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為什麼我會把高層次追蹤檢查定在28週
主要目的是胎兒腦部
2021. 5. 22.
賴錫鉅
 
在孕兒診所做過高層次超音波的孕婦都知道我們有28週的追蹤檢查,考慮新冠疫情嚴峻,診所必須精簡解說流程,在此做個完整的說明。
 
高層次超音波檢查最適合的週數是20~24週,此時需要完成腦部基本的檢查,舉例說明,在20週以前很難判斷是否有平腦症或駢胝體發育的問題,即使小頭症也很少能在20到24週時確立診斷,但是在20到24週有可能找到蛛絲馬跡,檢查四肢是否正常當然是15到18週即可,現在連基本的胎兒心臟都能提早到18週做檢查,但是做完18週你敢不做22週的心臟檢查嗎?我個人是不敢,原因是會漏掉心室中隔缺損,也無法很清楚的看到肺靜脈進入左心房;此外還要考量經濟問題,如果孕婦只能接受一次檢查,我會選擇在20~24週幫她看完整的胎兒心臟及高層次超音波(參考第 106 篇文章),這次檢查裡有可疑之處,我會安排孕婦在適當週數回診追蹤,即便高層次超音波檢查過關,我也會告知孕婦如果經濟許可,28週再做一次完整的追蹤檢查。
 
診所的28週追蹤檢查要排除可能的晚發型問題: 小頭、水腦、水腎、侏儒及主動脈弓狹窄等,其中一半的時間是用在檢查腦部,包含大腦皮質發育的進度及腦室周邊是否鈣化或出血等等,還有檢查羊水量,羊水量變多有可能是胎兒腸道系統有問題,例如腸道旋轉不良的個案常常會羊水過多(只能高度懷疑無法產前確立診斷),這次追蹤檢查也會看子宮頸長度是否ok,預防可能早產的風險。
 
孕兒診所設立的宗旨是成為大家的超音波室(參考第 100篇文章),協助產科醫師檢查胎兒的問題,如果產檢醫師願意幫孕婦做這些追蹤檢查,孕婦可以不用回孕兒診所追蹤,有些孕婦也許沒有接受自費的高層次超音波檢查,這也是我一直分享檢查心得給同業的原因。
 
 
 
 

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VSD :  muscular type 
 
 
 
 
 
VSD  overdiagnosis 
 
 
 
cleft lip palate uvula
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
415 brain fissure not typical and mild ventriculomegaly : baby is ok
 
416 brain fissure not typical and mild ventriculomegaly : baby is ok
 
417 brain fissure not typical and mild ventriculomegaly : baby is ok
 
418 brain fissure not typical and mild ventriculomegaly : baby is ok
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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胎兒胃後面有白色腫塊有問題嗎?
凡走過必留下痕跡
2021. 5. 9.
賴錫鉅
 
2021年5月6日一位34歲第一胎的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查,檢查結果除了左側胃後面有一個 0.6 公分左右白白的腫塊之外(附圖 1.~7. ),沒有其他異常發現,當天我就把2020年12月19日我遇到相似的案例(附圖 8.~17.)調出來給孕婦看,孕婦看完以後問我這個案例後續狀況,因為我有持續追蹤,我明確告知她寶寶今年4月11日出生,新生兒平安沒事,我把去年這個案例腫塊追蹤過程整理如下:
 
1. 2020.12. 19. 懷孕22週又6天腫塊是1.2 公分(附圖8.~17.)
當天我對這個腫塊的描述是:
 
A. left side abdominal mass, close to stomach、pancreas and left adrenal gland
B. echogenicity (+), no blood flow inside mass ,feeding vessel not typical
 
結論:suspect abdominal BPS (腹部隔離肺)or pancreas origin
 
2. 2020.12. 29. 懷孕24週又2天腫塊大小是 1.35公分(附圖18.~22.)
當天我的描述是:
 
A. solid homogenous mass , VCR : 0.061(mass 體積/頭圍)
B. no flow inside , no calcification
C. feeding artery not typical , but aortic artery branch pass very near the mass
D. sliding sign not typical
 
結論:最有可能是腹部隔離肺(abdominal BPS,也可以用 intraabdominal extralobar pulmonary sequestration:IEPS)
 
3. 2021. 1. 27. 懷孕 28週又3天腫塊大小是 1.54 x 1.71 x 1.76 公分(附圖23.~26.)
VCR : 0.0910
(0.52 x1.54x1.71x1.76/26.43 )
 
