- Jun 15 Tue 2021 17:19
孕兒診所備忘錄 421 RCA and LCA images
- May 24 Mon 2021 23:29
5765-1 brain BPC 30 w
- May 22 Sat 2021 22:54
孕兒診所賴錫鉅醫師 313 為什麼我會把高層次追蹤檢查定在28週 : 主要目的是胎兒腦部
313
為什麼我會把高層次追蹤檢查定在28週
主要目的是胎兒腦部
2021. 5. 22.
賴錫鉅
在孕兒診所做過高層次超音波的孕婦都知道我們有28週的追蹤檢查，考慮新冠疫情嚴峻，診所必須精簡解說流程，在此做個完整的說明。
高層次超音波檢查最適合的週數是20～24週，此時需要完成腦部基本的檢查，舉例說明，在20週以前很難判斷是否有平腦症或駢胝體發育的問題，即使小頭症也很少能在20到24週時確立診斷，但是在20到24週有可能找到蛛絲馬跡，檢查四肢是否正常當然是15到18週即可，現在連基本的胎兒心臟都能提早到18週做檢查，但是做完18週你敢不做22週的心臟檢查嗎？我個人是不敢，原因是會漏掉心室中隔缺損，也無法很清楚的看到肺靜脈進入左心房；此外還要考量經濟問題，如果孕婦只能接受一次檢查，我會選擇在20～24週幫她看完整的胎兒心臟及高層次超音波（參考第 106 篇文章），這次檢查裡有可疑之處，我會安排孕婦在適當週數回診追蹤，即便高層次超音波檢查過關，我也會告知孕婦如果經濟許可，28週再做一次完整的追蹤檢查。
診所的28週追蹤檢查要排除可能的晚發型問題： 小頭、水腦、水腎、侏儒及主動脈弓狹窄等，其中一半的時間是用在檢查腦部，包含大腦皮質發育的進度及腦室周邊是否鈣化或出血等等，還有檢查羊水量，羊水量變多有可能是胎兒腸道系統有問題，例如腸道旋轉不良的個案常常會羊水過多（只能高度懷疑無法產前確立診斷），這次追蹤檢查也會看子宮頸長度是否ok，預防可能早產的風險。
孕兒診所設立的宗旨是成為大家的超音波室（參考第 100篇文章），協助產科醫師檢查胎兒的問題，如果產檢醫師願意幫孕婦做這些追蹤檢查，孕婦可以不用回孕兒診所追蹤，有些孕婦也許沒有接受自費的高層次超音波檢查，這也是我一直分享檢查心得給同業的原因。
- May 16 Sun 2021 10:25
711 備忘錄（對外公開）
711 備忘錄（對外公開）
26. 胎兒心室中隔缺損 image 2015
VSD : muscular type
VSD overdiagnosis
cleft lip palate uvula
415 brain fissure not typical and mild ventriculomegaly : baby is ok
416 brain fissure not typical and mild ventriculomegaly : baby is ok
417 brain fissure not typical and mild ventriculomegaly : baby is ok
418 brain fissure not typical and mild ventriculomegaly : baby is ok
- May 16 Sun 2021 09:22
孕兒診所賴錫鉅醫師 312 胎兒胃後面有白色腫塊有問題嗎？ 凡走過必留下痕跡
312
胎兒胃後面有白色腫塊有問題嗎？
凡走過必留下痕跡
2021. 5. 9.
