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孕兒診所六週年感言
感恩的心，甘願就好
2021. 11. 4.
賴錫鉅
 
昨天在診所診斷一位胎兒有馬蹄腎的問題，因為實在太典型了，日後再分享這個案例，前些日子診斷一位胎兒心跳速率只有每分鐘80下左右的個案（胎兒正常心跳速率是120～160 b／min），診斷名稱是sinus bradycardia（與AV block做區別），為了這個case的預後，我查了相關文獻，查完還要閱讀，常常搞到深夜，這就是我開業這六年來過的日子，我不覺得辛苦，因為我知道家屬比我更辛苦，她們查資料一定沒有比我更完整。
 
孕兒診所於2015年11月4日開幕以來，每天的業務只有看胎兒心臟及高層次超音波，看診人數也沒有什麼增加，看診人數很少可能是診所的特色之一，我常常覺得自己可能有輕微的自閉傾向，我喜歡重覆把一件事情做好，白天有問題個案的錄影，我常常在晚上重覆看，因為重覆看，所以會發現一些自己的心得，檢查胎兒心臟時，胎兒姿勢排行榜就是這樣產生的（參考第 227篇文章）。
 
一個物體在宇宙中流過時是沒有溫度的，因為周圍沒有物質與它相磨擦，人的相遇也是因為緣分，診所只接我能力能負荷的人數是因為我覺得我需要對與我有緣的人盡力而為，即使高層次超音波是技術師做的，我會看她們的檢查過程及上傳的每一張影像是否ok，我知道一個時段只檢查一個人對診所的營運是利潤最低，但是我還是會繼續下去。
 
我曾經在一位經營一家婦幼醫院很成功的前輩臉書裡看他寫的一篇文章，裡面有一段話：我為什麼沒有在加拿大釣魚？或者是澳大利亞？而是滿臉驚恐，全身血汗淋漓，在跟產後大出血拼搏。我知道有很多人其實是可以放下工作去遊山玩水，但是他們選擇留下來繼續做他們想做的志業，雖然我沒有他們的經濟實力，但是我還是願意繼續拼搏下去，因為這是我的最愛。
 
沒有一位醫師沒犯過錯誤的診斷，我也是有看錯的時候，但是我會去追蹤有問題的個案，因此變成我寶貴的經驗，這也是讓我成長的重要因素。
 
開業這幾年來，讓我更敬畏造物者，感謝一路走來跟我結緣的大大小小菩薩，感謝這些生命中的導師，身為醫師我還想繼續努力，「盡力而為」這是自我期許以及對有緣者的承諾。
 
 
 
 
 
 

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預防早產需要量測子宮頸長度
孕期性行為要戴保險套
2021. 11. 5.
賴錫鉅
 
個案 1：
2021年10月29日一位37歲第二胎懷孕23週又6天的孕婦在孕兒診所檢查胎兒心臟及高層次超音波，檢查結果子宮頸長度1.01 公分（正常是3公分以上）（附圖1.～3.），沒有其他異常發現，我建議孕婦住院安胎(當天產檢院所直接轉診教學醫院安胎)。
 
個案 2 ：
2021年8月5日一位29歲第二胎懷孕22週又5天的孕婦在孕兒診所檢查胎兒心臟及高層次超音波，檢查結果：子宮頸長度0.92 公分（附圖4.），孕婦當天也是到教學醫院住院安胎，後來孕婦於9月10日（懷孕27週又6天）早產，新生兒出生體重1277公克。
 
執行高層次超音波檢查一定會測量子宮頸長度，分享這幾年來的心得讓孕婦參考：
 
1. 這兩個cases三天內有性行為（沒有戴保險套），這個問題也許要注意。
 
2. 孕婦產檢時，習慣上完廁所再接受腹部超音波檢查，這個時候膀胱內沒有尿，子宮頸常常會看不清楚，容易誤判。
 
3. 量測子宮頸長度最精準的方式是用陰道超音波檢查，但是畢竟有些不方便，我的方法是常規用腹部超音波篩檢子宮頸長度，如果影像很清楚就過關 （如附圖5.~8.），如果影像有疑慮才考慮用陰道超音波，用腹部超音波量測子宮頸長度需要孕婦膀胱有一些尿當介質，所以我們都會告訴孕婦檢查前先不要尿尿，檢查過程中或中場休息時都可以去尿尿。
 
