賴錫鉅醫師 的 部落格

      所謂胎兒高層次超音波就是胎兒各個器官的檢查，所以國外稱為target organ screening（個別器官篩檢），要完成檢查需要胎兒姿勢的配合，檢查過程胎兒姿勢常常變來變去，一個有經驗的檢查者，能善用每一變動的瞬間完成檢查，例如胎兒趴著時可以檢查脊椎耳朵及腎臟（口訣：脊椎三兄弟），我會利用胸部朝上時看胎兒心臟，臉朝上時看顎、鼻骨及下巴，胎兒側躺時看腹部器官及四肢，所以胎兒動來動去反而有利於檢查，只是執行者的動作要快又準，否則抓不住胎兒的畫面，錯過檢查時機；高層次檢查時最麻煩的情況是 - 胎兒姿勢不大改變，因為要完成所有器官的檢查是需要各種不同的姿勢，如果胎兒一直仰躺，不利於脊椎的檢查，曾經有孕婦為了脊椎檢查來診所三次才完成。

      平均而言，針對精熟的執行者，胎兒高層次超音波的檢查需要25到40分鐘，加上胎兒心臟超音波5到10分鐘，大約總共需要30到50分鐘， 上述的檢查時間是針對正常的cases而言，如果遇到有問題的個案可能要花更多的時間，國外高層次超音波一般也是以30分鐘為準則，德國Wilhelm and Borgers 醫師在2010年發表用equal sign（=）來篩檢顎是否正常時，特別提出所有檢查30分鐘為前提（世界公認高層次超音波需要的時間），90 %可以看到equal sign（附圖 1.2.），所以篩檢是用恰當的時間讓較多數孕婦接受檢查，如果需要花很多時間讓極少數的孕婦檢查，這種檢查方法無法普及，它就無法稱之為篩檢，因為無法適用於多數人。

      執行高層次超音波檢查，排除比較特別的個案(例如姿勢很不配合、羊水量少、孕婦體重等等)，如果大部分都能在30分鐘左右完成，我認為這個技術師才算夠成熟，需要時間越久，表示執行者還沒有完全掌握檢查的技巧，花太多時間在尋找畫面；我的經驗是胎兒決定檢查的順序，胎兒願意給你看什麼你就趕快看，不能有自己的順序，能看什麼就看什麼，你的心中當然要有現在能看什麼的概念，要養成這個概念的方法就是經驗的累積，胎兒什麼姿勢適合看哪些內容，我稱之為章法，如果檢查沒有章法，除了時間拖得很長外，也會漏掉檢查項目，也會讓在旁邊登記的行政人員很累。

      孕兒診所高層次超音波的檢查項目請參考第103篇文章，裡面有本診所的作業標準，隨著時間也有陸續增加一些內容，例如兩線一塊（附圖3.4.），關於看顎的口訣，請參考第200篇文章，孕兒診所開幕到現在，我的技術每天都有進步一點點，我會把這些進步寫在部落格裡和大家分享，因為我覺得獨樂樂不如眾樂樂。

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       胎兒四肢的檢查隨著懷孕週數越大難度越高，如果只要檢查胎兒的四肢，最好的週數是15～18週（參考第6 篇文章），高層次超音波檢查之所以建議在20～24週是因為還要檢查腦脊椎等其他系統，篩檢胎兒有無異常的重點在於“檢查”本身，而非產檢次數；最近有新聞媒體標題寫：檢查胎兒四肢3D、4D可以看比較清楚，但是需要自費。我覺得有誤導民眾的疑慮，所以我想寫自己的心得給大家參考。（高層次超音波檢查和3D/4D的區別，媽媽手冊有清楚的說明；高層次超音波是2D超音波）

      用3D4D來篩檢四肢異常是不切實際的方法，因為要花太多時間，而且無法清楚看到骨頭，也無法快速的測量骨頭的長度是否符合週數，用2D可以快速達成四肢需要的檢查，就如同上班只需要開一般車即可，不需開戰車上路，如果遇到戰事，才需要用到戰車。（參考第116篇文章）

