賴錫鉅醫師 的 部落格

    決定開業於超音波檢查前，我也是全方位的婦產科醫師，除了產檢，值班、接生、開刀等就是我的日常生活，當婦產科醫師很辛苦，生產只是結果但是風險高，產檢過程非常重要，在有限的時間裡，還要盡量檢查胎兒的結構是不容易的事，只要是我產檢的孕婦，我會盡力分次完成該有的檢查。

    開業以來能夠專注於超音波領域我很幸福，我每天看診的個案數不多，我很重視每一個檢查機會，我把我懂的都用在與我有緣的孕婦身上，雖然無法完美，但是孕婦都能感受到我的全心全意，我覺得既然收了人家的錢，就必需做到應該有的水準。

    今天下午執行胎兒心臟超音波時，發現一位心室中隔缺損（VSD）第三型的case（附錄影），這個case之前的所有檢查沒有異常發現，孕婦抽過24000元的NIPS檢查也是低風險，胎兒心臟超音波檢查後我的診斷如下：

VSD type III ，size 0.15 to 0.2 cm

    我的建議是孕婦需要抽羊水做染色體及晶片檢查，我的理由是type III 的VSD合併染色體異常的機率比其他型高。

    孕婦能夠平安生下健康的寶寶，每個醫師負責的環節都很重要，我選擇品管這部分，我就做好這件事，感謝願意信任我的孕婦，期許自己不斷精進，這種正能量是我幸福的來源。

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    1994 年我住院醫師第三年，長達三個月的時間在超音波室學習超音波檢查，教我超音波技術的老師是謝淑鈴技術師及林明德醫師等學長，記得當時我學會了看胎兒兔唇就覺得自己很厲害，我根本不知道單純性顎裂如何產前診斷；所謂單純性顎裂就是外表沒有兔唇、裡面有顎裂（附圖 1.），2015 年11 月開業後，只做胎兒高層次及心臟超音波檢查，我一直在思考如何在有限的超音波檢查時間內，找出快速篩檢單純性顎裂的方法，提升產前診斷的機率，我很認真的研究、操作了好幾年，最近得到一些心得，我想在這裡與大家分享，我編了一套口訣，內容如下：

“ 等號做篩檢，一塊最實在，吞水、犁骨、兩線做研究 ”

    口訣說明如下：

A. 我的診所執行高層次超音波檢查，懸雍垂是常規的檢查項目，看懸雍垂是用等號特徵（equal sign），參考第164 ，222 篇文章，等號特徵雖然簡單，但是它會騙人，即使看到等號特徵，也有可能有懸雍垂裂（參考第 244 篇文章），我個人的解讀是，它雖然不完美但是不失為有效的篩檢方法，看到有問題的四條線時有問題的機率很高（附圖 2.），看到沒問題的兩條線時沒問題的機率較高，如果同一個 case，有時候兩條線有時候四條線時就要進一步確認 ‘’一塊‘’ 及 ‘’兩線‘’ 是否正常，兩線一塊的文章參考第 200及 224 篇文章，此外還有吞水是否正常（附圖 3. 水會轉彎正常，附圖 4. 不正常）及犁骨是否看到來做輔助診斷，犁骨（vomer 附圖 5. ）這塊骨頭很特別，顎正常時超音波看不到犁骨，如果看到犁骨在中間就表示有硬顎裂。

B. 一塊就是硬顎最後形成的水平骨，這塊骨頭不會騙人，所以用它來篩檢硬顎（bone part of secondary palate）是否正常最實在又快速，如果你願意花時間看 2500 個胎兒的‘’一塊‘’，理論上你會找到一個有問題的 case，附圖 4. 6.7.8.9.10.11. 就是我的診所自己篩檢到的個案，產後證實是單純性顎裂（附圖 12.），最終診斷是 incomplete cleft secondary palate ，至於如何快速篩檢一塊的技巧，可以參考第 224 篇文章。

C. 如果一塊有裂，理論上兩線也會裂，除此之外犁骨可以提供 cleft secondary palate 是否 complete 的線索，如果有看到犁骨就比較 favour complete type，如果沒有看到犁骨就比較 favour incomplete type.，附圖 12 這個 case，產前沒有看到犁骨（附圖 7.8.），所以產前是比較 favour incomplete cleft secondary palate.