4. 2021. 2. 23. 懷孕 32週又2天腫塊大小是 1.63 x 1.87 x 1.92 公分(附圖27.~31.)
VCR : 0.1039
(0.52 x1.63x1.87x1.92/29.28)
 
孕婦於產前最後幾次產檢,腫塊就變得不清楚,2021年4月11日生產,產後小兒科有幫新生兒照腹部超音波,沒有發現腫瘤。
 
看過及追蹤2020年這個案例,2021年遇到的這個類似案例,我就比較有把握,我再提供一位2019年的另外一個類似案例(附圖 32.~35.),2019年這個案例是新生兒仍然有看到腹部腫塊,一直到三個月後就看不到了,小孩目前狀況良好。
 
產前超音波看到腹部有白白的腫塊必需要排除神經母細胞瘤(neuroblastoma,簡稱NB), 這是一種兒童癌症,其癌細胞發源於脊椎動物胚胎構造神經脊(neural crest)當中的交感神經系統,構成兒童腦瘤以外最常見的固態腫瘤。我想分享自己整理的方法,如何區別腹部隔離肺(abdominal BPS)和nerublastoma(NB):
 
1. BPS 通常在左側,NB通常在右側。
 
2. 發現週數:BPS 通常在22週,NB通常在26週以後。
 
3. echogenicity :
BPS通常是solid homogenous,沒有calcification
NB通常是solid or solid-cystic,會有calcification
 
4. sliding sign:BPS有sliding sign
NB沒有sliding sign
 
5. BPS通常有feeding artery,但是 mass內沒有vascularity(blood flow),沒有看到feeding artery也不能說不是BPS這一點很重要。
 
6. NB 如果是solid mass,通常mass內會有vascularity(blood flow),如果是solid-cystic mass時,cystic mass的部分是沒有blood flow.
 
 
產前如果看到明顯的feeding artery或者合併其他異常,日後比較高機率需要手術處理,所以feeding artery not typical,也許是更好,這部分還需要有更多個案,才能支持我的看法。
 
超音波發現異常的個案,如果是以前沒見過,我一定誠實告知以前沒見過,除了轉診我一定有所做為(讀書-請教-追蹤),這些小孩都是我的老師,他們讓我成長,所以我才能有自信的幫助更多人。
 
每個來做超音波檢查的孕婦,最愛聽到的是:今天的檢查過關,沒有異常發現。凡走過必留下痕跡,即便有異常發現,我也期許自己能給她們一個方向和解答,讓孕婦有信心繼續懷孕,與孩子結善緣。「踏實地走一步路,勝過講一百句空洞的漂亮語」,除了自我要求,更感謝願意相信我,繼續懷孕、讓我追蹤,生下寶寶後主動聯繫我們的父母。
 
附註:
1. 介紹一篇容易入門有關腹部隔離肺的paper.(附圖 36.)
2. 以上個案,我會建議孕婦抽TORCH IgM,排除感染的問題。
 
 
 
 
 
 

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努力極大化
錯位型心室中隔缺損和膜周部型心室中隔缺損差別在哪裡?
2021. 5. 2.
賴錫鉅
 
最近有一位同業朋友問我錯位型心室中隔缺損(malaligment VSD)和膜周部型心室中隔缺損(perimembranous VSD)差別是什麼?我覺得這個問題問得很好,因為我花了超過10年的時間才搞清楚差別,ㄧ般人也許只需要知道malaligment VSD需要手術處理,perimembranous VSD 出生後有可能慢慢關閉,如果要產前做鑑別診斷,就需要有完整的理解。
 
先分享兩位錯位型VSD的個案:
 
A. 2021年4月21日我在茂盛醫院的胎兒心臟超音波特約門診,有發現ㄧ個先天性心臟病的個案(附圖1~11),當天的診斷如下:
1. 右側主動脈弓合併迷走性左側鎖骨下動脈(RAA with ALSA)
2. 錯位型心室中隔缺損(malaligment VSD)
 
B. 2021年4月21日我追蹤ㄧ位之前我診斷有錯位型VSD的個案(附圖 12~17.),當天的週數是32週又6天,我追蹤的目的是確認是否合併肺動脈狹窄,當天的結論是單純錯位型VSD,如果有合併肺動脈狹窄(infundibular PS),診斷就需要改為法洛氏。
 
