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產前診斷錯位型心室中隔缺損（malalignment type VSD）心得分享
口訣：短軸缺一塊
2021. 2. 17.
賴錫鉅
 
今天下午在茂盛醫院胎兒心臟超音波的檢查，診斷一個錯位型心室中隔缺損的個案；孕婦36歲試管懷孕23週第一胎，探頭一放上去就發現心臟有一個破洞，完成檢查後，我向孕婦及先生說明破洞的位置及大小，並建議孕婦抽羊水排除基因異常（雖然之前最高階的NIPS沒有異常發現），懷孕28週時還需要再追蹤肺動脈是否狹窄及破洞大小，今天的檢查結論如下：
 
1. 錯位型心室中隔缺損，破洞大小 0.32 ～0.35 cm（附圖1.～3.），出生時破洞有可能乘以2到3倍大。
2. 沒有肺動脈狹窄，目前不是法洛氏心臟病（附圖 4.）。
3. 主動脈瓣在肺動脈瓣的右後方，主動脈與二尖瓣相連，所以不是DORV。
4. 錯位型VSD產後需要手術
 
產前診斷錯位型VSD，我個人認為最大的利益是可以有充足的時間做準備，尋找最好的團隊幫忙，除此之外也需要排除染色體異常，心臟病可以開刀治療，染色體基因異常無解。
 
今年我有一個小小的心得，錯位型VSD在短軸切面（parasternal short axis view）會看到中間的主動脈缺一塊（附圖 5.～7.），附圖 5.～7. 是上個月的case，今天這個case也有相同的發現（附圖 1.～3. ），長軸切面（five chamber view）是判斷是否有VSD最容易的切面（附圖 8.～12.），要進一步判斷錯位型需要用短軸，我之所以喜歡超音波是因為我每天都有一些小小的進步，我喜歡有自己的感覺及方法，如果只是跟書本一樣，我會覺得沒樂趣，其實我寫文章分享有一個很重要的原因，就是想要藉此機會結案，做好統整記錄，方便日後搜尋。
 
 
 
 
 

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年前大紅包
2021年除夕有感
2021. 2. 11.
賴錫鉅
 
「世界上最困難的事情，莫過於要決定自己孩子的生死」，每一個來給我檢查的家庭，都是我的老師，我的經驗累積與診斷依據，都要感謝這些與我結緣的家庭。
 
2021年2月6日(週六)診所接到一通電話，這個媽媽告知她的小孩已經滿月，產前被我診斷心臟病D-TGA(大血管轉位)（參考第286篇文章），我轉介他們去台大生產與治療，1月5日剖腹產後3小時立即施行大血管轉換手術，因為主體脈和肺動脈大小差不多，所以開刀很順利，小孩1月23日出院，目前狀況很好，她想與我們分享她的喜悅，因為她的來電，讓我整個周末心情特別好。
 
2021年2月9日（週二）診所收到一則訊息（附圖 1 .經媽媽同意轉載），她的小孩快兩歲了，兩年前她被告知胎兒腦室擴大（15 mm）及透明中隔腔（CSP）若有似無，於2018年11月30日懷孕21週又3天來孕兒診所做超音波檢查，後續有追蹤了3次，最後一次是2019年2月2日懷孕30週又4天，當時我的判斷是狀況越來越好，胎兒的檢查及追蹤整理如下：
 
1. 2018年11月30日懷孕21週又3天：
左側腦室12.74 mm，右側腦室 11.53 mm，腦部駢胝體ok，大腦皮質發育有疑慮，沒有其他腦部異常發現，大腿皮質的評估會因為腦室擴大而delay兩周。（附圖2.～8.）
 
2. 2018 年 12月15日懷孕23週又4天：
左側腦室 10.98 to 12.8 mm，右側腦室9.7 mm,腦部駢胝體ok ,大腦皮質發育有疑慮（附圖 9. ～12.）
 
3. 2019 年1月8日懷孕 27週：
左側腦室 10.5 mm，右側腦室 10.8 mm，除了腦室擴大，沒有其他異常發現（附圖 13～ 18 . ）,大腦皮質發育評估還ok，我判斷情況變好。
 