D. 如果一塊有裂，如何區別 cleft secondary palate 或 submucous cleft palate，可以用吞水時是否轉彎來鑑別診斷，如果水會轉彎比較 favour submucous cleft palate，如果水沒有轉彎比較 favour cleft secondary palate，所以吞羊水的路徑是可以用來做鑑別診斷，附圖 12 這個 case，產前吞水路徑沒有轉彎（附圖 4. 10. 11.），所以比較 favour cleft secondary palate ，如果再加上犁骨沒看到，就可以比較 favour incomplete cleft secondary palate 的診斷。

    產前診斷單純性顎裂就像大海撈針一樣，我個人認為大海撈針很困難，至於分型就像去研究是金針還是銀針，只要基因沒有異常，產後由外科醫師處理即可。我願意分享這些心得提供大家參考，一起努力提高篩檢結構異常的機率，就能提高找出基因異常胎兒的機率(兩者之間有正相關)。

    醫學的進步來自前輩的無私奉獻，我的學問都是來自前輩的經驗，我是一位不聰明的人，但是我願意不斷的學習並分享給後進，相信未來超音波醫學在大家的努力下能更為精準，幫助更多的孕婦。

附註 1：

懸雍垂等號特徵及一塊的檢查請參考部落格：

第 164 篇文章：如何藉由懸雍垂排除顎裂 --- 向前走就對了

第 200 篇文章：高層次超音波如何篩檢胎兒是否有顎裂 口訣：兩線一塊

第 222 篇文章： 產前診斷懸雍垂裂～超音波影像四個案例分享 養兵千日、用在一時

第 224 篇文章： 高層次超音波如何評估 硬顎 經驗分享 口訣： 斜看一塊

第 244 篇文章： 病人是我的老師 ： 新生兒單純懸雍垂裂產前影像分享

附註 2 ：

以上內容，純屬個人研究心得，非高層次常規檢查，請勿做為訴訟依據，以免無謂困擾。

附註 3 :

圖1. 及 圖5. 來自網路公開圖片，在此表達謝意。

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    胎兒部分駢胝體沒發育的預後如何，因為產前診斷的個案數不多，被診斷胎兒胼胝體部分沒發育的孕婦及家屬真的很無助，我分享第 248 及這篇文章(國外案例的經驗)，提供國內孕婦參考，今天要分享的文章是 2006 年來自意大利 Dr Volpe 的paper （附圖 1.），我讀了很多遍，整理出如下幾個重點：

A. 這篇 paper 是回朔性分析兩家醫學中心歷經10 年有關於產前診斷駢胝體部分沒發育個案的預後。

B. 這10 年期間有54 位駢胝體沒發育（ACC）的個案，其中34 位是完全沒有胼胝體(CACC) ，產前產後驗證確立是胼胝體部分沒發育 (PACC) 的個案是19 位，另外1 位一開始以為是 PACC，後來證實是駢胝體後段比較薄，所以這篇文章就是要探討這19 位的預後，19/54 約 35 %，所以可以簡單規納 CACC 和PACC 的比率大約 2:1，這個結論是我自己的想法。

C. 這19 位 PACC 的個案，產前有10 位有合併其他異常（附圖 2.），另外 9 位沒有合併其他異常（附圖 3.）， 這篇 paper 的19 位 cases 的平均診斷週數是 24.6 週（range , 21~34）。

D. 有合併其他異常的10 位裡有 6 位選擇終止懷孕、1位胎死腹中、1 位新生兒自然死亡，(以上均有解剖或產後MRI證實)、有 2 位有生下來，2 位裡有1 位是合併平腦症（lissencephaly）、1 位是合併 Dandy-Walker malformation，神經學是有問題的。（附圖 2.）

E. 沒有合併其他異常的 9 位都選擇生下小孩，其中有1位產後的腦部MRI 證實有合併腦部皮質異位症（nodular periventricular heterotopia），這位個案後來失去追蹤，其他 8 位產後MRI 證實只有 PACC，這8 位都有繼續追蹤其預後，其中有6 位神經學是 ok 的，但是有2 位是有問題的，初步結論 25%（2/8）有問題，75 %（6/8）沒有問題。

F. PACC的個案有可能合併腦部的其他問題，例如 Dandy-Walker complex，也有可能合併心臟的問題，例如 VSD、TOF 或 DORV，也有可能合併染色體基因的問題，例如 trisomy 18 或 5p deletion.

G. 個案 5 (附圖 2. ) 這個case 在21 週時做超音波及 MRI，當時的診斷都是單純性 PACC，但是在 27 週時，超音波發現大腦皮質的 calcarine fissure 、parieto- occipital fissure 不清楚及 sylvian fissure 沒有到位，懷疑平腦症，後來再做腦部 MRI，證實合併平腦症，這個 case 給我們的經驗是剛開始以為是單純性 PACC 的個案必需要繼續追蹤腦部的發育，很有可能後期不是單純性 PACC。