錯位型VSD和膜周部型VSD的差別,我研究很多年,我願意在這裡與大家分享我個人的心得:
 
1. 所謂膜周部型(perimembranous )VSD,故名思義就是在membranous septum的周圍有破洞,首先需要先搞清楚membranous septum在哪裡?(附圖 18.~21.),在 apical four chamber view 會看到三尖瓣比二尖瓣靠近心尖,二尖瓣與三尖瓣之間會有一小段的落差(附圖 22.),這部分就是membranous septum的心房心室中隔(atrioventricular part),位置介於左心室與右心房之間,除了atrioventricular part還有一小部分的interventricular part,這部分是左心室與右心室之間,當你搞清楚membranous septum,perimembranous就簡單了,其實你可以把與membranous septum 相連的部分都當成是perimembranous,所以perimembranous 又可以再細分成三個方向:
 
A. perimembranous outlet type:可以想像成破洞是位於較靠近出口型(type I)
B. perimembranous inlet type:可以想像成破洞是位於較靠近入口型(type III)
C. perimembranous trabecular type:可以想像成破洞是位於較靠近肌肉型(type IV)
 
2. malaligment VSD 廣義來說,可以把它歸類屬於 perimembranous type的其中一類,但是因為它的破洞比較大,而且有侵犯到 Infundibular septum 造成infundibular septum向前移(in relation to the underlying trabecular component ),造成升主動脈跨座在破洞之上,從胚胎學及解剖學角度,malaligment VSD 應該歸類屬於conotruncal defect,可以把它視為最輕微型的法洛氏,法洛氏和它的唯一差異處是法洛氏多了肺動脈狹窄(infundibular PS),因為胚胎學屬於conotruncal anomaly,理論上染色體基因異常的機率會比一般的VSD高,所以遇到 malaligment VSD ,務必請孕婦抽羊水做基因檢查。
 
3. 如何把理論付諸實現到胎兒心臟超音波檢查需要很長一段時間,我已經找到一套可行的方法,我執行胎兒心臟超音波的過程中,花最多的心力在判斷是否有VSD,我的方法是用‘’三切要連續‘’,所謂三切就是:
 
A. four chamber view
B. five chamber view
C. parasternal short axis view
 
4. 這三個切面裡的 parasternal short axis view 是三切裡最困難的切面,它必需要從三尖瓣到肺動脈瓣做完整的連續動作(附圖 23. 綠色環狀線),perimembranous VSD 就是在靠近三尖瓣的位置有小破洞,而 malaligment VSD 就是破洞從三尖瓣旁到靠近肺動脈瓣的半路上,可以想像三尖瓣和肺動脈瓣的半路上有一座山(crista),而 malaligment VSD就是從 perimembranous 到crista 的位置,因為接近crista,所以這個破洞不可能會自己關閉。
在看parasternal short axis 過程中,如何確認切面是確實的,我有一個祕訣,就是在接近肺動脈瓣過程中,我會看到右側冠狀動脈的影像(附圖 24.),這一點需要經驗的累積。
 
不管別人怎麼分型,你只要可以在心臟模型中指出破洞位置,這樣的結果比你知道它叫什麼名字更重要,名字只是用來溝通而已。
 
我的經驗是每隔一段時間就會有VSD的個案出現,如果你一直沒遇到,不要認為是自己運氣特別好,而要去思考其他原因,如果你遇到懷疑的個案而自己無法很確定時,很誠實的告知孕婦,轉診給你信任的人,唯有誠實面對才會進步。
 
從1996年開始看胎兒心臟超音波,已經超過24年的歲月,我覺得自己是在跌跌撞撞的過程中前進,學習過程實在太艱辛,就是因為艱辛,我想讓成果極大化,我選擇分享來極大化自己的付出,希望我的分享可以讓有緣人可以服務更多需要的人。
 
附註:
1. 文中分享的A 個案,相關錄影我放在備忘錄第 419 篇。
2. 文中分享的B 個案,相關錄影我放在備忘錄第 420 篇。
3. 文中附圖18.~21. 及 23.~24. 來自附圖 25.這套醫學聖經圖譜,這套圖譜的作者是我很崇拜的醫師(附圖 26.)。
 
 
 
 
 
 

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   Malaligment VSD  32w6d

 

 

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711-419

RAA with ALSA with malaligment VSD   23 w 6d

 

 

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