賴錫鉅醫師的部落格

Feb 07 Sun 2021 14:08
孕兒診所賴錫鉅醫師 300 讓我難忘的一個孕婦 : 胎兒心臟冠狀竇擴大案例分享

300
讓我難忘的一個孕婦
胎兒心臟冠狀竇擴大案例分享

2021. 2. 6.
賴錫鉅
 

2021年這位孕婦已經在她的產檢醫院完成高層次超音波檢查，因為心臟影像有疑慮，又無法找出問題(被告知胎兒心臟冠狀竇變大及心臟很多切面怪怪的)，我考量過後幫她加診，2021年2月4日超音波檢查當天她懷孕21週又6天，我的診斷是靜脈導管進入冠狀竇，造成冠狀竇變大（附圖 1.～8.），此外心臟沒有其他異常（附圖 9.～11.）；正常情況下靜脈導管進入下腔靜脈或經由左肝靜脈再進入下腔靜脈，靜脈導管出生後就沒有功能，最後退化成靜脈韌帶，這個case出生後冠狀竇會變成正常大小，因為靜脈導管萎縮，只要排除基因異常，出生以後不會有問題。
 

我要感謝幾年前我遇到一位相同的案例，這個case我才得以快速精確的下診斷，當時的case因為冠狀竇變大，我懷疑不是左側持續性上腔靜脈(PLSVC)就是肺靜脈回流異常(TAPVR)，檢查時沒有左側持續性上腔靜脈的問題、左右肺靜脈彼此很靠近加上冠狀竇變大，當下我的直覺是肺靜脈滙集成共同肺靜脈進入冠狀竇造成冠狀竇變大，當你懷疑一個診斷時，就越看越像，後來這個case出生後沒有肺靜脈回流異常，冠狀竇變大的原因一直沒有影像證明，因為我當時沒有常規看靜脈導管。
 

經過那個案例以後，我開始常規看靜脈導管進入下腔靜脈，這幾年的認真研究總算用在今天這個案例，我很清楚的看到左側肝門靜脈分出的靜脈導管直接進入心臟的冠狀竇。
 

最近我看到一位醫師寫一篇文章，他曾經是小兒科專科醫師的口試委員，他每次都會問一題：哪一個病人是你最難忘的？今天我想也來回答這個問題，會讓我難忘的個案往往是我看錯的個案，因為我讓孕婦及家人很擔心。
 

上述我過度診斷為肺靜脈回流異常的個案讓我時時刻刻放在心上，夜深人靜時，我會打開電腦重覆看當時的錄影，反省及檢討為何我會犯錯呢？也因為當年這個過度診斷的case，我除了常規看靜脈導管進入下腔靜脈之外，只要產前診斷異常的個案，我會要求數週後再回診，同時轉診給相關的專家做後續的處置。
 

2月4日當天看診結束後，我的內心是喜悅的，因為我覺得我的診斷讓孕婦的心安定下來，我總算對得起當年被我看錯的個案，因為她我才能幫助今天的另外一個人。
 
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Jan 17 Sun 2021 21:49
孕兒診所賴錫鉅醫師 298 為自己，也為同好發聲卿本佳人，何必作賤自己

298
為自己，也為同好發聲
卿本佳人，何必作賤自己
2021. 1. 17.
賴錫鉅
 

昨天上班時間收到一則訊息，她是2020年12月4日在孕兒診所被檢查出胎兒結構異常的媽媽，胎兒除了心臟（右心雙出口）並高度懷疑有肛門閉鎖等等其他問題（參考第293篇文章），她於12月10日終止懷孕，引產時有取胎盤及臍帶做染色體基因檢查，檢查結果是基因異常（附圖 1.），醫師檢查寶寶外觀，發現肛門和手指問題和我們的檢查相符（高層次有發現），除此之外腳趾有併趾的情形（這部分無法產前診斷），傷心之餘，她願意主動告知我們後續的相關事宜，讓我們日後可以幫助更多人，我非常感謝她。
 

我的診所對每個孕婦都是巨細靡遺的檢查，因此我的診所就是量少，無法大量製造，現在孕兒診所的檢查項目至少是我學高層次超音波時的兩倍以上，而且我要求自己以及同仁要不斷進步，以前沒看肛門靶心sign，現在有（附圖 2.），以前無法產前診斷單純性顎裂，現在我的診所有這個能力（附圖 3.4.），以前無法診斷的很多心臟病，現在我的診所也有能力診斷（例如附圖 5.6.7.），以前沒有看腦部駢胝體，現在常規看（附圖 8.），林林總總還有很多的項目......
 