      檢查四肢不是很高深的學問，但是需要胎兒姿勢配合（如果孕婦過重或羊水量太少，更是難上加難），如果姿勢不配合只有等待胎兒翻身，我個人的經驗是胎兒側臥最容易檢查，例如左手在上、右手在下，最容易分出左右，進而準確檢查左右手，上臂一支骨頭，前臂兩支骨頭，手指頭一般要大拇指與另外四指分別檢查，因為要大拇指與其他四指同一個畫面機會很少。

      目前健保制度下，要產檢醫師在很短的時間檢查胎兒四肢是有困難的，完整的高層次超音波檢查需要花一定的時間，而且國家並未給付產檢醫師合理的超音波檢查費用，如果妳的產檢醫師願意幫妳看胎兒四肢要心存感恩，我知道很多產科醫師都是默默的付出。

      每個孕婦都希望生下健全的寶寶，我認為胎兒心臟超音波及高層次超音波檢查是必要的檢查，四肢檢查是高層次超音波最基本的項目之一，如果妳的產檢醫師很忙碌，妳真的需要預約高層次超音波，四肢的檢查只要從事高層次超音波的技術師就綽綽有餘。

       附圖3-7是我的診所2016年12月7日檢查手指頭時，發現右手大拇指旁邊多一塊皮肉，圖1.2.是出生後右手大拇指旁多一個類似指頭的組織，因為相連處很細小，出生幾天後就手術切除，術後情況良好。

 回目錄

     孕兒診所開幕迄今已一年半，因為要完成心臟和高層次超音波的檢查需要一定的時間，診所一律採約診方式，運用約診制度才能確保看診品質，預約時孕婦常會問檢查時間大約多久，我想透過這篇文章讓孕婦了解：在孕兒診所我們執行心臟超音波和高層次超音波需要的時間。

     根據我的經驗，胎兒心臟超音波檢查需要的時間大約5-10分鐘，這是胎兒姿勢配合的情況下所需要的時間，不包括姿勢不適合起來走動的時間，比較瘦的孕婦胎兒姿勢又配合時，我最快也要花5分鐘的時間，比較胖的有可能需要10分鐘，姿勢沒有配合時起來走動的時間大約20-30分鐘，20分鐘後再看，大部分都能順利完成，也有少部分需要再起來走動等姿勢翻過來，有孕婦需要兩個小時的折騰也是常有的情況。

     胎兒高層次超音波的檢查至少需要30-40分鐘，加上胎兒心臟超音波大約35-50分鐘，高層次超音波的檢查過程胎兒姿勢有可能變來變去，我會利用右心在上、左心在下時先看心臟，胎兒趴著時先看脊椎，胎兒動來動去也許反而有利於檢查，只是檢查時執行者的動作要快又準，否則抓不住胎兒的畫面，最麻煩的情況是姿勢都不改變，因為要完成所有器官的檢查是需要各種不同的姿勢，如果胎兒一直仰躺，我是無法完成脊椎的檢查，曾經有孕婦為了脊椎檢查來診所三次才完成，雙胞胎不容易檢查的原因是檢查角度剩下一半，例如右邊的胎兒無法從左邊approach等。

     上述的檢查時間是針對正常的cases而言，如果遇到有問題的個案可能要花更多的時間，高層次超音波其實只是target organ screening（個別器官篩檢），遇到有問題的個案時也許會借助3D和4D（例如胎兒心臟需要用STIC收集volume，顎裂可能需要3D的omni view），這部分應該是留給教學醫院來執行，3D和4D的價值是用在異常結構很複雜時，把體積（volume）收集起來，在比較充足的時間時慢慢切，找出需要釐清的真相，4D用來照胎兒的臉只是用到機器的一小部分功能而已，國外高層次超音波一般也是以30分鐘為準則，德國Wilhelm and Borgers 醫師在2010年發表用equal sign（=）來篩檢顎是否正常時，特別提出所有檢查30分鐘為前提（世界公認高層次超音波需要的時間），90 %可以看到equal sign（附圖 1.），所以篩檢是用恰當的時間讓較多數孕婦接受檢查，如果需要花很多時間讓極少數的孕婦檢查，這種檢查方法無法普及，它就無法稱之為篩檢，因為無法適用於多數人。