H. 個案 11（附圖 3.）產前沒有做腦部 MRI，產前以為是單純性 PACC，產後做腦部 MRI 證實 PACC 合併皮質異位症（nodular periventricular heterotopia），從這個 case，我們得到一個經驗，產前超音波發現 PACC 時，應該也要在適當週數安排腦部 MRI 檢查，目前的文獻顯示，MRI 可以提高 20 % 的機會讓我們發現合併其他腦部問題，有哪些問題呢？例如 heterotopia 、polymicrogyria 及 pachygyria 等，在這裡我需要說明一點，任何檢查都跟檢查的那個人有關，如果執行腦部超音波的人是以色列的 Dr Marlinger，腦部 MRI 可能不會增加診斷功能，因為他是腦部超音波大師（附圖 4.），相反的也不要以為 MRI 一定能增加診斷功能，因為也和人有關，這部分是我個人的見解。

I. PACC 的診斷線索（indirect sign）有兩個，分別是沒有看到透明中隔腔（abscent CSP）和 colpocephaly（dilation of occipital horn），這篇 paper 的19 個 cases :

  1. 沒有看到 CSP 的 cases 只有 3 位，另外16 個 cases 都有看到 CSP.

  2. 有 copocephaly 的有 16 位，另外 3 位沒有 copocephaly，表示 colpocephaly 當線索優於沒看到 CSP.

  3. 19 位 PACC 的 cases 裡有 2 位沒有 copocephaly 也沒有 absent CSP 這兩個線索，所以靠這兩個 indirect sign，有可能有 10 % 的漏網之魚，因此會有 CSP 的長寬比的研究（參考第 242 篇文章），我個人認為如果胎兒臉朝上時，盡量做到駢胝體的完整檢查（參考第 245 篇文章），只有平常多練習，遇到有問題時，才敢下診斷。

J. 產前診斷 PACC 的預後 :

  1. 看到 PACC 時，如果不考慮是否合併其他問題，2/3 的結果是不好的，1/3（6/19）的結果是好的。

  2. 看到 PACC 時，如果進一步檢查，排除合併其他問題時，就是所謂的單純性 PACC 時，1/4 的結果是不好的，3/4（6/8）的結果是好的。

  3. PACC 和 CACC 的預後，何者較好，目前還很難有定論，有些 paper 認為兩者差不多，但是我個人還是認為PACC 應該會比 CACC 好，只是 PACC 有時候合併其他問題時，我們沒有發現。

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    胎兒駢胝體檢查並非高層次超音波的常規，所以駢胝體發育有問題的小孩大部分是產後才被診斷，產前就被診斷部分駢胝體沒發育（partial agenesis of corpus callosum，PACC）或駢胝體發育不良（hypoplasia of corpus callosum）的個案真的不多，因為產前診斷的個案不多，醫師很難告訴孕婦寶寶的預後，因此產前被診斷的cases 都很恐慌無助，我相信連醫師都沒把握，何況是孕婦及家屬呢？為此，我查詢一些相關研究報告，希望能夠幫助這些無助的家庭，我想分享其中兩篇 papers 給大家，今天先分享第一篇（2010 年附圖1.2.），這篇文章我讀了很多遍，整理出幾個重點，說明如下：

A. 回朔性研究從 1998 年到 2008 年，收集共 19 個產前診斷駢胝體有問題的個案，初次診斷時懷孕週數是22週（range 21~33，median 22），其中14 位是部分沒發育（PACC），5 位是 hypoplasia of corpus callosum，診斷PACC 主要是根據長度不夠，PACC 因為厚度也會下降及形狀不正常，比較容易診斷，hypoplasia 比較難診斷是因為只有厚度不夠而長度是正常。

B. 14位 PACC的個案裡：

1. 4 位沒有合併其他異常。

2. 10 位有合併其他異常，2 位沒有 CSP，4 位輕微腦室擴大，4 位小腦異常，小腦異常的 4 位裡有 2 位腦室擴大。

3. 7 位選擇終止懷孕（5 位有合併其他異常，分別是 2位小腦有問題，2 位腦室擴大，1 位沒有CSP；2 位沒有合併其他異常），7 位選擇繼續懷孕，繼續懷孕裡有1 位出生1 個月新生兒死亡，3 位正常成長，3 位有問題，3 位正常成長的個案裡其中2 位是單純PACC（1.項裡沒有合併其他異常的個案）。