開業至今檢查過一些結構異常的cases, 其中不乏做高價位的NIPS母血篩檢，之後再做羊水晶片才有機會發現基因異常的cases, 今年元旦以來陸續又有類似個案出現，今日提筆實在是有感而發，覺得要幫自己發聲也要幫認真負責的技術人員發聲，我們這麼認真，收費是數千元 價位 VS NIPS母血篩檢萬元起跳的價位，我個人覺得超音波檢查的CP值太高了，超音波檢查CP值高的背後代表超音波檢查是血汗錢，時代在進步，超音波檢查的項目也不斷增加，超音波機器的價錢也是以前的兩倍以上，我覺得羊毛出在羊身上，為了營運，勢必要量大，量大的背後就是血汗，卿本佳人，何必作賤自己。
 

我老了，我覺得我需要幫助後輩有一個比較好的執業環境，讓他們無後顧之憂，我會繼續增加超音波的檢查項目，讓高層次超音波更加完善，我也會提高價錢，讓執行超音波檢查的工作人員有更好的待遇，這樣才能讓更多人願意全心投入這個神聖有價值的工作。
 
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297
胎兒心臟病個人研究心得分享
化繁為簡－從胚胎學的角度來看各種心臟異常
2021. 1. 3.
賴錫鉅
 

雖然在胎兒心臟超音波領域做了24年（1996年到現在），已經診斷過很多先天性心臟病，我還是覺得有很多地方可以再精進，以前對右心雙出口（DORV）和法洛氏（TF），共同動脈幹（CAT）及主動脈肺動脈破洞（AP window），以及各種心室之間的破洞如何區別等等，20幾年來不間斷的研究再研究，學了很多的招式後，我發現可以從心臟胚胎學的演變過程得到一個比較通盤的了解。
 

胎兒心臟異常百百種，萬變不離本宗，心臟胚胎學一般會放在胎兒心臟超音波書本的第二或第三章節，之後的章節再介紹各種先天性心臟病，以前每次讀到胚胎學的章節，總是感到很無趣又很難，所以不花太多心思去研究它，隨著經驗的累積，反覆研讀它，更清楚它的來龍去脈，各式各樣的先天性心臟病都是因為胚胎在演變過程中某個階段停頓下來而造成的，即使後面的階段有繼續前進，但是停頓時所造成的問題依然存在，舉例說明如下：
 

1. 胎兒心臟的發育在某個階段是右心室與共同動脈幹相連，共同動脈幹如果有繼續前進會分隔成主動脈和肺動脈兩條血管，所以右心雙出口本來就是很合理的過程，主動脈如果有繼續前進就會演變成主動脈與左心室相連，脫離右心室，如果與左心室相連過程沒有完全到位就會造成法洛氏心臟病，我個人認為法洛氏相對比較晚才造成（與右心雙出口做比較時）。
 

2. 主動脈肺動脈破洞（AP window），我的見解是共同動脈幹在前進分隔成主動脈和肺動脈過程中沒有完全分隔所造成，所以AP window 可以視為最輕微型的共同動脈幹，如何診斷AP window，我覺得最好的切面是parasternal short axis view，而這個view就是診斷第一型VSD的標準切面，我個人沒有遇過AP window，此問題機率是5萬分之一，我已經準備好，等待它的出現。
 

出生以後在區別右心雙出口（DORV）和法洛氏（TF）時，常常會用主動脈與二尖瓣是否相連做判斷依據，如果相連就是法洛氏，如果沒有相連（隔著一段conus）就是右心雙出口，這個部分在胎兒心臟超音波是很不切實際，為了這個區別方法，我個人看了很多正常的個案（附圖 1～6 ），特別注意二尖瓣與主動脈之間的相關影像，我發現主動脈與二尖瓣之間有一段小小的距離，這部分其實是左心室與主動脈之間的引道，嚴格來說是左心室的出口，胎兒心臟超音波在區別DORV 和TF時，這一段有可能就會被當成conus，而做出錯誤的判斷，所以胎兒心臟超音波區別DORV和TF需要用主動脈與肺動脈相關位置及VSD的相關位置及是否有肺動脈狹窄來做鑑別診斷。
 