     以前我剛開始看胎兒心臟超音波時需要看半個小時，慢慢進步到目前的5-10分鐘（以上內容是我個人經驗），當然不能單以時間來判斷高層次超音波的品質（還需要了解檢查了哪些項目），我相信也許有人能用更短的時間完成檢查，「人外有人，天外有天」，我一直這樣認為。

 回目錄

        胎兒心臟超音波需要連續掃描

              2016. 12. 12.
                    賴錫鉅

      即將有超音波技術師加入孕兒診所服務，在高層次超音波檢查中，超音波技術師的責任就是精準測量該有的檢查項目（例如開刀時 ，護理人員準備前置作業），在孕兒診所的技術師絕對要依循我的標準執行檢查（我會把我的高層次超音波的標準及順序詳列讓技術師有所依循）；例如腦部有8個重點項目，脊椎檢查的重點，四肢檢查重點需要看到12支長骨，手的部分需要5個手指及手盤，前臂要有兩根骨頭，上臂有一支骨頭（humerus），這支骨頭需要量測它的長度，長度的量測有準則，腹部要看到膽囊和胃在左側臍靜脈的兩側，腎臟的檢查有2個重點（腎臟的形狀及血流在橫切時看一次，縱切時再看一次腎臟的形狀），臉部部分需要看到眼球的水晶體，兩眼外緣距離及間距，下巴的長度，兩耳的長度等等，這些項目的影像都要符合我的標準，我已經把多年的心得融入檢查中，只要依循我的準則，技術師也可把這些項目做最高標準的測量，我會把技術師做的影像review一遍，需要醫師double check的部分，我會親自再確認，醫師recheck是檢查的核心，因為魔鬼藏在細節裡，醫師需要把多年的功力用在關鍵的部分，如果開刀醫師還需要自己幫病人打點滴，他會疲於奔命，我覺得經驗需要傳承，傳承是醫學進步的基礎，讓它造福更多人，高品質的檢查可以傳承下去，受惠者是更多的媽媽，我的學習過程是很艱辛的，我希望別人不用花很多摸索的時間，這也是我為何寫部落格的原因。

      超音波的學問每天都在進步，前輩教我的高層次超音波還是有用，但是如果停留在當年那些檢查項目而沒有進步，已經不能稱呼高層次了，因為會漏掉很多目前可以產前診斷的項目，我的老師林明德醫師及良師益友張訓銘醫師也會同意我的說法，雖然在這個領域耕耘了22年（1994 年住院醫師第三年至今），曾經教過我的師長前輩，我都感恩在心頭，尊師重道是我的人生準則。

      高層次超音波基本檢查項目可以給技術師執行，醫師只要recheck標準影像即可，但是胎兒心臟超音波無法假手他人，因為心臟是跳動的結構，不能用某幾個靜態切面去診斷有沒有問題，需要連續動作（sweep）才能判斷有沒有問題（正常的心臟也可以有看似不正常的影像，不正常的心臟也可以有正常的標準影像），這也是為什麼心室中隔缺損常被過度診斷或被漏診的原因，我個人覺得胎兒心臟超音波的學習至少要10年以上才會有一點心得，附上我排除VSD（心室中隔缺損）的錄影給同業參考，雖然只有24秒，它可是我花了10年以上的時間才完全掌握。

      2015年9月我寫第103篇文章時，我把自己看高層次超音波的項目寫在裡面，經過一年的成長，我應該再更新檢查項目以符合時代的進步，如果用這個標準去做高層次超音波，高層次超音波的費用真的被賤賣，除非偷工減料，否則是無法生存，當然也有人願意不計成本做慈善事業，這個部分另當別論。

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      今天下午幫一位雙胞胎的孕婦做高層次超音波及胎兒心臟超音波檢查，雖然花了三小時，今日還是無法完成；單胞胎可以從不同角度進去，雙胞胎因為被另一個小孩擋住，只能從一半的空間進入，如果胎兒姿勢不適合，只能等待他轉過來，我的經驗是看雙胞胎的時間是單胞胎的三倍。

      檢查雙胞胎還有一個麻煩的問題是胎兒的四肢，有時候會重覆看到同一個小孩的四肢，所以在檢查四肢時需要非常的注意，要不斷的驗明正身。

      雙胞胎發現異常的機率比單胞胎高，例如胎兒大小常常會不一樣，較小的那一位常常會看不清楚，所以雙胞胎的胎兒心臟超音波檢查常常無法一次完成，為了較小的寶寶或姿勢問題，常常需要一兩週後再回診。

