賴錫鉅醫師 的 部落格

       賴錫鉅

      婦產科醫師在看胎兒腹部臟器時，大部分的醫師會看胃、膀胱及腎臟這三項，我相信很多人常常看到膽囊，但沒有很有把握它就是膽囊，如何讓自己很有把握呢？我想把自己的心得與大家分享。

      正常的情況，胎兒的胃在腹部的最左側，胎兒的臍靜脈（嚴格來說是左臍靜脈，因為右臍靜脈正常情況會退化）位於腹部中間偏左、位於胃的右側進入肝臟（肝臟的左葉進入），所以進入肝臟時與臍靜脈相連的是左肝門靜脈（L't portal vein，也有學者稱 Portal sinus），左肝門靜脈會有三條分支，由外而內分別是下行支（inferior left portal vein）、上行支（superior left portal vein）及靜脈導管（ductus venosus，進入心臟就靠這條靜脈導管），經過這三個分支繼續走（還是L't portal vein）來到右側肝門靜脈（R't portal vein ），左右肝門靜脈的分界是總肝門靜脈，血液的流向是左肝門靜脈流到右肝門靜脈，形成一個約90 度的彎曲，像一把弓，想像這把弓朝著胃射箭，而弓的裡面會看到沒有血流的膽囊，所以得到一個結論，由左到右分別是 :

1. 胃

2. 臍靜脈接左肝門靜脈（進入右肝門靜脈）

3. 膽囊

      胎兒時期的總肝門靜脈的血只會流向右肝門靜脈，不會流向左肝門靜脈，所以右肝門靜脈的血液來源有兩個，一個是左肝門靜脈來的含氧血，一個是總肝門靜脈來的缺氧血，所以它的血液是混氧血，相對的左肝門靜脈是純氧血（血液來源只有臍靜脈），說到這裡，大家都快昏倒了，以上僅供學術研究，臨床上不需了解這麼多。

      為什麼需要看膽囊，有兩個好處：

1. 間接證明膽管功能是OK的，排除膽管閉鎖。

2. 膽囊在右邊，胃脾在左邊，在異位性心臟異常（heterotaxy anomaly，例如RAI 或LAI）的排除方面有它的間接價值。

      很感謝台兒診所周昱青醫師2015年9月6日的演講（Fetal Precordial Venous System Survey），讓我釐清很多小細節，打通我這部分的任督二脈。

       附上如何看膽囊的錄影，給大家做參考。

       以下影片只能用電腦觀看

這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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         賴錫鉅

      2015年11月4日我的診所：孕兒診所即將開幕，只有提供胎兒心臟超音波及高層次超音波檢查，沒有健保業務也沒有開藥，為了維護看診品質，僅接受預約看診，超音波檢查是我的專長也是我的興趣，我把未來的工作當志業在做，我要提供專業的服務及找回年輕歲月的工作熱情。（參考第 72 篇文章及第 65 篇文章）

      2014年7月我和一位大我15歲的前輩醫師聊天，聊完天突然有一個想法，我想在人生的下半場自己發球，給自己一個交代，實現我心中的夢想，不管未來如何，至少我曾經努力過；接下來就是開始準備和請教之旅，我先去拜訪一位曾經教過我超音波的師長，告訴他我想開一家只做胎兒高層次超音波及心臟超音波的自費診所，他直接告訴我，我要做的事業是高風險中的高風險，是他以前不敢做的事業，因為1000 個孕婦來看診，高手可以診斷 9 個有問題的 cases，但是會漏掉 1 個有問題的 case，在台灣被診斷出的 9 個 cases 沒有人會告訴社會大眾，沒診斷出的那個 case 可能會大肆宣傳，你要有上法院的準備，這就是很多高手會選擇明哲保身的原因，你年紀已經不輕，為什麼要選擇這條路？經過我的解釋，我的老師還是支持我並祝福我，還提供給我很多寶貴的意見。（參考第 16 篇文章）

      2015年8月7日在我的胎兒心臟超音波門診，診斷出一個胎兒有共同動脈幹（Common arterial trunk）的先天性心臟病 case，我要求孕婦一定要再抽羊水檢查是否合併狄喬治症候群（DiGeorge syndrome），後來證實是狄喬治症候群，根據統計狄喬治症候群有 85% 的機率會合併先天性心臟病，如果要靠抽羊水或抽很貴的染色體篩檢（NIPT），需要抽 4000 個才能發現 1 個，但是經由胎兒心臟超音波可以縮小範圍，節省很多社會成本。（參考第 71 篇文章及第 67 篇文章）