研究學問我喜歡找出一套方法幫助自己，我常跟技術師說，我每天都還在學習，如果有三天沒有任何進步，我會覺得自己面目可憎，妳今天有沒有進步呢？
 
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Dec 28 Mon 2020 14:36
孕兒診所賴錫鉅醫師 296 相見歡

296
相見歡

2020. 12. 27.
賴錫鉅
 

嚴格來說，我們不是第一次“見面”，但是從黑白的超音波寶寶，到親眼看到粉嫩可愛的她，令我特別感動與感恩，感謝她的父母對她有信心，感謝神的恩典。
 
2020年12月26日孕兒診所有一位很特別的小訪客，她目前四個多月大，產前我的診斷是左側隔離肺（參考第265篇文章），我可以感受當時父母親的痛苦與掙扎，這個case產前我有追蹤過2次，我建議父母給她機會，再觀察一陣子，不要急着做決定，感謝父母願意等待，寶寶也很爭氣，後來我發現隔離肺的size有縮小，小孩在今年8月出生，出生時沒有任何症狀，產後隔離肺依然存在，最近小兒胸腔外科檢查，因為隔離肺size小，建議用血管拴塞治療，父母很擔心血管拴塞的安全性，因為小孩這麼小，血管還很細，血管拴塞是小兒心臟科用心導管的技術去處理。

小兒肺部隔離肺如何處理的文章很少，如果有人有這方面的經驗或資訊，請提供給我，我很想幫忙這對父母，目前小孩沒有任何症狀。
 
這個寶寶很可愛，拍照時她還會主動轉向看鏡頭（附圖），我相信她是個有福氣的寶貝，長大後一定是很會擺pose的美女。

附註：
1. 2020年4月8日，懷孕20週又3天，隔離肺 VCR data：0.467
（ 0.52 x2.8 x2.08 x2.69 ／17.42 ）

2. 2020年5月9日，懷孕24週又6天，隔離肺 VCR data：0.7216
（ 0.52 x3.45 x2.75 x3.37／23.04 ）

3. 2020年6月20日，懷孕30週又6天，隔離肺 VCR data：0.225
（ 0.52 x 2.04 x2.1 x2.85／28.22 ）

4. 胎兒肺部隔離肺有50～70％的機率會變好，這個case就是變好的個案，很感恩。
 
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Dec 28 Mon 2020 14:23
孕兒診所賴錫鉅醫師 295 2020年冬至前夕我在做什麼 : 活到老，學到老

295
2020年冬至前夕我在做什麼
活到老，學到老

2020. 12. 20. 週日
賴錫鉅

接近年底診所一直很忙碌，趁今年冬至12／21到12／23（週一～週三)安排休診，讓大家休息一下；週六當天(12/19)診所遇到兩個特別的案例，因為孕婦們都很擔心，當天除了調出之前診所診斷的類似案例，我也上網查尋相關資料，今天早上6點多又起床繼續研究搜尋相關資料，睡個回籠覺後備好所有的資料，準備渡假期間抽空研究。

因為這學期兒子一直很忙碌，今天早上全家早餐約會時間，我們彼此討論交換最近生活、工作以及讀書心得，感覺他心情變得很好(因為有人比他還忙碌)，我們對 live and learn更有體認，能夠每日忙碌工作幫助別人也是一種上天的恩賜。

第1個案例：

目前懷孕19週，最近被發現胎兒心跳速率71 beats／min（正常是120～160 b／m），孕婦之前懷孕四次都在早期沒有心跳，這一次維持最久，風濕免疫科抽血沒有自體免疫的問題，建議不要長期吃類固醇等藥物，她已經在教學醫院看過婦產科及小兒心臟科，產科醫師覺得觀察後續狀況即可，小兒心臟科看完產科醫師的超音波m－ mode 影像，認為是 AV block ，聽完孕婦的說明以後我的檢查影像如附圖（附圖 1.～12.），我的診斷如下：

A. persistent atrial bigeminy

根據理由
1. PR interval 我認為ok

2. 心房速率142，心室速率71 ,心房跳第一次有傳到心室，第二次跳時沒有傳到心室。

3. 心房收縮之間隔第一二次之間比二三之間稍微短, 這一點有點疑慮，因為距離實在很接近，所以也無法完全排除第二級AV block type II, 為了這個問題我很煩惱，因為atrial bigeminy預後很好，可以不用治療，但是AV block 預後不好。

or

B. AV block 第二級type II：

如果是AV block，需要去找原因，60％是母體抗體，40％是胎兒心臟可能有問題，當天初步排除心臟結構問題，沒有發現心臟異位等問題，孕婦又沒有發現免疫的問題，再加上 PR interval 我覺得還ok ，我個人覺得AV block比較不像。