      懷雙胞胎的孕婦接受檢查時，因為肚子很大，平躺太久會很不舒服，檢查過程常常需要中斷休息，耗費的心力是單胞胎的三倍。

      綜合上述的結論，雙胞胎檢查的費用，我的診所採用單胞胎費用兩倍以上的收費。

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      2015 年11 月 ～2016 年 5 月 為止，在孕兒診所做高層次超音波檢查的個案中，孕婦子宮動脈PI值高的比率約5.5%（PI 值大於 95 percentile）（PI 值參考表如附圖 1.），PI值高代表血管阻力高，子宮動脈是供應子宮的血管，阻力很高表示胎兒的營養供應會有問題，隨著懷孕週數越大，子宮動脈的阻力（PI值）要越小才是正常，所以藉由PI值的測量可以預測胎兒的出生體重是否正常。

      到目前為止，PI 值高於正常值（95 percentile）已有 3 位孕婦生下新生兒，條列如下：

個案1：

    2015年12月15日高層次超音波檢查，當時懷孕週數21週又5天，孕婦年紀31歲。

    子宮動脈PI 值 右側 2.99 （附圖 2.）

                       左側 2.89 （附圖 3.）

                       平均 2.94

                    （21週正常值是 小於 1.51）（附圖 1.）

     2016年1月25日生產，體重730公克，當天週數是27週又4天，明顯較小，有妊娠高血壓及胎盤早期剝離的現象，27週又4天平均體重約1100公克。

個案 2 :

     2016年 1月16日高層次超音波檢查，懷孕週數22週又1天，孕婦年紀34歲。

     子宮動脈PI 值 右側 1.12 （附圖 4.）

                        左側 2.27 （附圖 5.）

                        平均 1.7

                     （22週正常值是 小於1.47 ）（附圖 1.）

      2016 年4月30日 生產，體重2170公克，週數是37週，明顯較小，37週平均體重約2900公克。

個案 3 ：

      2016年3月31日高層次超音波檢查，懷孕週數22週又4天，孕婦年紀 20 歲。

      子宮動脈 PI 值 右側 1.51（附圖 6.）

                          左側 2.5 （附圖 7.）

                          平均 2.01

                       （22 週正常值是小於 1.47）

       2016年5月26日生產，體重 1040公克，週數30週又5天，明顯較小，30週又5天平均體重約1600公克。

     上述三個案例是我的診所開業以來子宮動脈PI值高的個案追蹤，陸續會有其他案例加入，目前為止，我覺得在做高層次超音波檢查時測量子宮動脈的PI值是很有意義的，PI值越高，出生體重很可能會越輕，正常子宮動脈的波型和PI值如附圖 8 及附圖 9，測量子宮動脈需要找對血管，子宮動脈和供應腳的血管呈垂直走向如附圖 10。

     子宮動脈PI值高，我認為是結果不是原因，懷孕前如果PI值高，不容易懷孕，因為子宮狀況不佳，懷孕以後，如果PI值沒有隨著懷孕週數下降，表示胎盤與子宮之間血流不順暢，有人做研究，孕婦如果睡眠品質不好，例如熬夜都會讓子宮動脈PI值上升，所以它是結果，至於如何改善，有人提出懷孕早期開始吃低劑量的aspirin，如果是懷孕中期才發現PI值高，這種情況還需要更多的研究，我認為最好是放下工作，在家休養，如果有需要甚至得住院安胎。

        我的結論是懷孕21，22週執行高層次超音波時，如果子宮動脈平均PI值大於2 的個案，要特別小心追蹤檢查。

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       2016. 4. 26.