治療早產兒最好的方法是避免生出早產兒，如果平常多注意，可以減少一些早產的機會或者是避免極低體重的早產兒。
 
 
 
 
 
 
 

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產前診斷右側主動脈弓併迷走性左側鎖骨下動脈錄影分享
2021.10.15.
賴錫鉅
 
今天在孕兒診所診斷一位：“右側主動脈弓合併迷走性左側鎖骨下動脈”＜RAA U type with ALSA＞，我建議孕婦需要抽羊水做晶片檢查，排除基因異常。
分享錄影給有緣人。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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335
肺靜脈回流異常的來龍去脈之我見
不打洞就要繞道
2021.10.18.
賴錫鉅
 
產前診斷肺靜脈回流異常極具挑戰性，執行胎兒心臟超音波檢查時，需要看到左右肺靜脈進入左心房的影像，左右肺靜脈左右各兩條分支（上下行支），如何分別上下行支？我的方法是上行支偏左右行、下行支偏前後行（參考第 239篇文章），遇到孕婦的肚皮阻力實在很大時，我至少需要看到左右各一條肺靜脈進入左心房，排除全肺靜脈回流異常，全肺靜脈回流異常是新生兒急症，出生後需要立即處理，產前診斷全肺靜脈回流異常可以大幅改善預後。
 
孕兒診所的高層次超音波常規需要做獨立完整的胎兒心臟超音波檢查，所以每個case我都需要看肺靜脈進入左心房的影像，以我的經驗即使是正常個案，有時候也會讓你以為全肺靜脈回流異常，因為我常常會看到左心房與肺靜脈之間有一道牆把肺靜脈和左心房隔開（附圖 2.），但是當胎兒姿勢轉到某些角度時（胎兒姿勢排行榜參考第 227 篇文章），就可以看到肺靜脈穿過這道牆進入左心房（附圖 3.～6.），因為檢查超過兩萬五千顆胎兒心臟，全肺靜脈回流異常的來龍去脈，我有自己的心得及看法。
 
我個人認為在胚胎發育過程中，肺靜脈和左心房之間原本是隔開的，為了讓肺靜脈進入左心房，發號施令的總工程師會讓工人把肺靜脈與左心房之間打洞讓肺靜脈的血流進入，正常的心臟就是如此，如果過程出錯，血管就會選擇繞道而行，依照繞道而行的方式，肺靜脈回流異常的診斷會有不同的分型（附圖1.），為什麼肺靜脈回流異常的個案需要抽羊水，因為要懷疑總工程師本身出問題。
 
我大學聯考時，國文、英文及三民主義都不及格，需要記憶的文科相對很弱，我常常需要編一套方法邏輯，幫助自己學習記憶，我把自己的邏輯分享給有緣人。
 
附註：
1.附圖 2.～6.是同一個胎兒正常心臟的影像
2.此篇文章寫於卡爾小鎮
 
 
 
 
 

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疑似三心房症錄影分享
2021.10.22.
賴錫鉅
 
今天早上常規看一位胎兒心臟及高層次超音波的case，發現胎兒心跳速率只有73 ～84 b／m，正常胎兒心跳速率是120～160 b／m，心臟結構除了疑似三心房症，沒有其他異常，晚上回家以後一直重覆看錄影，因為三心房症機率太低（2～10萬分之一），我需要很慎重。
 
 
 
 
 
 
 
 

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產前診斷單側唇及齒槽骨裂（type 2U）錄影分享
‘’一塊‘’真的很好用
2021. 10. 23.
賴錫鉅
 