為了這個案例，我會持續努力研究，因為我以前遇過類似個案，後來寶寶沒有問題，但是那個case沒有懷孕loss的產科史，所以這個case讓我比較煩惱，我需要再研讀相關文獻。

第2個案例：

目前懷孕22週又6天，高層次超音波被發現左側腹部有一個1.2公分的mass，轉診到教學醫院，醫師以前沒遇過，目前也無法下診斷，告知這個mass可能是隔離肺或來源是腎上腺或胰臟，如果要處理，需要在24週以前才沒有法律問題，孕婦當日又去另一家教學醫院，還是沒有定論，因為她很煩惱，週六直接打電話來診所，也許跟她有緣份，我們百忙抽空幫她加診，老實說當天我也無法給她100％的確定答案（附圖 13.～21.），但是我給她看去年的一個案例，超音波位置及影像很類似，這個案例也是產前無法確定是什麼（MRI也做了），出生後也有看到，但是三個月後不見了，我不知道她有沒有這麼幸運，所以我查了一些類似影像的文獻，今天我暫時不公佈我的看法，我請孕婦回診，我會把我的閱讀文獻心得告訴她，如果有緣，我會分享這個案例。

以前當學生讀書，主要動力是通過考試，現在起心動念是幫助、也許進而改變一個生命，這個動力實在太強大了，假期閱讀文獻也有不好的一面，常常沒有專心聽我的老闆說話，這一點我需要再調整一下。

附註：
附圖8是心房速率（二尖瓣）
附圖9是心室速率（主動脈），看超音波時標示有誤。
 
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Nov 23 Mon 2020 15:34
孕兒診所賴錫鉅醫師 291 人生有夢 : 傳承一塊真的很好用－II 排除硬顎裂的有效方法

291
人生有夢 : 傳承 
一塊真的很好用－II 排除硬顎裂的有效方法

2020. 11. 15.
賴錫鉅
 

多年前我曾經為了一個類似影像（附圖 1. ），懷疑胎兒有硬顎裂，後來證實是過度診斷，我也找到為何過度診斷的原因：因為顎像一個圓弧形的帳篷，屋頂不是單純的一個平面，所以看到中間空空的沒有問題。
 

自從我有‘’一塊‘’這個利器以後，凡是被懷疑有顎裂的個案，我都能用‘’一塊‘’正常去排除過度診斷（附圖 2.），讓孕婦可以安心的懷孕，今天我想分享這個經驗給同業，我相信未來大家都有這個能力，這是我寫文章的目的。
 
有人問我把自己會的東西分享出去，以後如何生存？兩個原因支持我願意繼續這樣做下去。

我的診所看診人數實在很少，我想讓沒有給我看診的人也能得到利益。
一個人的能力有限，我還能看多久呢？我希望年輕的同業因為我的分享，可以幫助更多人。
 

雖然我已經算老醫師了，但是老實說，這也是一個醫生最成熟的黃金時期，醫師到這個年紀才真的有一些自己的心得，從前都是看書本裡的東西，現在我能擁有一些自己的經驗，並傳承分享給有緣人，這是我行醫最大的成就。
 

除了胎兒心臟超音波檢查 ，我也花時間研究胎兒的腦部，為什麼我想研究胎兒的腦部呢？如果把心臟病的產前診斷比喻成救“性命”的檢查，腦部影響的是生命的另一個層面，我給自己一個新的功課，我未來的10年是研究胎兒的腦部，我會去追蹤腦部有疑慮的胎兒個案。
 

1994年我參加人生第一場胎兒心臟超音波研習會（附圖 3.4.5.6. ），當時是謝豐舟及謝景璋教授邀請美國的學者來臺灣演講（參考第 13篇文章），26年過去了，我在產前篩檢胎兒心臟病的部分已經頗有心得，凡走過必留下痕跡，我想許自己一個未來：胎兒腦部問題的產前診斷。
 
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Nov 07 Sat 2020 21:17
孕兒診所賴錫鉅醫師 290 孕兒診所 5 週年感言 : 簡單的事重覆做