      最近看到一本罕見疾病寶寶的媽媽寫的書，書名是：孩子，請為我活下去（附圖 1 ），這本書作者的小孩就是狄喬治症候群的case ，我覺得她的小孩是幸福的，因為有這麼好的媽媽全職照顧他，這個社會有很多罕見疾病小孩的家庭是在陰暗的角落，我們常常只看到誰考上某某名校，卻不知道很多媽媽只求小孩平安的長大。

      我在胎兒心臟超音波領域已經耕耘19 年，看超過 15000 個 cases，我也曾經漏診過先天性心臟病，但是我相信漏診的機率會越來越低，原因是我不斷的進步，我會繼續參加可以讓我進步的研討會，為了不辜負曾經漏診的個案，我需要精益求精，我不能因為可能漏診 1 個而放棄可以診斷另外 9 個的機會，我如果不做也辜負了曾經教過我的師長朋友 。（參考第13、第14 、第 18 及第 73 篇文章）

      在妳預約看診之前，請先看過這篇文章，如果妳無法接受超音波的檢查不是100 %，請妳不要預約，因為我不是神，我只能做到盡善盡美而非完美，歡迎閱讀我的部落格其他相關文章，妳自然明白我在說什麼。

      19 年磨一劍，寶劍準備出鞘！

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       賴錫鉅

      婦產科醫師遇到胎兒肝脾腫大的機會很低，所以常常會忘了怎麼測量，為了可以常常複習，我把它們整理如下：

      肝臟腫大（Hepatomegaly）：

1. 旁矢狀切面（parasagittal plane）：可以看到完整的膽囊和橫隔膜

2. 測量橫隔膜到膽囊最下端的距離

3. 距離大於 4 公分

4. 參考附圖 1.

      脾臟腫大（Splenomegaly）

1. 腹部橫切面 : 可以看到胃（胃當主要參考點）

2. 脾臟位於胃的後面，脊椎的左側，測量最長的距離

3. 距離大於 4 公分

4. 參考附圖 2.

      懷疑巨細胞病毒（CMV）感染的case，要注意肝脾腫大的可能，也會感染胎盤（placentitis）造成胎盤腫大，很有趣的是胎盤腫大也是用厚度超過 4 公分當判斷依據，巨細胞病毒感染（參考第 12 篇文章）會造成新生兒聽力受損，有文獻報告感覺神經性聽力喪失的cases 有 1/3 是因為 CMV 感染。

      我來講一個案例，有一位孕婦在22週高層次超音波檢查時，意外發現胎兒腸子有一小部分很白（echogenic bowel），沒有其他的異常發現，檢查者建議孕婦抽血做CMV感染檢查，竟然 CMV IgM 呈現陽性反應，接下來又抽羊水也是陽性，超音波才開始有其他異常的發現，例如腦部丘腦有鈣化點、心臟輕微擴大、腹部輕微腹水及肝脾胎盤輕微腫大，review這個 case ，我覺得一開始的腸子白白（echogenic bowel）是關鍵，雖然它的偽陽性（false positive rate）很高，最近我發現可以把灰階超音波的gain 調到很低，低到只能看到骨頭，如果這個時候還會看到腸子和骨頭一樣白（as bright as bone，參考附圖 3.），就要強烈懷疑有可能感染CMV，如果一開始看很白，但是調低gain時不再那麼白，遠低於骨頭，這種情況是正常的，尤其在22週左右的週數（參考附圖 4. 5.），如果到懷孕後期才看到白白的，大都是正常的現象。

     備註：

1. 上述的個案是今年6月來給我看診，她自述在台兒診所做高層次超音波發現腸子白白的。

2. 先要有感染一段時間，組織結構才開始會有變化，這個時候超音波才有機會發現它的異常。

 回目錄

       賴錫鉅 2015. 9. 1.

一、 初心：服務同業及孕婦，提供最高品質的胎兒超音波檢查

      現代的產科可以分成三大部分：

1. 胎兒超音波檢查（胎檢）

2. 胎兒染色體及基因診斷

3. 懷孕併發症的處理及生產

      開業的產科醫師同時要做好這三件事，是很不容易的事，我的診所就是要服務開業的朋友，所以我的口號是：開業醫的共同超音波室--大家的好朋友；我已經在胎兒心臟超音波領域鑽研19年，檢查超過15000個cases，我在李茂盛醫院和中山醫大也各看一節胎兒心臟超音波門診，由我幫大家做胎兒心臟超音波和高層次超音波，相信不會給大家漏氣 。