4. 4 位沒有合併其他異常的個案，其中2 位終止懷孕，2位繼續懷孕，繼續懷孕的這 2位預後是好的，這篇文章很讓人鼓舞，作者特別提到他們個案數太少，不能因此下結論，文中特別提到即使產前沒有合併其他異常，預後還是無法肯定，有一篇 2006 年的文章提到產前沒有合併其他異常的PACC，產後神經學有問題的機率是 25 %（2/8），我個人認為產前最麻煩的問題是如何確定胎兒只是單純 PACC，PACC 常會合併大腦皮質發育或基因的問題，而大腦皮質的問題很難說的準，我會在 249 篇文章再探討這些問題。

C. 5 位 hypoplasia of corpus callosum的個案裡：

1. 4 位合併其他異常，1 位沒有合併其他異常。

2. 2 位選擇終止懷孕，終止懷孕的 2 位裡其中 1位是沒有合併其他異常，繼續懷孕的有 3位，這 3位產前都是有合併其他異常，產後有問題的有 2位，沒問題的有 1位（神經學部分沒問題，但是產前診斷有問題的部分還是有）。

D. 雖然 hypoplasia of corpus callosum 只是厚度比較薄，但是預後往往不好的原因比較像 corpus callosum本身是受害者，非原發性 malformation，因為常合併其他異常，表示是其他 factor 造成 hypoplasia，而 hypoplasia of corpus callosum 只是受傷害的一部分，hypoplasia of CC 比PACC更難產前診斷。

    駢胝體的發育，從11週開始，從body 前部向前及向後發展，向前分別是 genu 和 rostrum ，向後是body 後部及 splenium ，到18週才初步完成，所以PACC是駢胝體在12～18週發育過程中停止所造成，越早停止缺越多，大部分PACC是缺dorsal part or splenium，高層次超音波為何排在20週以後，腦部是主要的原因，大部分PACC的產前診斷都是21週以後。

    如果仔細量測 CSP 的長寬比，BPD 50 mm時小於1.9，BPD 60mm時小於 1.8，BPD 70mm時小於1.7，產前有可能發現 95 % 的 PACC，這部分參考第242篇文章，當你發現CSP 長寬比不理想時，就要看完整的CC 矢狀切面，平常就要多練習，如何練習參考第245篇文章。

我的建議是當被診斷胎兒駢胝體有問題時，孕婦需要做最高規格的高層次超音波及心臟和腦部超音波，可能需要做比羊水晶片更高的WES（全外顯子定序檢查），只是WES費用很高之外又很費時，我個人覺得願意接這種案例的醫師真的是菩薩，醫師內心的壓力是很大的，孕婦及家屬的壓力更大。

前些日子診斷一位PACC的個案（參考第238篇文章），我一直把她的問題放在心上，我寫這篇及下一篇文章，就是想要幫助她，有人說不要把工作帶回家，我覺得很難，對我而言，寫出來也許就可以放下這件事。

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    今天有一位27歲第一胎的孕婦在我的診所做胎兒心臟及高層次超音波檢查，她沒有不良產科史，產檢過程沒有任何問題，今天只是常規檢查，經過檢查，我的診斷是胎兒升主動脈與右肺動脈之間有明顯的交流（附錄影），類似教科書中我讀過的主動脈肺動脈窗（AP window），AP window的機率大約1～2/10萬，而升主動脈與右肺動脈之間的window機率更低，我做了23年的胎兒心臟超音波，2019年11月12日醫師節今日竟然遇到了！這種個案，產後需要儘快手術把主動脈與右肺動脈之間的交流分開，否則會肺高壓造成心臟衰竭，我覺得產前診斷，可以幫助這個寶寶，真的謝天謝地，這是我做胎兒心臟超音波的價值。

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    在我的求學階段，我常常覺得很痛苦自卑，用現在的詞彙來說，我受到的對待也是一種「霸凌」。

因為我口吃，從小同學就會笑話我，高中時期還有同學會故意模仿我說話，他們覺得很好玩的事，讓我感到很難過，雖然我一直很努力去改善、閉門造車成效有限，我從來不放棄也不斷努力練習，希望能擁有正常的表達能力，總算到我當住院醫師的階段慢慢有了成效……