290
孕兒診所 5 週年感言
簡單的事重覆做

2020. 11. 4.
賴錫鉅
 

2015年11月4日開幕至今，我每天都做相同的事——超音波檢查，相較於以前婦產科醫師的生活，也許有人會覺得這樣的工作不夠刺激，但是我喜愛我的選擇，所以不會覺得枯燥乏味，即使相同診斷的個案，因為我不斷的重覆做一件別人看似簡單的事，我也能發現一些不一樣的地方，所以我有很深刻的體認，別人會誤以為有問題的地方（其實沒問題），我自己也曾經面臨過相同問題，但是我會不斷的去看並追蹤後續的發展，所以我可以告訴孕婦不需要太擔心，因為我有很多實戰經驗。
 

孕兒診所最大的資產不是超音波，而是我的部落格，目前已經累積了289篇文章及備忘錄等等，當我遇到類似個案時，我自己還會進去看看當年我讀了哪些文獻，老實說：連我自己也嚇一跳，竟然能持續寫出這麼多篇文章，我到底何德何能？其實道理很簡單：‘’ 滴水穿石 ‘’，比我有能力的人很多，但是我願意只做一件小事，不斷不斷的重覆做，如此而已。
 

胎兒心臟及高層次超音波在台灣被賤賣，它們的CP值遠高於其他檢查，CP值高的背後就是辛酸和血汗，目前還有很多同業在這個崗位上辛苦耕耘，社會大眾能夠用很低的價格接受這些檢查，應該心存感恩之心。
 

五年前我開幕時，開幕當天（週三）沒有case，一直到週六才有第一個收費的case，我很感謝一些前輩醫師願意介紹cases 給我，讓我邁出重要的第一步，一步一腳印，來過孕兒診所的媽媽，開始幫我介紹cases，這就是診所能夠生存最主要的原因，我不會為了增加看診人數而讓看診品質打折，我看診人數比較少，我把看診當成一種藝術工作，所以我才能永遠保有一顆熱情的心。
 

「 Make each day count.」，五年了、我選擇只做一件事，做好它，並堅持下來了，謝謝天謝謝地。
 
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個人分類：孕兒診所

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288
產前看到懸雍垂裂的個案我會再看什麼？
‘’ 一塊 ‘’ 必需要確認是否ok

2020. 10. 19.
賴錫鉅
 

目前孕兒診所把懸雍垂的等號特徵（附圖 1.） 列為常規檢查項目，如果等號影像有疑慮，後續該如何處理？懸雍垂有問題的機率大約1／200，表示如果你把它列為常規時，遇到的機率不低，這時候如果沒有一套完整的檢查配套措施，勢必造成孕婦的不安，在此分享孕兒診所的作業標準提供檢查者參考。
 

A：10月13日的 case是嘴唇及齒槽骨正常（附圖 2.3.），但是等號有疑慮的個案（附圖 4.5.），我一定要看到標準的 ‘’一塊‘’切面（附圖 6.7.），如果胎兒姿勢配合，我會再看‘’兩線‘’（附圖 8.），如果‘’一塊‘’及‘’兩線‘’都 ok，我不會再做其他檢查；以前我嘗試過去看胎兒吞羊水的影像（附圖 9.），但是我發現能順利取得吞羊水影像的機率很低，運氣好才看得到它，所以不能當高層次檢查的作業標準。
 

B ：10月15日的 case是嘴唇及齒槽骨正常（附圖 10.11.），但是等號有疑慮的個案（附圖 12.13.），接下來的‘’一塊‘’檢查是正常（附圖 14.15.），‘’兩線‘’無法順利取得。
 

C：10月17日診所又遇到嘴唇及齒槽骨正常，但是等號有疑慮的個案（附圖 16.），接下來‘’一塊‘’檢查是正常（附圖 17.18.19.），但是‘’兩線‘’影像一直無法取得，目前孕兒診所的作業標準是只要‘’一塊‘’沒有問題，理論上硬顎沒有問題，如果胎兒心臟及高層次超音波都沒有其他異常發現，我不會建議孕婦再做其他檢查，除非孕婦有特別的狀況。
 