      高層次超音波針對心臟的部分能完成三個切面（Four chambers view , LVOT,RVOT）就很好了，但是心臟超音波需要完成左右肺靜脈進入左心房，上下腔靜脈進入右心房，主動脈和肺動脈有沒有嚴重狹窄及中斷，主動脈弓是在氣管的右邊還是左邊等等，心室中隔缺損（VSD）的診斷率才是高手過招決定勝負的關鍵，會漏診的VSD越小功力越高，我依然會漏診很小的VSD，這是世界公認合理的範圍。

二、 胎兒心臟超音波的重要性 :舉例說明

      2015年8月7日晚上胎兒心臟超音波門診，檢查出一個先天性心臟病的case，我的診斷是共同動脈幹，於是我請孕婦務必再做進一步的羊水檢查，目的是檢查胎兒是否有狄喬治症候群（DiGeorge syndrome），很不幸這個檢查結果是狄喬治症候群。

      狄喬治症候群是因為第22對染色體的長臂（q arm 11.2）有一小段缺失所造成，它的發生率是1/4000，機率僅次於唐氏症的1/1000，因為唐氏症的篩檢已經很完備，所以目前唐氏症的出生率還低於狄喬治症狀群。

      如果要靠抽血（費用很高）來找出一個狄喬治症候群可能要抽4000個孕婦才能得到一個，但是如果藉由胎兒心臟超音波檢查，我們可以縮小範圍，例如當你看到：

1. 共同動脈幹（CAT）：它合併狄喬治症候群的機率是30~40 %，合併傳統染色體異常機率 4~5 %

2. 法洛氏四重症（TOF）：它合併狄喬治症候群的機率是10~15 %，合併傳統染色體異常機率 30 %

3. 肺動脈閉鎖併心室中隔缺損（PAVSD）：它合併狄喬治症候群機率是 20 %，合併傳統染色體異常機率 8.3 %

      其他心臟病也會合併狄喬治症候群，所以當我們執行胎兒心臟超音波，不是只有找出先天性心臟病，我們也可以排除一大部分的狄喬治症候群（85%），所以我希望每個孕婦都能做胎兒心臟超音波檢查，雖然目前專精這個領域的醫師不多（術業有專攻），我想要推廣這個技術，只要同業有興趣，我都願意分享自己的小小心得。

三、服務模式

      我做高層次超音波的週數是22週，在30週會再追蹤看一次，原因是找出晚發型的問題（late onset problem）,舉例說明如下：

1. 小腦症 （microcephaly）: 懷孕24週以後才能被發現，根據統計單純小腦症（isolated microcephaly）75~85 %要到27 週才能首次被發現。

2. 侏儒症：26 週以後才能被診斷。（長骨開始長不動）

3. 食道閉鎖（esophageal atresia）引起的特徵（esophageal pouch）需要23週以後才看得到，雖然食道閉鎖的sensitivity只有 42 %（利用這個特徵），但是positive predictive value 56 %

4. 28 週以後才會有膽囊結石形成（gallbladder stone）。

5. 28 週腦部發育才算初步完成。

四、風險管控及檢查費用

      根據我在員林連續做10年全面胎兒心臟超音波篩檢的經驗，醫院不曾有嬰兒猝死的情況發生，小兒科醫師在檢查嬰兒室的新生兒時會很放心，如果有雜音，我也可以提供新生兒心臟超音波的服務。

      2015年11月4日我的診所 - 孕兒診所即將開幕，診所的業務為胎兒心臟超音波和高層次超音波的自費門診（沒有健保、沒有開藥），一律採預約掛號制度，一節門診最多預約 6 個 cases ，營業時間是週二至週六的上午和下午。（週三下午除外）

      檢查費用：

1. 懷孕22 週:

  A. 胎兒高層次超音波： 3500 元 （20週～24週）

  B. 胎兒心臟超音波： 2000 元 （最佳週數22週）

  C. 第1項加第2項（開幕期間優惠價 ）：4000 元

  D. 雙胞胎費用：單胞胎費用 × 2

2. 懷孕30 週追蹤費用： 1500 元（僅接受在本院做過高層次超音波的個案）

五、提供轉診醫師的服務：

1. 發現問題，當天告知檢查結果，並提供建議事項，例如看到迷走性右側鎖骨下動脈會提高唐氏症機率13倍，會建議回原轉診院所抽NIPT，根據我的經驗，檢查100~150個胎兒心臟超音波會發現一個迷走性右側鎖骨下動脈 。

2. 如果轉診醫師需要檢查影像，本院會e-mail 給轉診醫師。

 回目錄

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      昨天門診有一位孕婦的先生問我高層次超音波和胎兒心臟超音波有什麼區別，照字面上的理解，高層次超音波不是包括所有的器官嗎？應該也包括胎兒心臟，為什麼還需要做胎兒心臟超音波呢？這個問題不只外行人不清楚，連很多醫護人員也搞不清楚，我想用自己的學習過程告訴大家區別在哪裡。

