢了幾位胃腸科醫師的意見，我考慮接受膽囊切除手術，一些朋友推薦了幾位醫師，我發現一個很憂心的現象，這些優秀的外科醫師年紀都大了，其中有一位已經是該退休的年紀。

      為什麼這些優秀的老醫師還要繼續執刀呢？因為後繼幾乎無人，醫學院優秀的畢業生不會想選擇要經過很多年培訓並需與生死相搏的科，因為近20年來，在台灣與生命相關的科別醫療糾紛太多了，趨吉避兇是人之常情，我們的社會病了，當有人亂告的時候，沒有人出來制止，反正事不關己，我們縱容這些亂象一再發生，讓更多優秀的人不敢進來高風險的科別，在我的學生時代，醫學院學生都很崇拜這些外科醫師，當時比較容易養成的小科不是大部分學生的首選，曾幾何時風水輪流轉，“避重就輕”的現象越來越嚴重；我相信，如果我們的社會能夠讓優秀的人才想要進外科系，我們自己的健康才有保障，外科人才是需要很長的時間去培養，不是想要有就有。

      為了你自己及家人的健康，請不要再沈默。

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