4. 2019年2 月2日懷孕30週又4天：
左側腦室 10.42 mm，右側腦室 8.18 mm，除了左側腦室擴大，沒有其他異常發現，大腦皮質的評估有跟上（附圖 19.～22.），我請孕婦繼續在產檢醫院追蹤即可。
 
胎兒腦室正常大小是10mm以內，如果高層次超音波檢查時超過8.5 mm，我會告知需要在28週時再追蹤它的大小，大部分的個案都是狀況變好，超過10 mm就需要持續追蹤，我認為追蹤腦室大小的重點是看有沒有其他異常，包括駢胝體及大腦皮質等結構是否達標，腦室大小只是一個sign，例如發燒需要去找背後隱藏的原因。
 
這個case的相關檢查，我要很感謝彰基謝聰哲醫師的幫忙，腦室擴大的個案一定要排除是否有感染TORCH及染色體基因異常等，在適當週數也要考慮安排腦部MRI檢查，因為這個case的回報，讓我今天又review了當年她胎兒的影像，我覺得對我日後相關個案的諮詢，有很大的幫忙，我要很謝謝這位媽媽。
 
身為醫師要親口告知父母壞消息的時候，我都會很慎重的穿上我的白袍，以上這兩個個案，可以由父母親口告知他們的平安與健康，讓我很感動與欣慰。
 
只要孩子健康就好，說起來好像很簡單，認真去思考它的意義，面對生命我們是不是要更謙卑與感恩呢？
這兩個父母的回報是我年前收到的最大紅包，祝福大家牛年平安惜福，能像牛一樣健壯耐操，其實是一種福氣。
 
附註：
第286篇：產前診斷完全性大動脈轉位案例分享：不是100分就是0分
第215篇：評估胎兒大腦皮質發育是否達標 口訣 ：野狼125發
 
 
 
 

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讓我難忘的一個孕婦
胎兒心臟冠狀竇擴大案例分享
2021. 2. 6.
賴錫鉅
 
2021年這位孕婦已經在她的產檢醫院完成高層次超音波檢查，因為心臟影像有疑慮，又無法找出問題(被告知胎兒心臟冠狀竇變大及心臟很多切面怪怪的)，我考量過後幫她加診，2021年2月4日超音波檢查當天她懷孕21週又6天，我的診斷是靜脈導管進入冠狀竇，造成冠狀竇變大（附圖 1.～8.），此外心臟沒有其他異常（附圖 9.～11.）；正常情況下靜脈導管進入下腔靜脈或經由左肝靜脈再進入下腔靜脈，靜脈導管出生後就沒有功能，最後退化成靜脈韌帶，這個case出生後冠狀竇會變成正常大小，因為靜脈導管萎縮，只要排除基因異常，出生以後不會有問題。
 
我要感謝幾年前我遇到一位相同的案例，這個case我才得以快速精確的下診斷，當時的case因為冠狀竇變大，我懷疑不是左側持續性上腔靜脈(PLSVC)就是肺靜脈回流異常(TAPVR)，檢查時沒有左側持續性上腔靜脈的問題、左右肺靜脈彼此很靠近加上冠狀竇變大，當下我的直覺是肺靜脈滙集成共同肺靜脈進入冠狀竇造成冠狀竇變大，當你懷疑一個診斷時，就越看越像，後來這個case出生後沒有肺靜脈回流異常，冠狀竇變大的原因一直沒有影像證明，因為我當時沒有常規看靜脈導管。
 
經過那個案例以後，我開始常規看靜脈導管進入下腔靜脈，這幾年的認真研究總算用在今天這個案例，我很清楚的看到左側肝門靜脈分出的靜脈導管直接進入心臟的冠狀竇。
 
最近我看到一位醫師寫一篇文章，他曾經是小兒科專科醫師的口試委員，他每次都會問一題：哪一個病人是你最難忘的？今天我想也來回答這個問題，會讓我難忘的個案往往是我看錯的個案，因為我讓孕婦及家人很擔心。
 