今天在診所診斷一位左側唇及齒槽骨裂、裡面的硬顎及懸雍垂是沒有問題的個案，超音波的影像類似第289篇文章的個案，分享我如何診斷的錄影片段給有緣人，重點是‘’一塊‘’沒有問題。
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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3D超音波與我的緣分
2021. 10. 4.
賴錫鉅
 
超音波公司研發3D4D是一個偉大的進步，我曾經因為用3D超音波而功力大增；我想要平衡報導，說明3D超音波的功能與它的限制。
 
1999年第一次接觸到台灣第一代的3D超音波，我被它深深吸引，每天都在研究這個機器（當年是超音波公司借用），簡直把它當做神器，當年還開過記者會昭告天下（附圖 1.），現在回想覺得有一點幼稚，我用它來看脊椎及腦部等結構，熟悉這個機器後，我發現它的解像力不夠，顆粒很粗，無法提供診斷之用。
 
從1999年起，3D4D臉部攝影服務已行之多年，當時醫療院所推出胎兒3D臉部特寫服務，收費約台幣1000元，那時一台有3D功能的超音波機器，大約價值500萬台幣左右，操作者通常是訓練過的護理人員，操作者只要熟悉機器上的按鈕功能即可，說不上什麼特別技術，只要胎兒臉朝上即可完成，對孕婦而言是最時髦的體驗。
 
3D超音波公司經過併購及技術轉移，解像力越來越強，最大的突破是用來研究胎兒心臟的STIC這個劃時代的功能，用STIC功能把很多胎兒先天性心臟病的volume儲存並用來教學，我特別要感謝日本的川瀧元良（Kawataki）醫師（附圖 2.），川瀧醫師連續很多年應台兒張東曜醫師邀請來台灣教大家使用STIC，我也是受惠者之一，經過幾年的鑽研，我慢慢不需要用STIC了，其實收集volume的目的是讓你可以重覆看你需要的2D切面及用來教學，如果你能完全掌握需要的2D切面時，就不需要volume了，但是在這之前，你需要有volume提供你學習的過程。
 
除了心臟，胎兒腦部的檢查也很重要，我曾經想要用3D超音波來收集胎兒腦部的volume，回家以後慢慢來切我需要的2D切面，我發現太費時而且經由volume得到‘’需要的2D切面‘’不是很清楚，原因是需要的2D切面是經過電腦重組而來，難怪在使用4D view軟體的第一個說明畫面都是‘’影像不能做為診斷‘’的提醒，所以我個人覺得還是要靠自己去得到你‘’需要的2D切面‘’最實在也最漂亮，如果你看懂這段話，我要恭喜你，因為我是花了很多時間才體會這個道理。
 
最後我要感謝台灣的上準公司，我一直使用他們的 voluson 超音波（3D功能最好的品牌）,voluson 陪伴我一直成長，我要感謝Tracy、Cathy及Jack等人，我應該算是很挑剔的客戶，為了設定我喜歡的參數，多次麻煩她們，在此致謝。
 
附註：
1. 超音波2D切面就像電腦斷層的其中一個切面。
2. 超音波的3D volume 就是連續的2D切面組合而成一個體積，再利用你得到的這個體積去重切你‘’需要的2D切面‘’，問題出在你重切‘’需要的2D切面‘’是電腦重組而成，非原始切面，所以影像無法很清晰。
 
 
 
 
 
 

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「為什麼你們比較貴？」
2021. 10. 10.
賴錫鉅
 