          賴錫鉅

      孕婦在產前檢查時常會問一個問題 ： 抽血做各種染色體基因檢查都正常，還需要做高層次超音波嗎？

      超音波是檢查胎兒的結構，包括各別器官，染色體基因檢查是檢查胎兒細胞內的問題，以冰棒的生產製造為例，胎兒高層次及心臟超音波就像檢查冰棒的形狀是否正常，染色體基因檢查是看冰棒的原料是否出問題，有時單單原料出問題冰棒的造型沒有問題，有時候是原料沒問題但是形狀出問題（打模出問題），所以這兩種檢查彼此不能取代。

      2016 年 3月3日有一位33歲第一胎的孕婦，她因為抽母血唐氏症篩檢是高風險所以接受羊水檢查，羊水檢查報告是鑲嵌型染色體異常，第 16 對染色體多一個（mosacism trisomy 16 : 共檢查24個細胞，13個細胞 47XY+16，11個細胞46XY），看診醫師介紹給我看高層次及胎兒心臟超音波，經過檢查，我的報告是：

1. 迷走性右側鎖骨下動脈（aberrant R't subclavian artery）（附圖 1. 2.）

2. 持續性左側上腔靜脈（persistent L't SVC）（附圖 3. 4.）（參考本人部落格備忘錄第38篇） 

3. 胎兒大腿骨長度（femur length）小於5 個百分比（5 percentile）（附圖 5. 6.）：胎兒懷孕週數 21 週又3 天，胎頭BPD 5.36 cm 約 22 週又2 天，頭圍HC 18.32 cm 約 20 週又5 天，腹圍AC 14.77 cm 約 20 週，胎兒估計體重 388gm 約 20 週又6 天，大腿骨長度FL 2.88 cm 約18 週又6 天，肱骨HL 2.96 cm 約19 週又5 天。

      迷走性右側鎖骨下動脈可以參考第 33、34、40、41、91 篇文章。

      正常情況，胚胎在發育過程，左側上腔靜脈會退化，如果沒有退化就是持續性左側上腔靜脈，這種情形不會影響心臟功能，因為它的血流一般會經由心臟冠狀竇（coronary sinus）進入右心房，超音波診斷線索是冠狀竇擴大及左心房旁邊多一條血管，這個診斷是不會影響健康，只是要注意是否合併其他問題。

      大腿骨長度小於5 percentile ，如果沒有合併其他問題也是OK的，但是長度小於3 個標準差就有問題了，所以看到大腿骨比較短還是需要進一步檢查比較妥當。（參考第 110 篇文章）

      根據上述三個發現，有如下的結論：染色體異常會影響胚胎發育，這個 case 是因為染色體有異常發現才來做超音波檢查；相反的情況是：如果超音波發現結構有異，也是要做染色體基因檢查，排除禍不單行的可能。

      所以染色體基因檢查都正常也是需要做胎兒高層次超音波檢查（最好加上胎兒心臟超音波檢查），因為兩者是完全不一樣的檢查方向，一個是細胞內的問題，一個是器官結構的問題，兩者相輔相成，彼此不能被取代。

      在這裡要感謝教我操作電腦的李淑貞老師，2014年她幫我成立個人部落格，給我一個記錄的平台，很感恩一路走來有很多貴人幫助我。

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      今天早上檢查到一個唇顎裂的case（兔唇加顎裂）（附圖 1. 2. 3. 4.），讓我憶起1994 年住院醫師第三年，整整三個月的時間在超音波室學習高層次超音波，那時的我一學會判斷兔唇、四肢、脊椎、頭部及腹部等器官的超音波影像，總是興奮不已覺得自己很厲害；這些年來隨著年紀的增長，反而覺得自己不足的地方很多，每次遇到一個有問題的 case 就 review 一遍相關的知識，每次的 review 都有成長，我想整理一下筆記給自己也給有興趣的朋友做參考。

1. 唇顎裂發生率大約 1/700，50%是合併兔唇及顎裂（cleft lip and palate），25%只有兔唇（cleft lip），25%只有顎裂（cleft palate）。

2. 75%的唇顎裂是單側，例如這個case是右側。

3. 80%的唇顎裂是單獨發生，沒有合併其他異常，為了要排除合併其他異常，高層次超音波及羊水檢查我認為是必要的。

4. 檢查唇顎裂需要的切面有

coronal view of lip

transverse view of the alveolar ridge

facial profile view

5. 臉部需要check orbital and ophthalmic defects（hypo/hypertelorism，micropthalmia/ anopthalmia），micrognathia，frontal bossing and nasal bone hypoplasia.