上述我過度診斷為肺靜脈回流異常的個案讓我時時刻刻放在心上，夜深人靜時，我會打開電腦重覆看當時的錄影，反省及檢討為何我會犯錯呢？也因為當年這個過度診斷的case，我除了常規看靜脈導管進入下腔靜脈之外，只要產前診斷異常的個案，我會要求數週後再回診，同時轉診給相關的專家做後續的處置。
 
2月4日當天看診結束後，我的內心是喜悅的，因為我覺得我的診斷讓孕婦的心安定下來，我總算對得起當年被我看錯的個案，因為她我才能幫助今天的另外一個人。
 
 
 
 
 

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為自己，也為同好發聲
卿本佳人，何必作賤自己
2021. 1. 17.
賴錫鉅
 
昨天上班時間收到一則訊息，她是2020年12月4日在孕兒診所被檢查出胎兒結構異常的媽媽，胎兒除了心臟（右心雙出口）並高度懷疑有肛門閉鎖等等其他問題（參考第293篇文章），她於12月10日終止懷孕，引產時有取胎盤及臍帶做染色體基因檢查，檢查結果是基因異常（附圖 1.），醫師檢查寶寶外觀，發現肛門和手指問題和我們的檢查相符（高層次有發現），除此之外腳趾有併趾的情形（這部分無法產前診斷），傷心之餘，她願意主動告知我們後續的相關事宜，讓我們日後可以幫助更多人，我非常感謝她。
 
我的診所對每個孕婦都是巨細靡遺的檢查，因此我的診所就是量少，無法大量製造，現在孕兒診所的檢查項目至少是我學高層次超音波時的兩倍以上，而且我要求自己以及同仁要不斷進步，以前沒看肛門靶心sign，現在有（附圖 2.），以前無法產前診斷單純性顎裂，現在我的診所有這個能力（附圖 3.4.），以前無法診斷的很多心臟病，現在我的診所也有能力診斷（例如附圖 5.6.7.），以前沒有看腦部駢胝體，現在常規看（附圖 8.），林林總總還有很多的項目......
 
開業至今檢查過一些結構異常的cases, 其中不乏做高價位的NIPS母血篩檢，之後再做羊水晶片才有機會發現基因異常的cases, 今年元旦以來陸續又有類似個案出現，今日提筆實在是有感而發，覺得要幫自己發聲也要幫認真負責的技術人員發聲，我們這麼認真，收費是數千元 價位 VS NIPS母血篩檢萬元起跳的價位，我個人覺得超音波檢查的CP值太高了，超音波檢查CP值高的背後代表超音波檢查是血汗錢，時代在進步，超音波檢查的項目也不斷增加，超音波機器的價錢也是以前的兩倍以上，我覺得羊毛出在羊身上，為了營運，勢必要量大，量大的背後就是血汗，卿本佳人，何必作賤自己。
 
我老了，我覺得我需要幫助後輩有一個比較好的執業環境，讓他們無後顧之憂，我會繼續增加超音波的檢查項目，讓高層次超音波更加完善，我也會提高價錢，讓執行超音波檢查的工作人員有更好的待遇，這樣才能讓更多人願意全心投入這個神聖有價值的工作。
 
 
 
 
 

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胎兒心臟病個人研究心得分享
化繁為簡－從胚胎學的角度來看各種心臟異常
2021. 1. 3.
賴錫鉅
 
雖然在胎兒心臟超音波領域做了24年（1996年到現在），已經診斷過很多先天性心臟病，我還是覺得有很多地方可以再精進，以前對右心雙出口（DORV）和法洛氏（TF），共同動脈幹（CAT）及主動脈肺動脈破洞（AP window），以及各種心室之間的破洞如何區別等等，20幾年來不間斷的研究再研究，學了很多的招式後，我發現可以從心臟胚胎學的演變過程得到一個比較通盤的了解。
 
胎兒心臟異常百百種，萬變不離本宗，心臟胚胎學一般會放在胎兒心臟超音波書本的第二或第三章節，之後的章節再介紹各種先天性心臟病，以前每次讀到胚胎學的章節，總是感到很無趣又很難，所以不花太多心思去研究它，隨著經驗的累積，反覆研讀它，更清楚它的來龍去脈，各式各樣的先天性心臟病都是因為胚胎在演變過程中某個階段停頓下來而造成的，即使後面的階段有繼續前進，但是停頓時所造成的問題依然存在，舉例說明如下：
 