大部分內行的孕婦來電都是直接約診，偶而會遇到打電話來比價的孕婦，「為什麼你們比較貴？」，這個問題我想公開做個說明。
 
我了解胎兒心臟超音波的重要性，它也是孕兒診所的特色之一，孕兒診所的檢查項目清楚明白：
1. 胎兒心臟超音波加高層次超音波
2. 胎兒心臟超音波
 
因為孕兒診所沒有單純只做高層次超音波的選項，所以你會以為我們比較貴，其實嚴格來說，我們的價格偏低，日後我們還會調高價格。
 
孕兒診所創立的宗旨是服務產科醫師及需要高規格檢查的孕婦，基於上述理由，孕兒診所的檢查流程如下：
 
1. 高層次超音波檢查由我認證的技術師執行（目前技術師都是5年以上的經驗），胎兒心臟超音波目前由我自己執行。
 
2. 檢查過程有一位助理在旁邊記錄與提醒，以免漏掉檢查項目，這部分我個人覺得非常重要，這樣檢查者可以專注於檢查項目，不需一心二用，邊做邊記看過什麼、什麼還沒看。
 
3. 檢查過程胎兒姿勢如果不好，孕婦需要中場休息、走動吃點甜食，當天有三次機會，如果當天三次都無法完成，改天還要回診再看（酌收傳輸費用）。
 
4. 高層次超音波檢查過程中，我在隔壁診間連線同步監督，技術師也可隨時與我討論看到的影像，孕婦檢查過程共三個人同時觀看（我、技術師及助理），這樣的檢查方式我很放心。
 
5. 檢查後，我自己整理影像並完成報告，再請孕婦及家屬一同進來診間，我親自說明檢查結果，我的講解放在重點(日後要注意的地方)，之後由櫃台講解細項，讓孕婦清楚知道我們看了哪些內容。
 
因為以上嚴謹的檢查過程，我們人力需求較高，也不能大量製造，這也是很多孕婦抱怨預約不到的主因。
 
胎兒心臟及高層次超音波發現胎兒異常的機率大約2％，做得普通跟做得很好的區別就是那1％，99％的人給誰做都一樣，98％的人沒做也沒關係，以前我曾經聽孕婦說過：「我的產檢醫師說不用做高層次超音波」，這樣的看法就跟成人是否需要健康檢查類似，見仁見智，所有的檢查都是找出那個極少數的、但不知道誰會中獎的異常不是嗎？
 
站在98％的立場也沒有錯，但是近幾年這種聲音越來越少，因為誰也不知道自己會是2％或98％，會來孕兒診所檢查的孕婦多數是經由網路、產檢醫師或親友介紹來的，很多是很認真有做功課的孕婦，舉幾個最近的案例：
 
1. 個案A：在原產檢醫院做高層次懷疑尿道下裂，於10月2日來孕兒診所檢查，檢查後我的結論如下：我不能說絕對沒有尿道下裂，但是我不會懷疑有尿道下裂（附圖1.～3.），因為很輕微的尿道下裂是無法產前診斷，我可以感受到孕婦鬆了一口氣。
 
2. 個案B：抽羊水做晶片檢查發現第16對染色體有1.57Mb的微片段缺失（附圖4.～7.），此區域缺失的臨床意義尚未十分明確，她做了很多功課，選擇來孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查，10月8日檢查結果沒有超音波異常發現，這也是為什麼我一直認為胎兒腦部超音波很重要，因為家庭是否能幸福，關鍵在腦部。
 
3. 個案C：10月8日一位39 歲第一胎試管懷孕的孕婦在孕兒診所檢查胎兒心臟及高層次超音波，檢查結果是左側持續性上腔靜脈（PLSVC）（附圖8.～10.），雖然她做過 38000元的NIPS，我還是請她考慮抽羊水做晶片檢查，參考第154篇文章：產前診斷PLSVC， 為何我會建議做染色體基因檢查。
 
孕兒診所的作業標準應該是非常高規格，我覺得會來診所的孕婦就是與我們有緣，孕兒診所的每一份子都會盡心盡力做好我們應該做的事，最近我聽陳國恩先生講六祖壇經，裡面有講到一段話‘’心無所住，而生其心‘’，接收到外界的訊息，還是要有所回應，回應完就要放下。
 
 
 

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說真話－II
"4D攝影" 不是高層次的一部分
也不是檢查者的義務服務
2021. 9. 26.
賴錫鉅
 