賴錫鉅
2021年5月6日一位34歲第一胎的孕婦在孕兒診所接受胎兒心臟及高層次超音波檢查，檢查結果除了左側胃後面有一個 0.6 公分左右白白的腫塊之外（附圖 1.～7. ），沒有其他異常發現，當天我就把2020年12月19日我遇到相似的案例（附圖 8.～17.）調出來給孕婦看，孕婦看完以後問我這個案例後續狀況，因為我有持續追蹤，我明確告知她寶寶今年4月11日出生，新生兒平安沒事，我把去年這個案例腫塊追蹤過程整理如下：
1. 2020.12. 19. 懷孕22週又6天腫塊是1.2 公分（附圖8.～17.）
當天我對這個腫塊的描述是：
A. left side abdominal mass, close to stomach、pancreas and left adrenal gland
B. echogenicity （＋）, no blood flow inside mass ，feeding vessel not typical
結論：suspect abdominal BPS （腹部隔離肺）or pancreas origin
2. 2020.12. 29. 懷孕24週又2天腫塊大小是 1.35公分（附圖18.～22.）
當天我的描述是：
A. solid homogenous mass , VCR : 0.061（mass 體積／頭圍）
B. no flow inside , no calcification
C. feeding artery not typical , but aortic artery branch pass very near the mass
D. sliding sign not typical
結論：最有可能是腹部隔離肺（abdominal BPS，也可以用 intraabdominal extralobar pulmonary sequestration：IEPS）
3. 2021. 1. 27. 懷孕 28週又3天腫塊大小是 1.54 x 1.71 x 1.76 公分（附圖23.～26.）
VCR : 0.0910
（0.52 x1.54x1.71x1.76/26.43 ）
4. 2021. 2. 23. 懷孕 32週又2天腫塊大小是 1.63 x 1.87 x 1.92 公分（附圖27.～31.）
VCR : 0.1039
（0.52 x1.63x1.87x1.92／29.28）
孕婦於產前最後幾次產檢，腫塊就變得不清楚，2021年4月11日生產，產後小兒科有幫新生兒照腹部超音波，沒有發現腫瘤。
看過及追蹤2020年這個案例，2021年遇到的這個類似案例，我就比較有把握，我再提供一位2019年的另外一個類似案例（附圖 32.～35.），2019年這個案例是新生兒仍然有看到腹部腫塊，一直到三個月後就看不到了，小孩目前狀況良好。
產前超音波看到腹部有白白的腫塊必需要排除神經母細胞瘤（neuroblastoma，簡稱NB）, 這是一種兒童癌症，其癌細胞發源於脊椎動物胚胎構造神經脊（neural crest）當中的交感神經系統，構成兒童腦瘤以外最常見的固態腫瘤。我想分享自己整理的方法，如何區別腹部隔離肺（abdominal BPS）和nerublastoma（NB）：
1. BPS 通常在左側，NB通常在右側。
2. 發現週數：BPS 通常在22週，NB通常在26週以後。
3. echogenicity ：
BPS通常是solid homogenous，沒有calcification
NB通常是solid or solid-cystic，會有calcification
4. sliding sign：BPS有sliding sign
NB沒有sliding sign
5. BPS通常有feeding artery，但是 mass內沒有vascularity（blood flow）,沒有看到feeding artery也不能說不是BPS這一點很重要。
6. NB 如果是solid mass，通常mass內會有vascularity（blood flow），如果是solid-cystic mass時，cystic mass的部分是沒有blood flow.
產前如果看到明顯的feeding artery或者合併其他異常,日後比較高機率需要手術處理，所以feeding artery not typical，也許是更好，這部分還需要有更多個案，才能支持我的看法。
超音波發現異常的個案，如果是以前沒見過，我一定誠實告知以前沒見過，除了轉診我一定有所做為（讀書－請教－追蹤），這些小孩都是我的老師，他們讓我成長，所以我才能有自信的幫助更多人。
每個來做超音波檢查的孕婦，最愛聽到的是：今天的檢查過關，沒有異常發現。凡走過必留下痕跡，即便有異常發現，我也期許自己能給她們一個方向和解答，讓孕婦有信心繼續懷孕，與孩子結善緣。「踏實地走一步路，勝過講一百句空洞的漂亮語」，除了自我要求，更感謝願意相信我，繼續懷孕、讓我追蹤，生下寶寶後主動聯繫我們的父母。
附註：
1. 介紹一篇容易入門有關腹部隔離肺的paper.（附圖 36.）
2. 以上個案，我會建議孕婦抽TORCH IgM,排除感染的問題。
- May 02 Sun 2021 21:41
孕兒診所賴錫鉅醫師 311 努力極大化 : 錯位型心室中隔缺損和膜周部型心室中隔缺損差別在哪裡？
311
努力極大化
錯位型心室中隔缺損和膜周部型心室中隔缺損差別在哪裡？
2021. 5. 2.
