賴錫鉅醫師 的 部落格

       賴錫鉅

      婦產科醫師在看胎兒腹部臟器時，大部分的醫師會看胃、膀胱及腎臟這三項，我相信很多人常常看到膽囊，但沒有很有把握它就是膽囊，如何讓自己很有把握呢？我想把自己的心得與大家分享。

      正常的情況，胎兒的胃在腹部的最左側，胎兒的臍靜脈（嚴格來說是左臍靜脈，因為右臍靜脈正常情況會退化）位於腹部中間偏左、位於胃的右側進入肝臟（肝臟的左葉進入），所以進入肝臟時與臍靜脈相連的是左肝門靜脈（L't portal vein，也有學者稱 Portal sinus），左肝門靜脈會有三條分支，由外而內分別是下行支（inferior left portal vein）、上行支（superior left portal vein）及靜脈導管（ductus venosus，進入心臟就靠這條靜脈導管），經過這三個分支繼續走（還是L't portal vein）來到右側肝門靜脈（R't portal vein ），左右肝門靜脈的分界是總肝門靜脈，血液的流向是左肝門靜脈流到右肝門靜脈，形成一個約90 度的彎曲，像一把弓，想像這把弓朝著胃射箭，而弓的裡面會看到沒有血流的膽囊，所以得到一個結論，由左到右分別是 :

1. 胃

2. 臍靜脈接左肝門靜脈（進入右肝門靜脈）

3. 膽囊

      胎兒時期的總肝門靜脈的血只會流向右肝門靜脈，不會流向左肝門靜脈，所以右肝門靜脈的血液來源有兩個，一個是左肝門靜脈來的含氧血，一個是總肝門靜脈來的缺氧血，所以它的血液是混氧血，相對的左肝門靜脈是純氧血（血液來源只有臍靜脈），說到這裡，大家都快昏倒了，以上僅供學術研究，臨床上不需了解這麼多。

      為什麼需要看膽囊，有兩個好處：

1. 間接證明膽管功能是OK的，排除膽管閉鎖。

2. 膽囊在右邊，胃脾在左邊，在異位性心臟異常（heterotaxy anomaly，例如RAI 或LAI）的排除方面有它的間接價值。

      很感謝台兒診所周昱青醫師2015年9月6日的演講（Fetal Precordial Venous System Survey），讓我釐清很多小細節，打通我這部分的任督二脈。

       附上如何看膽囊的錄影，給大家做參考。

       以下影片只能用電腦觀看

這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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       賴錫鉅

      婦產科醫師遇到胎兒肝脾腫大的機會很低，所以常常會忘了怎麼測量，為了可以常常複習，我把它們整理如下：

      肝臟腫大（Hepatomegaly）：

1. 旁矢狀切面（parasagittal plane）：可以看到完整的膽囊和橫隔膜

2. 測量橫隔膜到膽囊最下端的距離

3. 距離大於 4 公分

4. 參考附圖 1.

      脾臟腫大（Splenomegaly）

1. 腹部橫切面 : 可以看到胃（胃當主要參考點）

2. 脾臟位於胃的後面，脊椎的左側，測量最長的距離

3. 距離大於 4 公分

4. 參考附圖 2.

      懷疑巨細胞病毒（CMV）感染的case，要注意肝脾腫大的可能，也會感染胎盤（placentitis）造成胎盤腫大，很有趣的是胎盤腫大也是用厚度超過 4 公分當判斷依據，巨細胞病毒感染（參考第 12 篇文章）會造成新生兒聽力受損，有文獻報告感覺神經性聽力喪失的cases 有 1/3 是因為 CMV 感染。

      我來講一個案例，有一位孕婦在22週高層次超音波檢查時，意外發現胎兒腸子有一小部分很白（echogenic bowel），沒有其他的異常發現，檢查者建議孕婦抽血做CMV感染檢查，竟然 CMV IgM 呈現陽性反應，接下來又抽羊水也是陽性，超音波才開始有其他異常的發現，例如腦部丘腦有鈣化點、心臟輕微擴大、腹部輕微腹水及肝脾胎盤輕微腫大，review這個 case ，我覺得一開始的腸子白白（echogenic bowel）是關鍵，雖然它的偽陽性（false positive rate）很高，最近我發現可以把灰階超音波的gain 調到很低，低到只能看到骨頭，如果這個時候還會看到腸子和骨頭一樣白（as bright as bone，參考附圖 3.），就要強烈懷疑有可能感染CMV，如果一開始看很白，但是調低gain時不再那麼白，遠低於骨頭，這種情況是正常的，尤其在22週左右的週數（參考附圖 4. 5.），如果到懷孕後期才看到白白的，大都是正常的現象。