前幾天（9月23日）有一位護理人員在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查完成時她問我怎麼沒有照臉部的4D，我的回答如下：
我們沒有照4D，在預約時行政人員都有告知，至於為何我們沒有照4D,可以看部落格第92篇文章《說真話－I ： 我的診所為什麼沒有做4D》，我有清楚交代。
 
依照標準流程，檢查後我會發報告，並說明後續需要注意的地方，其他部分就交給行政人員做常規的說明，事後行政人員告訴我孕婦似乎不太開心，因為沒有胎兒4D臉部攝影服務，這件事如果是一般孕婦，她會有這個錯誤認知，我可以理解，但是身為醫療人員也有這種想法，我覺得有必要再次詳細說明。
 
目前很多執行高層次超音波檢查的醫療院所，報告裡有很多張的3D4D 的臉部照片影像，甚至產檢的照片中也有這樣的照片，經營者希望孕婦及家屬開心，以免孕婦流失，這是無可厚非的選擇；但是長此以往很多人誤會照4D就是高層次需要做的項目之一，如果沒有做就不對。
 
今天在此我要重申，4D不是高層次超音波的一部分，合理的做法應是再安排時間做4D服務，滿足孕婦及家屬的心理需求，而且要收費；高層次的週數通常是20到24週，這時候的3D4D胎兒的臉部幾乎大家都一樣，老實說也很難區別不同的個案，如果拿錯光碟給孕婦，孕婦也會覺得很可愛；28週以上胎兒比較有肉再拍4D也許比較有機會有所區別。
 
4D不是高層次超音波的一部分，因為4D的影像不會增加產前診斷率，反而會增加無謂的困擾，照4D的過程常常會發現一些奇怪的影像，例如頭部有一個洞或者缺一角等等，拍攝者見怪不怪，因為它不是檢查，但是孕婦有可能因為誤會產生疑慮，之前有一位在我的診所檢查有唇顎裂的個案，她後續產檢時，產檢醫師幫她照4D臉部照片，發現有一個裂痕到眼睛，告訴孕婦可能臉部也有裂，孕婦哭了很久，考慮去終止妊娠，我及另外一位醫師幫她追蹤鑑定，才保住這個胎兒。
 
也許有人會認為為何不要同時做高層次及4D服務，這樣不是兩全其美嗎？這個問題我來說明一下，高層次檢查過程胎兒臉朝上的機會真的不多，我覺得需要用在跟小孩日後是否健康的檢查上，實在不宜再分給沒有診斷價值的4D，舉三個例子做說明：
 
1. 9月25日一位孕婦回孕兒診所複診胎兒心臟的 parasternal short axis view（附圖1.），這個切面是要看胎兒是否有第一或第二型心室中隔缺損的標準切面，因為胎兒一直趴著，當天下午看到第三次才完成，孕婦起來走動兩次，也花了很多時間，這位孕婦是在9月18 日在孕兒診所做胎兒心臟及高層次超音波的個案，當天也是看了三次都無法完成才安排複診，我想問大家：胎兒心臟有沒有破洞比較重要還是照4D比較重要，這個答案應該很清楚。
 
2. 孕兒診所常規要看胎兒的‘’一塊‘’（附圖2.3.），目的是要排除胎兒嘴巴裡面的硬顎是否OK,看‘’一塊‘’需要臉朝上的姿勢，請問大家：胎兒的硬顎是否正常比較重要還是4D比較重要。
 
3. 孕兒診所常規要看胎兒腦部的駢胝體（附圖4.），這個結構影響日後小孩很多的功能，例如走路和說話，看駢胝體需要臉朝上的姿勢，請問大家：駢胝體比較重要還是4D比較重要。
 
我已經在這個領域很久，我可以選擇做自己、說真話；很多年輕醫師就很辛苦，他們沒有辦法決定自己想做什麼，因為大環境趨使他們照4D滿足顧客的需求，有些孕婦沒有做高層次檢查，這時候第一線的產檢醫師如果能做好基本的2D超音波檢查，產檢時好好把關，就不會有複雜性心臟病的個案被漏掉。
 