6. 歐洲的報告是唇顎裂平均產前診斷的比率（detection rate）是 21 %，如果是單獨性唇顎裂診斷率只有17 %，如果有合併其他異常時產前診斷率是 44%，其他地區的報告有從 18 % 到 88%的detection rate，所以漏診是可以接受的。

7. 評估唇顎裂由外而內的結構依序是

lip , alveolar ridge , secondary palate

8. 如果是雙側型唇顎裂，中間的上顎會向前突出。

 這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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        賴錫鉅

      在我當住院醫師的年代（1992 年～1996 年），很多醫師看到腦部脈絡叢囊腫（Choroid plexus cyst），就會建議孕婦抽羊水檢查染色體，隨著陸續的追蹤及檢討，這個疑慮已經被證實是不需要的，再來是胎兒心臟發現亮點，也被證實不需要抽羊水，以下聲明內容摘錄自台灣母胎醫學會的網站：

英國國家篩檢委員會(NSC)準則 - 正常變異（以前稱為“軟指標”）(2012/09/02)

     英國國家篩檢委員會在2000年訂定的妊娠18〜20 +6週胎兒異常掃描引用的綜合徵篩檢方案，改目前結果應該被重新詮釋。該此胎兒異常掃描方案，中心建議既定下綜合徵篩查結果目前不應該再採用.

     現在所有英格蘭醫院普遍實施唐氏症綜合徵篩檢，而且提供越來越高的檢測率及較低的假陽性率。因此，在第一或第二孕期篩檢通過測試為低風險的婦女，或者拒絕篩檢唐氏綜合徵者；在18〜20 +6週胎兒畸形篩查掃描，即使發現正常的變異如下面的情況（不論是單個或多個），不應被用於染色體異常的進一步評估。事實上，我們不再鼓勵使用“唐氏軟指標”的超音波術語。

1. 脈絡叢囊腫（Choroid plexus cyst）

2. 擴張型小腦延髓池(Dilated cisterna magna)

3. 心臟強迴聲灶(Echogenic foci in the heart)

4. 臍帶兩條血管(Two vessel cord)

      不過，下面列出的項目（以前歸類為“標誌”）如果超音波檢查發現以下情況應報告並作進一步評估，並視為懷疑孕婦的胎兒有其他異常。

1. 頸部透明層（大於6毫米）Nuchal fold (greater than 6mm)

2. 腦室擴大（大於10mm ）Ventriculomegaly (atrium greater than 10mm)

3. 腸迴聲增強（其密度相當於骨）Echogenic bowel (with density equivalent to bone)

4. 腎盂擴張（ AP測量大於7mm以上）Renal pelvic dilatation (AP measurement greater than 7 mm)

5. 以掃描日期為基準，測量小於5% Small measurements compared to dating scan (significantly less than 5th centile on national charts)

      我相信在未來，這些聲明還會再改變，我個人感覺超音波要去預測染色體的問題就好像瞎子摸象 , 聲明中的內容，我個人也有一些不同的看法 :

1. 歐洲一些國家法定終止姙娠週數是22週（台灣是24 週），所以她們的檢查週數是20週又6天以前，她們的統計數字適合我們嗎？例如 22週時看到的腎盂正常，24週時看到腎盂稍微大於7 mm，臨床醫師如何因應？

2. 隨著超音波的進步，腸子白白的（echogenic bowel）看到的機率提高，如何避免過度診斷？

3. 臍帶只有兩條血管（正常是三條， 2 動 1 靜），如果是單純性（isolated）單一臍動脈（1動 1 靜），理論上是不需抽羊水，但是檢查者敢說是單純性嗎？因為根據統計有 7 % 的機率：產前說是單純性，但是產後是合併其他問題 。

      盡管有很多疑慮，我們還是要參考別人的結論，醫學是一門藝術，如何做因人而異，保有一顆學習及謙卑的心，我相信凡事可以迎刃而解。

      我的學長廖長州醫師除了介紹 case 給我，還多次蒞臨診所鼓勵我，我覺得他的修行值得我學習。

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         2016. 1. 17.