賴錫鉅
最近有一位同業朋友問我錯位型心室中隔缺損（malaligment VSD）和膜周部型心室中隔缺損（perimembranous VSD）差別是什麼？我覺得這個問題問得很好，因為我花了超過10年的時間才搞清楚差別，ㄧ般人也許只需要知道malaligment VSD需要手術處理，perimembranous VSD 出生後有可能慢慢關閉，如果要產前做鑑別診斷，就需要有完整的理解。
先分享兩位錯位型VSD的個案：
A. 2021年4月21日我在茂盛醫院的胎兒心臟超音波特約門診，有發現ㄧ個先天性心臟病的個案（附圖1～11），當天的診斷如下：
1. 右側主動脈弓合併迷走性左側鎖骨下動脈（RAA with ALSA）
2. 錯位型心室中隔缺損（malaligment VSD）
B. 2021年4月21日我追蹤ㄧ位之前我診斷有錯位型VSD的個案（附圖 12～17.），當天的週數是32週又6天，我追蹤的目的是確認是否合併肺動脈狹窄，當天的結論是單純錯位型VSD，如果有合併肺動脈狹窄（infundibular PS），診斷就需要改為法洛氏。
錯位型VSD和膜周部型VSD的差別，我研究很多年，我願意在這裡與大家分享我個人的心得：
1. 所謂膜周部型（perimembranous ）VSD，故名思義就是在membranous septum的周圍有破洞，首先需要先搞清楚membranous septum在哪裡？（附圖 18.～21.），在 apical four chamber view 會看到三尖瓣比二尖瓣靠近心尖，二尖瓣與三尖瓣之間會有一小段的落差（附圖 22.），這部分就是membranous septum的心房心室中隔（atrioventricular part）,位置介於左心室與右心房之間，除了atrioventricular part還有一小部分的interventricular part，這部分是左心室與右心室之間，當你搞清楚membranous septum，perimembranous就簡單了，其實你可以把與membranous septum 相連的部分都當成是perimembranous，所以perimembranous 又可以再細分成三個方向：
A. perimembranous outlet type：可以想像成破洞是位於較靠近出口型（type I）
B. perimembranous inlet type：可以想像成破洞是位於較靠近入口型（type III）
C. perimembranous trabecular type：可以想像成破洞是位於較靠近肌肉型（type IV）
2. malaligment VSD 廣義來說，可以把它歸類屬於 perimembranous type的其中一類，但是因為它的破洞比較大，而且有侵犯到 Infundibular septum 造成infundibular septum向前移（in relation to the underlying trabecular component ），造成升主動脈跨座在破洞之上，從胚胎學及解剖學角度，malaligment VSD 應該歸類屬於conotruncal defect，可以把它視為最輕微型的法洛氏，法洛氏和它的唯一差異處是法洛氏多了肺動脈狹窄（infundibular PS），因為胚胎學屬於conotruncal anomaly,理論上染色體基因異常的機率會比一般的VSD高，所以遇到 malaligment VSD ，務必請孕婦抽羊水做基因檢查。
3. 如何把理論付諸實現到胎兒心臟超音波檢查需要很長一段時間，我已經找到一套可行的方法，我執行胎兒心臟超音波的過程中，花最多的心力在判斷是否有VSD，我的方法是用‘’三切要連續‘’，所謂三切就是：
A. four chamber view
B. five chamber view
C. parasternal short axis view
4. 這三個切面裡的 parasternal short axis view 是三切裡最困難的切面，它必需要從三尖瓣到肺動脈瓣做完整的連續動作（附圖 23. 綠色環狀線），perimembranous VSD 就是在靠近三尖瓣的位置有小破洞，而 malaligment VSD 就是破洞從三尖瓣旁到靠近肺動脈瓣的半路上，可以想像三尖瓣和肺動脈瓣的半路上有一座山（crista），而 malaligment VSD就是從 perimembranous 到crista 的位置，因為接近crista，所以這個破洞不可能會自己關閉。
在看parasternal short axis 過程中，如何確認切面是確實的，我有一個祕訣，就是在接近肺動脈瓣過程中，我會看到右側冠狀動脈的影像（附圖 24.）,這一點需要經驗的累積。
不管別人怎麼分型，你只要可以在心臟模型中指出破洞位置，這樣的結果比你知道它叫什麼名字更重要，名字只是用來溝通而已。
我的經驗是每隔一段時間就會有VSD的個案出現，如果你一直沒遇到，不要認為是自己運氣特別好，而要去思考其他原因，如果你遇到懷疑的個案而自己無法很確定時，很誠實的告知孕婦，轉診給你信任的人，唯有誠實面對才會進步。
從1996年開始看胎兒心臟超音波，已經超過24年的歲月，我覺得自己是在跌跌撞撞的過程中前進，學習過程實在太艱辛，就是因為艱辛，我想讓成果極大化，我選擇分享來極大化自己的付出，希望我的分享可以讓有緣人可以服務更多需要的人。
附註：
1. 文中分享的A 個案，相關錄影我放在備忘錄第 419 篇。
2. 文中分享的B 個案，相關錄影我放在備忘錄第 420 篇。
- May 02 Sun 2021 20:32
孕兒診所備忘錄 420 VSD 32w6d
- May 02 Sun 2021 20:17
孕兒診所備忘錄 419 RAA with ALSA with malaligment VSD 23 w 6d
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孕兒診所 (3)