目前大部分的高層次超音波會檢查胎兒的嘴唇（附圖 2.）及上顎齒槽骨（附圖 3.），這兩個影像正常只能說嘴唇及硬顎的前1／3 正常（primary palate），至於硬顎的後2／3及軟顎是否正常還需要靠‘’一塊‘’及‘’兩線‘’，‘’一塊‘’正常可以推論硬顎的後2／3 正常，‘’兩線‘’正常可以推論與懸雍垂相連的軟顎理論上正常，過去我遇過兩位單純軟顎裂（包括懸雍垂裂）的個案，‘’一塊‘’影像就是怪怪的，所以我才會用‘’一塊‘’影像如果完全正常，軟顎裂的機率應該很低，也許日後我的結論會改變，但是至少到目前為止，我的實戰經驗是這樣告訴我，偶而看一個個案，你可以花很多很多時間，但是如果你要用在常規檢查，勢必要衡量你的檢查是否能應用到每一個人，如果無法應用到每一個人，就無法當自己的作業標準。
 

所有檢查都需要考量你的檢查有沒有改變病人的預後，如果幾年以後，我發現某些檢查是多餘的，我也會做修正，2015年 11月孕兒診所開幕以來，我已經做過很多修正，我的診所是一家持續進步的診所，我要讓與我有緣的孕婦，都能得到最好的檢查內容。
 

附註 ：
 
1. 目前胎兒外觀正常，裡面是否有顎裂的檢查，還不是高層次常規檢查，請勿以本文做為訴訟依據。

2. 文中‘’一塊‘’影像完全正常或怪怪的，需要實戰經驗累積，這部分只能靠你自己。

3. 產前常規看懸雍垂‘’等號‘’有疑慮機率大於1／200，我的解讀是有可能偽陽性，所以只要‘’一塊‘’沒有問題，就可以比較放心。

4. 單純懸雍垂裂的產後影像，參考附圖20 ,一般不需要處理，附圖20是賴信全醫師提供。
 
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287 
產前診斷心室中隔缺損第二型（perimembranous type）心得分享 :
VSD type II 與 type III 產前常常無法區別

2020. 10. 15.
賴錫鉅
 

產前診斷（VSD）心室中隔缺損不是很困難，但是要正確的分型有一定的難度，我認為產前診斷的目的是排除是否合併染色體基因的異常，如果基因沒有問題，再來分型評估產後需要手術與否，如果是第一及第三型需要手術的可能性提高，第二及第四型可能只需要吃藥及追蹤，但是破洞的大小也是關鍵因素，如果洞很大即使是第二型也是需要手術。
 

心室中隔缺損以第二型比例最高，產前診斷如果是第二型，產後往往不會錯，但是產前診斷是第三型時，產後常常會變成第二型，為何產前產後不一樣呢？主要原因有兩個：
 

1. 胎兒心臟很小，加上胎兒姿勢常常無法在適當位置，各類型 VSD 彼此很靠近，所以很容易看成隔壁那一型。

2. VSD 分型是人定出來的，有些VSD是介於兩型之間，這時候誰也說不準，出生以後都已經很難分清楚，何況是產前，我個人覺得產前分型不是很重要，只要沒有合併其他異常。
 

今天我想分享一個案例，在24週時是判定第二型或第三型，比較favor 第二型（ 附圖 1.～8. ），28週時更加有把握是第二型（ 附圖 9.～17. ）的個案。
 

1. 24 週又2天

A. four chamber view 可以看到VSD（附圖 1.），合理懷疑是 type III

B. 介於four chamber view 和five chamber view 的切面可以看到VSD（附圖 2. 3. ），可能是type II 或 type III

C. 比較低位的five chamber view 可以看到VSD（附圖 4. 5. 6. 7.），合理懷疑是 type II

D. 比較高位的five chamber view 沒有看到VSD（附圖 8. ），如果這個切面看到VSD，就可以說是type II ，不是 type III

根據上述，我的直覺是 favour type II VSD， 我遇過類似的案例，產後確定是type II
 

2. 28週又2天

A. four chamber view 沒有看到VSD（附圖 9.）

B. 介於four chamber view 和 five chamber view的切面可以看到 VSD（附圖 10.～12.）

C. 比較低位的 five chamber view 可以看到VSD（附圖 13. ）

D. 比較高位的 five chamber view 沒有看到VSD（附圖 14. ）

E. parasternal short axis view看到VSD靠近三尖瓣（附圖 15.～17.），確定是type II，這個切面主要是區別type I與type II，這個切面是胎兒心臟超音波最困難的切面，我個人花了10年以上的歲月才完全搞清楚這個切面。
根據上述，這個case 我的診斷是 type II VSD.