1. 胎兒心臟的發育在某個階段是右心室與共同動脈幹相連，共同動脈幹如果有繼續前進會分隔成主動脈和肺動脈兩條血管，所以右心雙出口本來就是很合理的過程，主動脈如果有繼續前進就會演變成主動脈與左心室相連，脫離右心室，如果與左心室相連過程沒有完全到位就會造成法洛氏心臟病，我個人認為法洛氏相對比較晚才造成（與右心雙出口做比較時）。
 
2. 主動脈肺動脈破洞（AP window），我的見解是共同動脈幹在前進分隔成主動脈和肺動脈過程中沒有完全分隔所造成，所以AP window 可以視為最輕微型的共同動脈幹，如何診斷AP window，我覺得最好的切面是parasternal short axis view，而這個view就是診斷第一型VSD的標準切面，我個人沒有遇過AP window，此問題機率是5萬分之一，我已經準備好，等待它的出現。
 
出生以後在區別右心雙出口（DORV）和法洛氏（TF）時，常常會用主動脈與二尖瓣是否相連做判斷依據，如果相連就是法洛氏，如果沒有相連（隔著一段conus）就是右心雙出口，這個部分在胎兒心臟超音波是很不切實際，為了這個區別方法，我個人看了很多正常的個案（附圖 1～6 ），特別注意二尖瓣與主動脈之間的相關影像，我發現主動脈與二尖瓣之間有一段小小的距離，這部分其實是左心室與主動脈之間的引道，嚴格來說是左心室的出口，胎兒心臟超音波在區別DORV 和TF時，這一段有可能就會被當成conus，而做出錯誤的判斷，所以胎兒心臟超音波區別DORV和TF需要用主動脈與肺動脈相關位置及VSD的相關位置及是否有肺動脈狹窄來做鑑別診斷。
 
研究學問我喜歡找出一套方法幫助自己，我常跟技術師說，我每天都還在學習，如果有三天沒有任何進步，我會覺得自己面目可憎，妳今天有沒有進步呢？
 
 
 
 

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相見歡
2020. 12. 27.
賴錫鉅
 
嚴格來說，我們不是第一次“見面”，但是從黑白的超音波寶寶，到親眼看到粉嫩可愛的她，令我特別感動與感恩，感謝她的父母對她有信心，感謝神的恩典。
 
2020年12月26日孕兒診所有一位很特別的小訪客，她目前四個多月大，產前我的診斷是左側隔離肺（參考第265篇文章），我可以感受當時父母親的痛苦與掙扎，這個case產前我有追蹤過2次，我建議父母給她機會，再觀察一陣子，不要急着做決定，感謝父母願意等待，寶寶也很爭氣，後來我發現隔離肺的size有縮小，小孩在今年8月出生，出生時沒有任何症狀，產後隔離肺依然存在，最近小兒胸腔外科檢查，因為隔離肺size小，建議用血管拴塞治療，父母很擔心血管拴塞的安全性，因為小孩這麼小，血管還很細，血管拴塞是小兒心臟科用心導管的技術去處理。
 
小兒肺部隔離肺如何處理的文章很少，如果有人有這方面的經驗或資訊，請提供給我，我很想幫忙這對父母，目前小孩沒有任何症狀。
 
這個寶寶很可愛，拍照時她還會主動轉向看鏡頭（附圖），我相信她是個有福氣的寶貝，長大後一定是很會擺pose的美女。
 
附註：
1. 2020年4月8日，懷孕20週又3天，隔離肺 VCR data：0.467
（ 0.52 x2.8 x2.08 x2.69 ／17.42 ）
2. 2020年5月9日，懷孕24週又6天，隔離肺 VCR data：0.7216
（ 0.52 x3.45 x2.75 x3.37／23.04 ）
3. 2020年6月20日，懷孕30週又6天，隔離肺 VCR data：0.225
（ 0.52 x 2.04 x2.1 x2.85／28.22 ）
4. 胎兒肺部隔離肺有50～70％的機率會變好，這個case就是變好的個案，很感恩。
 