           賴錫鉅

      這個週末把以前讀過的一篇文章重新再看一遍（附圖 1. 2.），我發現30年前瑞典人發表的這篇文章，現在看起來，還是很有參考價值，這篇文章是一個24萬居民的瑞典馬爾摩的醫院從1980年到1985年5年的時間，對12453位孕婦所做的一篇全面篩檢寫出來的報告，這個城市只有這一家醫院提供母胎醫學的服務，所以這篇報告很有參考價值。

      12453位孕婦分別在懷孕16週及懷孕32週由兩位經過特別訓練的助產士用超音波檢查胎兒大腿骨長度（FL）及胎頭寬度（BPD）及胎兒腹圍（AC），她們得到幾個結論，整理如下：

1.懷孕16週時檢查出 6 位肢體很短的個案

2.懷孕32週時檢查出另外2位肢體很短的個案

3.懷孕32週檢查出有問題的2位個案在16週時的肢體長度是正常（50th~75th centile ,還超過中間值）

4.懷孕16 週檢查出有問題的個案常合併脊椎的問題及胎兒胸腔較小的問題，他們的結論是大部份連測量都不需要就可以發現問題，例如骨頭彎曲及骨折等問題

5.懷孕32週檢查出有問題的個案骨頭長度會停留在28週的長度，即使追蹤至37週

6.胎兒肢體異常發生率每一萬名孕婦約7點5位（1/1333）

7.侏儒的大腿骨長度一般是用小於三個標準差（mean - 3 SD）當依據

      從這篇文章我們可以了解一件事情，即使妳在22週做了高層次超音波，醫師告訴妳都正常的情況下，還是有可能日後有問題，所以要在30週再追蹤一次才是可靠的，也許有人會問：懷孕30週才告訴我有問題又有什麼意義，我個人的回答是，追蹤有問題時必須再查是否合併其他問題，因為常常禍不單行。

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        賴錫鉅

     在婦產科接生的歲月裡，我曾經遇到兩位出生的新生兒肛門有問題，一位只是肛門有一層膜封閉出口，所以只要小手術把它打開即可，另一位就沒有這麼幸運，他的肛門閉鎖比較高，需要先做人工肛門，這兩位新生兒都是唐氏症的cases，我最近幾年一直在研究如何產前診斷胎兒肛門的問題，最近有一些突破，我想和大家分享，在此要先感謝周昱青醫師提供給我好幾篇相關的papers，讓我有如獲至寶的感覺，也要感謝這些papers的作者，讓我成長。

     新生兒肛門不通（imperforated anus）的機率是每5000 名活產兒中大約是1~2位，所以它不是很少見的問題，大部分都沒有產前診斷，因為它常會合併染色體的異常，例如唐氏症等，所以有很多學者投入研究如何產前診斷這個問題。

     2014年我在幫胎兒看心臟超音波時，我會順便看胎兒的肛門（target sign ; 附圖 1.），我發現大部分都可以看到target sign，但是有部分的cases看不到，週數大的比較容易看到，至於幾週有多少機率可以看到，我還不清楚，最近讀到一篇2010年的paper，可以解答這個問題，人家的結論是（附圖 2.）：

1.懷孕19 週約 19 % 可以看到

2.懷孕20 週約 26 % 可以看到

3.懷孕21 週約 48 %可以看到

4.懷孕 22週約 60 % 可以看到

5.懷孕 23 週～34週 90% ~100% 可以看到

     23 週是一個很重要的分界點，這個結論和胎兒肛門外括約肌（external anal sphincter）的發育大約在懷孕24週相符合，有學者研究發現胎兒在22~24週以後肛門大部分時間是關閉（closed），表示胎兒肛門括約肌收縮，所以胎兒肛門的target sign應該是在肛門括約肌收縮時取得的，它的特徵我用英文來描述：we define the fetal anus as a circular hypoechoic area with an echogenic center on transverse view and as a hypoechoic tubular structure with central echogenic stripe on longitudinal view.（附圖 1. 3.）

 目前肛門還不是常規檢查項目

     我有幾個朋友很會攝影，拍出很美麗的照片是他們的快樂，我也有類似的興趣，我喜歡照胎兒的內部結構，因為我覺得人體是造物者偉大的傑作，讓我可以窮其一生去探討，這個週末很充實，我的功力大增，還有其他收穫，日後再與大家分享。