從1995年開始看胎兒心臟超音波，我已經看超過25000個cases，我曾經在員林陳鴻基婦幼專科連續10年全面篩檢先天性心臟病，總共篩檢了超過12000 cases（參考第13 ,14篇文章），這10年是我最難忘的時光，這些cases 我可以自己追蹤產後的狀況，所以我可以不斷的修正自己的檢查是否有瑕疵，產前診斷有VSD的個案，產後如果沒有，不要以為是它自行關閉，要去檢討是否自己過度診斷，產前沒有問題，產後有問題，也要去檢討是什麼原因，如果檢討完不是自己的問題才可以心安理得，今天我能分享自己對VSD分型的心得，就是因為我有去追蹤，我也是從錯誤中走過來，人生不怕犯錯，只怕一錯再錯。
 

胎兒如果有先天性心臟病，基因異常率會比較高，所以產前診斷心臟病是重要且艱難的任務，因為超音波檢查畢竟是透過影像來判斷它，即便是產後直接檢查新生兒的心臟，有些診斷在開刀後還會改變，很多時候「雖不中、亦不遠」，我衷心期盼病人給檢查者多些感謝與鼓勵，希望未來有更多菁英投入胎兒檢查，守護家庭的未來與幸福。
 
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個人分類：胎兒心室中隔缺損

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Oct 06 Tue 2020 19:55
孕兒診所賴錫鉅醫師 285 有所為、有所不為－ II 擇其所愛、愛其所擇

285
有所為、有所不為－ II
擇其所愛、愛其所擇

2020. 10. 2.
賴錫鉅

最近有一位孕婦因為高層次超音波檢查報告有疑慮而來孕兒診所看診，我發現她的高層次報告及影像中3D影像很多（大部分照胎兒臉外觀及四肢外觀），相對2D影像偏少，執行單位是教學醫院，如果不是教學醫院，為了商業考量我可以理解，但是教學醫院這樣做，我就會開始擔心了，上行下效的結果會是怎樣呢？醫療需要變成討好外行孕婦的行為嗎？

其實執行高層次超音波的醫療人員應該知道什麼才是對孕婦最好的，但是上面的長官不一定很了解高層次超音波，從事超音波檢查的單位或醫師往往是低獲利的部門，在利益掛帥的體系人微言輕，為了避免麻煩盡量符合長官的要求，長官的要求其實也很實際：讓顧客滿意，面對醫療行為，病人畢竟是外行人，只是讓她滿意是對的嗎？教育病人讓她了解，因為了解而產生信任，我覺得才是最好的醫療行為。

我決定開業的最大考量是我可以當掌舵手，我決定診所的經營模式，這種感覺很好，我看超音波可以看到自己滿意為止，上班看得不夠，晚上回去再看錄影是家常便飯，如果覺得還有疑問請孕婦再回診，因為這種精神，我常常會有一些自己獨特的見解，我常跟孕婦說，我不是在做超音波檢查，我是在從事藝術的工作，因為是藝術，我可以樂此不疲。

1999 年我開始使用 3D的機器，隨著電腦處理速度加快，3D機器進步很多，我知道它偉大之處，但是目前孕婦在看的 3D真的只是 3D應用的皮毛而已，這些皮毛無法增加診斷的能力，因為看 3D會損失更多診斷的機會，漂亮的3D影像需要胎兒的臉朝上，此時胸部朝上機會很高，這個時候我會第一優先用在檢查胎兒心臟是否有破洞（附圖 1. 2.），第二優先是看腦部的胼胝體（附圖 3. ），第三優先是看胎兒口腔內的顎（附圖 4. 5. 排除單純性顎裂），第四順位是看鼻骨下巴（附圖 6. facial profile , 排除鼻骨塌及下巴是否太短），如果孕婦知道這些眉角，我想大部分不會選擇看外觀的 3D，也許有人會說美美的外觀（3D）和裡面的她都要，但是有理性的人都知道胎兒停留在很好的姿勢不會很久？

我的理念是：如果孕婦是我的家人，我希望幫家人做什麼規格的超音波檢查，我就提供給孕婦，如果孕婦不喜歡我的作業模式，我寧可孕婦不要選擇我的診所。

我診所沒有很高的profit,但是我很富有，還可以佈施智慧財；Whatever is worth doing is worth doing well. 擇我所愛，愛我所擇。

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