 
 
 
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2020年冬至前夕我在做什麼
活到老，學到老
2020. 12. 20. 週日
賴錫鉅
接近年底診所一直很忙碌，趁今年冬至12／21到12／23（週一～週三)安排休診，讓大家休息一下；週六當天(12/19)診所遇到兩個特別的案例，因為孕婦們都很擔心，當天除了調出之前診所診斷的類似案例，我也上網查尋相關資料，今天早上6點多又起床繼續研究搜尋相關資料，睡個回籠覺後備好所有的資料，準備渡假期間抽空研究。
因為這學期兒子一直很忙碌，今天早上全家早餐約會時間，我們彼此討論交換最近生活、工作以及讀書心得，感覺他心情變得很好(因為有人比他還忙碌)，我們對 live and learn更有體認，能夠每日忙碌工作幫助別人也是一種上天的恩賜。
第1個案例：
目前懷孕19週，最近被發現胎兒心跳速率71 beats／min（正常是120～160 b／m），孕婦之前懷孕四次都在早期沒有心跳，這一次維持最久，風濕免疫科抽血沒有自體免疫的問題，建議不要長期吃類固醇等藥物，她已經在教學醫院看過婦產科及小兒心臟科，產科醫師覺得觀察後續狀況即可，小兒心臟科看完產科醫師的超音波m－ mode 影像，認為是 AV block ，聽完孕婦的說明以後我的檢查影像如附圖（附圖 1.～12.），我的診斷如下：
A. persistent atrial bigeminy
根據理由
1. PR interval 我認為ok
2. 心房速率142，心室速率71 ,心房跳第一次有傳到心室，第二次跳時沒有傳到心室。
3. 心房收縮之間隔第一二次之間比二三之間稍微短, 這一點有點疑慮，因為距離實在很接近，所以也無法完全排除第二級AV block type II, 為了這個問題我很煩惱，因為atrial bigeminy預後很好，可以不用治療，但是AV block 預後不好。
or
B. AV block 第二級type II：
如果是AV block，需要去找原因，60％是母體抗體，40％是胎兒心臟可能有問題，當天初步排除心臟結構問題，沒有發現心臟異位等問題，孕婦又沒有發現免疫的問題，再加上 PR interval 我覺得還ok ，我個人覺得AV block比較不像。
為了這個案例，我會持續努力研究，因為我以前遇過類似個案，後來寶寶沒有問題，但是那個case沒有懷孕loss的產科史，所以這個case讓我比較煩惱，我需要再研讀相關文獻。
第2個案例：
目前懷孕22週又6天，高層次超音波被發現左側腹部有一個1.2公分的mass，轉診到教學醫院，醫師以前沒遇過，目前也無法下診斷，告知這個mass可能是隔離肺或來源是腎上腺或胰臟，如果要處理，需要在24週以前才沒有法律問題，孕婦當日又去另一家教學醫院，還是沒有定論，因為她很煩惱，週六直接打電話來診所，也許跟她有緣份，我們百忙抽空幫她加診，老實說當天我也無法給她100％的確定答案（附圖 13.～21.），但是我給她看去年的一個案例，超音波位置及影像很類似，這個案例也是產前無法確定是什麼（MRI也做了），出生後也有看到，但是三個月後不見了，我不知道她有沒有這麼幸運，所以我查了一些類似影像的文獻，今天我暫時不公佈我的看法，我請孕婦回診，我會把我的閱讀文獻心得告訴她，如果有緣，我會分享這個案例。
以前當學生讀書，主要動力是通過考試，現在起心動念是幫助、也許進而改變一個生命，這個動力實在太強大了，假期閱讀文獻也有不好的一面，常常沒有專心聽我的老闆說話，這一點我需要再調整一下。
附註：
附圖8是心房速率（二尖瓣）
附圖9是心室速率（主動脈），看超音波時標示有誤。
 
 
 