     備註：

1. 上述的個案是今年6月來給我看診，她自述在台兒診所做高層次超音波發現腸子白白的。

2. 先要有感染一段時間，組織結構才開始會有變化，這個時候超音波才有機會發現它的異常。

 回目錄

      2007年8月23日我遇到一位懷孕23週又3天的初診孕婦（大陸新娘），孕婦當時是23歲第一胎，她之前的檢查是在中國大陸，在大陸的產檢沒有異常發現，當天檢查胎頭兩頂骨間徑（BPD）是24週又3天，胎兒姿勢是扒著而且週數已經很大，只能做一般的產前檢查，當天的抽血檢查血紅素 Hb： 9.4 g/dL，血球體積MCV 68 fL，懷疑有地中海型或缺鐵性貧血之外，沒有其他特別的發現， 9月7日我幫孕婦做胎兒心臟超音波篩檢，發現胎兒有先天性心臟病--法洛氏四重症，於是我幫她安排9月10日抽羊水和轉診至教學醫院做進一步的諮詢，這位孕婦也有回本院繼續產前檢查，這個過程我們也有發現胎兒的左側腎臟不明顯，但是羊水正常，表示胎兒的腎臟功能至少一邊是正常的，後來這位孕婦是在教學醫院生產，因為考慮胎兒有先天性心臟病的原因，新生兒後來被發現同時有左手前臂少一根骨頭（radius），左側腎臟沒有發育，脊椎椎體發育不完全，懷疑是VACTERL症候群。

      所謂VACTERL 症候群就是:

V : vertebra （脊椎）
A : anus（肛門）
C : cardio（心臟）
T : trachea（氣管）
E : esophagus（食道）
R : renal（腎臟）
L : limb（四肢）

      懷孕過程的產前檢查，當我們發現有上述的一種異常時，就要考慮有可能合併其他異常，所以常常會有禍不單行的情況發生，我常常遇到懷孕24週以後才來給我看診的孕婦，這時候我壓力很大，原因是我要跟她說實話，她已經錯過最適當的檢查週數（參考第6及第10篇文章），讓她睡不著，還是要粉飾太平，反正異常的機率也不高，我常常陷於這種掙扎，面對一些孕婦，她以為產檢看越多醫師越有保障，我的壓力更大，因為她以為給我看過一次，就一切OK，我真的越看越害怕，其實沒有一個醫師是神，能夠一次决勝負，即使後期看很多次也無法彌補之前漏掉的黃金檢查週數。

      我相信真理越辯越明，所以我不喜歡打模糊仗，經過這個case的教導，每次產檢我都會很誠實的向孕婦說明我當天只看什麼，有一些孕婦她以為每次產檢都是全部檢查一遍（所謂的高層次level II超音波檢查），其實她錯了，一般的產檢只是level I（參考第23篇文章），前些日子我遇到一位上一胎有水腦的case，她這一胎也是後期才給我看，我實在不忍心粉飾太平，硬著頭皮幫她看我能看的，看了很久，有患者抱怨等太久，我實在沒力多做解釋，其實我內心是不想解釋，因為我想看有緣人就好。

      有一篇國外的文章提到如果高層次超音波沒有問題的case，胎兒心臟超音波會有問題的機率大幅下降，其實從禍不單行的角度不難理解這個邏輯，反過來看，如果胎兒心臟超音波發現問題，一定要抽羊水和檢查高層次超音波，因為心臟是體內最重要而且最複雜的器官之一，就像一台車子的引擎，如果引擎出問題，其他結構也很有可能有問題，但是心臟正常不代表其他器官都正常。

      去年我研究肛門，今年研究食道，我發現學無止境，附上造物者的傑作。圖1.2.是肛門，圖3.4.是食道。

         這是個人經驗，不代表一般醫療水準，也請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

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