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      2015年以前我的經驗是胎兒心臟超音波最適合的週數是22週又4天，其實這中間有一點小區別，如果孕婦肚皮正常我可以在22週就可以看的很清楚，但是肚皮比較厚時就需要22週又4天，有些孕婦肚皮很瘦，我可以在21週又3天就可以看的很清楚，為了方便作業，我對外都說22週又4天，這是針對只做胎兒心臟超音波的個案，最近我開業，我的診所目前也有做高層次超音波，所以我必須把做高層次超音波的週數做個很明確的說明，給想預約的孕婦有所依據。

      高層次超音波裡有一個重點是胎兒的四肢，最理想的週數是15到18週（參考第 6 篇文章），週數越大越困難，胎兒的脊椎檢查一定要滿18週以後才可以做完整的檢查（參考第 10 篇文章），所以高層次超音波至少需要滿18週以上，但是考慮到胎兒腦部的基本結構如CSP，Sylvian fissure，Parieo-occipital sulcus 等（參考第27篇文章），所以高層次超音波至少要滿20週以上才安全，所以如果只做高層次超音波我認為最理想的週數是20週～21週。

      如果孕婦想同時做高層次超音波及胎兒心臟超音波最理想的週數是取兩者的中間值，就是21週~22週，為什麼我會選擇這樣的週數呢？因為我考慮到胎兒的四肢及耳朵，如果超過22週會很難檢查，如果孕婦比較胖，胎兒心臟有可能一兩個切面看不清楚，這時候只要一兩週後再回來看一下就可以了，但是如果為了遷就胎兒心臟約在22週以後，四肢耳朵這一次看不清楚，一兩週以後可能一樣不清楚，這是我的思考模式，大家不一定要跟我一樣，這是我的診所的作業標準，提供給同業參考。上週我的診所來了一位貴客，中榮曾振志主任蒞臨，他是我的良師益友，他給我很多的鼓勵，在1996年我曾經去榮總看他做胎兒心臟超音波，1997年去美國賓州費城一年，一轉眼19年過去了，我在這個領域也耕耘了19年，謝謝一路走來的貴人。

      結論:

1. 胎兒高層次超音波最適合的週數20～21週

2. 胎兒心臟超音波最適合的週數是 22週～22 週又 4 天

3. 胎兒高層次超音波加胎兒心臟超音波最適合的週數是 21 週～22 週

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2. Superior branch 長，所以會影響弓的形狀（gray scale ），medial branch 和 inferior branch 同時出LPV，只是方向相反，superior and inferior branch 同一側，在胃的這一邊（左側），medial branch 在LPV的右側。

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         賴錫鉅

      1997年我在美國賓州進修時，我發現美國沒有全民健保，但是他們的保險公司有提供孕婦可以做一次Level 2 的胎兒檢查，費用當時是450元美金，這個檢查在台灣稱為高層次超音波 ，帳單是寄給保險公司，如果level 2發現胎兒心臟怪怪的，會轉介病人到會看胎兒心臟的醫師那裡，費用是500元美金，如果第一胎曾經生過心臟病孩童的孕婦，第二胎的產檢醫師會轉介孕婦直接去看胎兒心臟超音波，孕婦去看醫師只要交代投保的公司即可，因為帳單是寄給保險公司，這些費用保險公司不會拒付，因為怕被指責。台灣雖然有健保，但是提供的是level 1的檢查費用，所以比較有sense 的孕婦會自費去做胎兒高層次超音波（level 2），我常常會向同事抱怨說政府為什麼把大部分的預算用在退休的老人，而不願意提供全部的孕婦做最好的所有檢查，唯有健康的下一代，台灣才有未來，孰輕孰重，難道當政者不清楚，問題出在選票，我只是想說，我們人生的第一張牌是自己，然而決定勝負的第二張牌是你的小孩，你要安心的養老，小孩是關鍵因素，如果小孩有問題，你能安度晚年嗎？

      有些很好的醫師願意幫孕婦做很好的把關，常常免費幫孕婦照超音波，但是我認為制度不能依靠人的善心，善心也有疲倦的時候，我們要建立一個完備的體系，讓每個人都能受到該有的照顧，在制度還沒建立的空窗期，我們只能自求多福，天佑台灣。

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