微小的細節，也可能帶來巨大的影響，我一直分享同業我的經驗，就是希望可以間接幫助到更多的孕婦。
 
附註：
1. 第92篇文章： 說真話 -I 我的診所為什麼沒有做4D
2. 第277篇文章：有所為、有所不為 - I 彼此信任，回到最初
3. 第285篇文章：有所為、有所不為－II 擇其所愛、愛其所擇
 
 
 
 

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左側持續性上腔靜脈可能會造成哪些誤診？
2021年中秋佳節有感
2021. 9. 21.
賴錫鉅
 
遇到高層次超音波檢查被診斷胎兒心臟有破洞 (VSD)的個案，我的診所會盡量幫忙安排胎兒心臟超音波檢查，我覺得要診斷VSD比較容易，但是要告訴人家’沒有VSD‘’相對比較困難。
 
2021年9月17日一位33歲第一胎懷孕22週又4天的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟超音波檢查，因為她在高層次超音波檢查時被診斷胎兒有心室中隔缺損（VSD），我的診斷是胎兒有左側持續性上腔靜脈（PLSVC），心臟沒有其他異常發現，胎兒出生後不需要接受任何治療。（附圖1.～9.）
 
左側持續性上腔靜脈（PLSVC）會讓心臟結構的影像產生一些改變，因為解剖學位置有些改變，所以常常會被過度診斷有其他心臟異常，最常被過度診斷的是：
1.心房中隔缺損：原因是冠狀竇變大，把冠狀竇看成是左心房造成（附圖1.2.10.）。
2.肺靜脈回流異常：原因是冠狀竇變大，把正常的左心房向前推，造成左右肺靜脈彼此距離拉近，會讓檢查者以為左右肺靜脈滙流進入共同肺靜脈。
 
如何避免上述兩個問題被過度診斷，我的方法是把探頭偏向前方看到正常的左心房即可排除心房中隔缺損的問題，同時要看到左右肺靜脈的血流進入正常的左心房即可排除肺靜脈回流異常（附圖11.～14.），如何判斷正常的左心房呢？我必需看到：
1.有血流從左心房經由二尖瓣流入左心室
2.左心房有來自右心房經由卵圓孔的血流
 
如何快速診斷PLSVC：
1. apical four chamber view：冠狀竇變大。（附圖 1.2.）
2. 看不到正常的頭臂靜脈（brachiocephalic vein）從左流入右側的SVC（附圖5.），這個切面順便還可以看到胎兒的胸腺（thymus gland）（附圖5.15.16.），如果沒有胸腺或胸腺非常小，需要排除迪喬治症候群。
3. apical four chamber view左心房旁有一個小圓孔（PLSVC血管橫切影像）（附圖6.）
 
所以胎兒被診斷左側持續性上腔靜脈時，如果諮詢其他醫師被診斷合併肺靜脈回流異常，請再找其他專家再鑑定一次。
 
隨著年紀漸長，我越覺得要珍惜能夠行醫助人的時光，我期許自己有能力幫助更多的生命，能讓孕婦感到心安平安；中秋節連假和親人一起去露營，對我而言是首露，有明月、有美酒、有佳餚、更有兄長對生命的體悟與分享，感謝這些為我付出的親朋好友。
 
生命不可能無限延長，但是我們可以豐富生命的價值，禮物是其次，重要的是那份被人惦記著的心意，祝福大家中秋節快樂。
 
附註：
1.附圖1～9是9月17日當天的個案。
2.附圖10～14是8月7日另外一位PLSVC的個案。
3.附圖15～16是9月2日正常的個案。
4.9月17日當天的個案在10月30日回診檢查後，懷疑有一個malaligment VSD,這個case真的讓我覺得，胎兒是我的老師，出生後我會再追蹤，很謝謝這位媽媽信任我。
5.2022年1月1日: 9月17日當天的個案媽媽回報 新生兒是 malaligment VSD ，很謝謝這位媽媽。
 
 
 
 
 
 

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