      1994年我當住院醫師第三年，有三個月的時間在婦產科超音波室學習並做超音波檢查的工作，當時我的老師是林明德醫師（超音波室主任）和謝淑玲小姐（超音波室技術員），經過三個月的學習和實作，我可以獨立完成高層次超音波的檢查工作（參考第13篇文章），1996年取得婦產科專科醫師，我已經有能力訓練婦產科超音波技術員（我訓練的徒弟以前沒做過超音波），日後我的徒弟也訓練出很多傑出的高層次超音波技術員，所以高層次超音波基本上技術員就有能力完成，高層次超音波在國外是用 target ultrasound 來稱呼，target 的意思是目標物，所以只要看到目標物（各個器官）形狀沒有異常就算完成，國內用高層次這個名詞有點誇大，會讓外行人以為包山包海，神通廣大，所以謝豐舟教授稱呼這個檢查為Level II，和一般的產檢Level I 做區別（請參考第23篇文章）。

         高層次超音波針對心臟的部分只要完成三個切面（Four chambers view , LVOT,RVOT）就很好了，但是心臟超音波需要完成左右肺靜脈進入左心房，上下腔靜脈進入右心房，主動脈和肺動脈有沒有嚴重狹窄及中斷，主動脈弓是在氣管的右邊還是左邊，心室中隔缺損（VSD）的診斷率才是高手過招決定勝負的關鍵，會漏診的VSD越小功力越高（我依然會漏診很小的VSD，這是世界公認合理的範圍，參考第2篇及第46篇文章），高層次超音波對我來說只要三個月，但是胎兒心臟超音波卻讓我花了10年以上的時間學習，您還會認為是一樣嗎？

      1997年我在美國進修時，Level II （target ultrasound）（台灣稱高層次超音波）的費用是450元美金，胎兒心臟超音波是500元美金，從價格上來區別，美國是比較合理，但是在台灣可能行不通，很多年以前有一位外科醫師的太太來給我看胎兒心臟超音波，因為他們的第一胎因為肺靜脈回流異常出生不久就往生了，這一胎特別關注肺靜脈，當我show 肺靜脈進入左心房無誤時，因為太漂亮了，他好感動，檢查完他問我一句話：為什麼你都不宣傳你擁有這個技術，讓更多人知道。我的回答是：目前我是全方位的醫師，要接生還要值班熬夜，心有餘而力不足。

         補充資料：

        文中我說的三個月即可獨立完成高層次超音波，是指完成檢查各項器官是否正常，但是找到異常以後，要再進一步判斷異常有多嚴重就要歲月的累積，這部分是永無止境，沒有人敢說自己完全了解，所以分別正常與否是一個階段，異常的判讀才是功力的區別。

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      2015年11月4日我的診所 - 孕兒診所即將開幕，診所的業務為胎兒心臟超音波和高層次超音波的自費門診（沒有健保、沒有開藥），一律採預約掛號制度，一節門診最多預約 6 個 cases ，營業時間是週二至週六的上午和下午。（週三下午除外）

     現代的產科可以分成三大部分：

1. 胎兒超音波檢查（胎檢）

2. 胎兒染色體及基因診斷

3. 懷孕併發症的處理及生產

      開業的產科醫師同時要做好這三件事，是很不容易的事，我的診所就是要服務開業的朋友，所以我的口號是：開業醫的共同超音波室--大家的好朋友，我幫大家做胎兒心臟超音波和高層次超音波，我已經在胎兒心臟超音波領域鑽研19年，看超過15000個cases，我在李茂盛醫院和中山醫大也各看一節胎兒心臟超音波門診，相信不會給大家漏氣 。

      我做高層次超音波的週數是22週，在28週會再追蹤看一次，原因是找出晚發型的問題（late onset problem）,舉例說明如下：

1. 小腦症 （microcephaly）: 懷孕24週以後才能被發現，根據統計單純小腦症（isolated microcephaly）75~85 %要到27 週才能首次被發現。

2. 侏儒症：26 週以後才能被診斷。（長骨開始長不動）

3. 食道閉鎖（esophageal atresia）引起的特徵（esophageal pouch）需要23週以後才看得到，雖然食道閉鎖的sensitivity只有 42 %（利用這個特徵），但是positive predictive value 56 %

4. 28 週以後才會有膽囊結石形成（gallbladder stone）。

5. 28 週腦部發育才算初步完成。

      根據我在員林連續做10年全面胎兒心臟超音波篩檢的經驗（參考第14篇文章），醫院不曾有嬰兒猝死的情況發生，小兒科醫師在檢查嬰兒室的新生兒時會很放心，如果有雜音，我也可以幫忙做新生兒心臟超音波（參考第24篇文章），說到這裡，您還會不放心嗎？

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       2015. 8. 25.