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人生有夢 : 傳承
一塊真的很好用－II 排除硬顎裂的有效方法
2020. 11. 15.
賴錫鉅
 
多年前我曾經為了一個類似影像（附圖 1. ），懷疑胎兒有硬顎裂，後來證實是過度診斷，我也找到為何過度診斷的原因：因為顎像一個圓弧形的帳篷，屋頂不是單純的一個平面，所以看到中間空空的沒有問題。
 
自從我有‘’一塊‘’這個利器以後，凡是被懷疑有顎裂的個案，我都能用‘’一塊‘’正常去排除過度診斷（附圖 2.），讓孕婦可以安心的懷孕，今天我想分享這個經驗給同業，我相信未來大家都有這個能力，這是我寫文章的目的。
 
有人問我把自己會的東西分享出去，以後如何生存？兩個原因支持我願意繼續這樣做下去。
1. 我的診所看診人數實在很少，我想讓沒有給我看診的人也能得到利益。
2. 一個人的能力有限，我還能看多久呢？我希望年輕的同業因為我的分享，可以幫助更多人。
 
雖然我已經算老醫師了，但是老實說，這也是一個醫生最成熟的黃金時期，醫師到這個年紀才真的有一些自己的心得，從前都是看書本裡的東西，現在我能擁有一些自己的經驗，並傳承分享給有緣人，這是我行醫最大的成就。
 
除了胎兒心臟超音波檢查 ，我也花時間研究胎兒的腦部，為什麼我想研究胎兒的腦部呢？如果把心臟病的產前診斷比喻成救“性命”的檢查，腦部影響的是生命的另一個層面，我給自己一個新的功課，我未來的10年是研究胎兒的腦部，我會去追蹤腦部有疑慮的胎兒個案。
 
1994年我參加人生第一場胎兒心臟超音波研習會（附圖 3.4.5.6. ），當時是謝豐舟及謝景璋教授邀請美國的學者來臺灣演講（參考第 13篇文章），26年過去了，我在產前篩檢胎兒心臟病的部分已經頗有心得，凡走過必留下痕跡，我想許自己一個未來：胎兒腦部問題的產前診斷。
 
 
 
 
 

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孕兒診所 5 週年感言
簡單的事重覆做
2020. 11. 4.
賴錫鉅
 
2015年11月4日開幕至今，我每天都做相同的事——超音波檢查，相較於以前婦產科醫師的生活，也許有人會覺得這樣的工作不夠刺激，但是我喜愛我的選擇，所以不會覺得枯燥乏味，即使相同診斷的個案，因為我不斷的重覆做一件別人看似簡單的事，我也能發現一些不一樣的地方，所以我有很深刻的體認，別人會誤以為有問題的地方（其實沒問題），我自己也曾經面臨過相同問題，但是我會不斷的去看並追蹤後續的發展，所以我可以告訴孕婦不需要太擔心，因為我有很多實戰經驗。
 
孕兒診所最大的資產不是超音波，而是我的部落格，目前已經累積了289篇文章及備忘錄等等，當我遇到類似個案時，我自己還會進去看看當年我讀了哪些文獻，老實說：連我自己也嚇一跳，竟然能持續寫出這麼多篇文章，我到底何德何能？其實道理很簡單：‘’ 滴水穿石 ‘’，比我有能力的人很多，但是我願意只做一件小事，不斷不斷的重覆做，如此而已。
 
胎兒心臟及高層次超音波在台灣被賤賣，它們的CP值遠高於其他檢查，CP值高的背後就是辛酸和血汗，目前還有很多同業在這個崗位上辛苦耕耘，社會大眾能夠用很低的價格接受這些檢查，應該心存感恩之心。
 
五年前我開幕時，開幕當天（週三）沒有case，一直到週六才有第一個收費的case，我很感謝一些前輩醫師願意介紹cases 給我，讓我邁出重要的第一步，一步一腳印，來過孕兒診所的媽媽，開始幫我介紹cases，這就是診所能夠生存最主要的原因，我不會為了增加看診人數而讓看診品質打折，我看診人數比較少，我把看診當成一種藝術工作，所以我才能永遠保有一顆熱情的心。
 
「 Make each day count.」，五年了、我選擇只做一件事，做好它，並堅持下來了，謝謝天謝謝地。
 
 
 
 
 
 

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產前看到懸雍垂裂的個案我會再看什麼？
‘’ 一塊 ‘’ 必需要確認是否ok
2020. 10. 19.
賴錫鉅
 
目前孕兒診所把懸雍垂的等號特徵（附圖 1.） 列為常規檢查項目，如果等號影像有疑慮，後續該如何處理？懸雍垂有問題的機率大約1／200，表示如果你把它列為常規時，遇到的機率不低，這時候如果沒有一套完整的檢查配套措施，勢必造成孕婦的不安，在此分享孕兒診所的作業標準提供檢查者參考。
 
A：10月13日的 case是嘴唇及齒槽骨正常（附圖 2.3.），但是等號有疑慮的個案（附圖 4.5.），我一定要看到標準的 ‘’一塊‘’切面（附圖 6.7.），如果胎兒姿勢配合，我會再看‘’兩線‘’（附圖 8.），如果‘’一塊‘’及‘’兩線‘’都 ok，我不會再做其他檢查；以前我嘗試過去看胎兒吞羊水的影像（附圖 9.），但是我發現能順利取得吞羊水影像的機率很低，運氣好才看得到它，所以不能當高層次檢查的作業標準。
 
B ：10月15日的 case是嘴唇及齒槽骨正常（附圖 10.11.），但是等號有疑慮的個案（附圖 12.13.），接下來的‘’一塊‘’檢查是正常（附圖 14.15.），‘’兩線‘’無法順利取得。
 
C：10月17日診所又遇到嘴唇及齒槽骨正常，但是等號有疑慮的個案（附圖 16.），接下來‘’一塊‘’檢查是正常（附圖 17.18.19.），但是‘’兩線‘’影像一直無法取得，目前孕兒診所的作業標準是只要‘’一塊‘’沒有問題，理論上硬顎沒有問題，如果胎兒心臟及高層次超音波都沒有其他異常發現，我不會建議孕婦再做其他檢查，除非孕婦有特別的狀況。
 
目前大部分的高層次超音波會檢查胎兒的嘴唇（附圖 2.）及上顎齒槽骨（附圖 3.），這兩個影像正常只能說嘴唇及硬顎的前1／3 正常（primary palate），至於硬顎的後2／3及軟顎是否正常還需要靠‘’一塊‘’及‘’兩線‘’，‘’一塊‘’正常可以推論硬顎的後2／3 正常，‘’兩線‘’正常可以推論與懸雍垂相連的軟顎理論上正常，過去我遇過兩位單純軟顎裂（包括懸雍垂裂）的個案，‘’一塊‘’影像就是怪怪的，所以我才會用‘’一塊‘’影像如果完全正常，軟顎裂的機率應該很低，也許日後我的結論會改變，但是至少到目前為止，我的實戰經驗是這樣告訴我，偶而看一個個案，你可以花很多很多時間，但是如果你要用在常規檢查，勢必要衡量你的檢查是否能應用到每一個人，如果無法應用到每一個人，就無法當自己的作業標準。
 
所有檢查都需要考量你的檢查有沒有改變病人的預後，如果幾年以後，我發現某些檢查是多餘的，我也會做修正，2015年 11月孕兒診所開幕以來，我已經做過很多修正，我的診所是一家持續進步的診所，我要讓與我有緣的孕婦，都能得到最好的檢查內容。
 
附註 ：
 
1. 目前胎兒外觀正常，裡面是否有顎裂的檢查，還不是高層次常規檢查，請勿以本文做為訴訟依據。
2. 文中‘’一塊‘’影像完全正常或怪怪的，需要實戰經驗累積，這部分只能靠你自己。
3. 產前常規看懸雍垂‘’等號‘’有疑慮機率大於1／200，我的解讀是有可能偽陽性，所以只要‘’一塊‘’沒有問題，就可以比較放心。
4. 單純懸雍垂裂的產後影像，參考附圖20 ,一般不需要處理，附圖20是賴信全醫師提供。
 
 
 

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