        賴錫鉅

      2015年8月7日晚上胎兒心臟超音波門診，檢查出一個先天性心臟病的case，我的診斷是共同動脈幹，於是我請孕婦務必再做進一步的羊水檢查，目的是檢查胎兒是否有狄喬治症候群，很不幸這個檢查結果是狄喬治症候群。（參考第67篇文章）

      狄喬治症候群是因為第22對染色體的長臂（q arm 11.2）有一小段缺失所造成，它的發生率是1/4000，機率僅次於唐氏症的1/1000，因為唐氏症的篩檢已經很完備，所以目前唐氏症的出生率還低於狄喬治症狀群。

      狄喬治症候群的小孩會有幾個特徵（CATCH）

C：Cardiovascular anomalies（心臟血管異常）：高達85 %的機率。

A：Abnormal face（臉部異常）：鼻子和耳朵等形狀異常。

T：Thymus aplasia or hypoplasia（胸腺發育異常）：日後免疫力會受影響。

C：Cleft palate（顎裂）

H：Hypocalcemia（低血鈣）：因為副甲狀腺功能異常。

      狄喬治症候群的小孩除了以上的特徵之外，還有學習障礙及智能問題，它的表現變異性很大，很難去界定一定會怎麼樣，我曾經問過一位女性小兒科醫師，如果是她懷孕的胎兒被診斷是狄喬治症候群，她會怎麼辦？她說需要和先生討論之後才能做決定，我不是神，我無法決定患者的未來，我能做的是多讀書，多去了解患者日後會面臨的問題，提供給孕婦做參考。

      曾經懷有狄喬治症候群胎兒的孕婦，需要抽血看看是否帶原，如果夫妻帶原，下一胎胎兒是狄喬治的機率是 50%，如果夫妻沒有帶原，下一胎是狄喬治症候群的機率小於 1%，根據研究，懷有狄喬治症候群胎兒的夫妻帶原機率大約10%（8~26 %）。

      如果要靠抽血（費用很高）來找出一個狄喬治症候群可能要抽4000個孕婦才能得到一個，但是如果藉由胎兒心臟超音波檢查，我們可以縮小範圍，例如當你看到：

1. 共同動脈幹（CAT）：它合併狄喬治症候群的機率是30~40 %，合併傳統染色體異常機率 4~5 %

2. 法洛氏四重症（TOF）：它合併狄喬治症候群的機率是10~15 %，合併傳統染色體異常機率 30 %

3. 肺動脈閉鎖併心室中隔缺損（PAVSD）：它合併狄喬治症候群機率是 20 %，合併傳統染色體異常機率 8.3 %

      其他心臟病也會合併狄喬治症候群，參考附圖 1，所以當我們執行胎兒心臟超音波，不是只有找出先天性心臟病，我們也可以排除一大部分的狄喬治症候群（85%），所以我希望每個孕婦都能做胎兒心臟超音波檢查，雖然目前專精這個領域的醫師不多（術業有專攻），我想要推廣這個技術，只要同業有興趣，我都願意分享自己的小小心得。

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      2015. 8. 19.

        賴錫鉅

      以下的錄影是2015年6月19日的 case，我的診斷是右側主動脈弓，分類屬於U sign，它的特色是主動脈弓在氣管右側，肺動脈在氣管左側，它的狀況比雙側主動脈弓（double aortic arch）好，在右側主動脈弓的三類中，屬於比較好的。

      第57篇的錄影內容是 2015年5月28日的 case，我的診斷是雙側主動脈弓，分類屬於入字型，因為是雙側主動脈弓，所以血管環看起來像口字型，包住氣管和食道。（參考第69篇文章）

      曾經有同業問我一個問題，沒有做胎兒心臟超音波應該沒關係吧！先天性心臟病的機率應該很低，他很少遇到，以前我也曾經懷疑過自己，教科書寫的機率是真的嗎（8/1000）？為什麼我產前診斷率這麼低，隨著年紀漸長，經驗越來越多，我覺得教科書的資料是對的，其實事實一直沒有改變，改變的是自己，我也有發現，比較貧窮的地方，先天性心臟病的機率也會比較高，我不是一位很聰明的醫師，但是我願意終身學習，我相信滴水可以穿石，和大家分享自己的心得，也是告訴自己，證明自己曾經努力過。

 這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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