    住院醫師階段常常需要上台報告，每次上台前一週我需要重覆練習，剛開始先錄音自己聽，找出不順的部分改善它們，之後再講一遍給我哥哥聽，再由他挑出我會口吃的部分，別人上台也許只要練一遍即可，但是我至少需要10 遍，每次報告完我還會再回想哪裡出狀況，畢竟在很多人面前，我比較容易口吃，也因此曾經有學弟告訴我，我上台報告時，他比較容易抓到重點，比較聽得懂 paper 的內容，也許是我不斷的練習有了成效，也有可能他是在鼓勵我或安慰我，我都很開心很感謝他。

    2015 年 11月我的診所開幕，專門做胎兒心臟及高層次超音波檢查，因為只專注做同一件事情，我在胎兒超音波領域得以精進，2016 年 8月第一次受邀在母胎醫學會年會上演講，主題是《胎兒心臟超音波 20 年的經驗》，即便過了三年，我還記得當時我緊張的心情，當下講完之後，我覺得自己沒能完全表達我的意思。

    2017年 7月 ISUOG 認證第一屆台北場及母胎醫學會年會，我的講題是《胎兒肺靜脈回流異常的線索》（附圖1.2.3.），這一場演講，我覺得自己有進步，比較能夠闡述心中的想法，其實我為了這場演講準備很久，主因是我需要克服自己口吃的缺點，當年我在山上不斷的練習（附圖 4.），因為我擔心上台後我會口吃。

    2019年 11月 ISUOG認證第二屆台北場及母胎醫學會年會，我的講題是《如何評估胎兒心室中隔缺損》，這個題目對我而言並不難，因為我已經在這個領域做了23年，會讓我有點擔心的是我的表達能力，跟我同組的還有另外兩位醫師，分別來自美國和韓國的專家（附圖 5.6.），我想要證明台灣醫師的專業，所以我還是不斷的練習，希望能圓滿達成任務。

    我一直相信上天是公平的，當祂關閉你一扇窗時，往往會為你開啟另一扇窗，只要你不放棄，有時候你的弱點會變成你的亮點，隨著年紀漸長，我對當年的事情也漸漸釋懷，上天讓我接受的考驗，正是今日我行醫內心更柔軟的原因。

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    2015年11月4日孕兒診所開幕，開幕前為了校正超音波的參數，看了幾位免費的個案，11月7日才正式看第一個case，第一年就在沒沒無聞中度過，我曾經為了開展業務，到處去拜訪有可能介紹孕婦來我的診所接受胎兒心臟及高層次超音波的院所，有些是以前就認識的學長學弟及前輩醫師，他們讓我感受到很多的溫暖，我也試著去拜訪其他院所，面臨的困境如人飲水、冷暖自知……

    我需要努力讓人家認識孕兒診所，並且了解我的用心，我很認真的寫部落格，希望提供孕婦及醫療從業人員一個資訊平臺，讓孕婦和醫療相關人員都得到幫助；現在回首自己寫過的文章，真的很慶幸自己投注了精力與毅力，為了醫療品質努力讀書研究、精進自己的超音波檢查功力，感恩因此自己收穫最多，進步最大。

    診所剛開業時，幾位前輩醫師願意信任我，介紹孕婦來診所接受檢查，我更要提醒自己嚴格認真完成檢查，我希望只要來過我診所的孕婦，之後都是我的宣傳車，這樣的信念下，我開始有自己的口碑，我的診所雖然看診量有限，但是為何有這麼多個案可以分享呢？我常常在文章結尾提及自己運氣好，所以才能產前診斷不容易被發現的問題，我今天想要告訴大家，運氣好的背後是堅毅與辛酸，同樣做一件事情，我的付出很多很多，我的眼睛常常看到有狀況（出血頻率很高），就是因為這樣，我的診所無法看太多個案，我的診所定位就是精品店，這樣的策略下看診量有限，但是這是我的選擇，所以 I do , 我願意。

    我自己開業以前在員林陳鴻基婦幼專科任職16年，胎兒心臟超音波及新生兒心臟超音波的成熟是在陳鴻基婦幼專科完成的，我曾經連續10年全面篩檢胎兒先天性心臟病，做了超過12000個cases，因為默默地耕耘，沒有很多人知道，為何我能成熟呢？因為我可以自己追蹤產後的狀況，產後如果沒有追蹤，如何知道產前診斷是否正確呢？小醫院最大的好處是如果你想多付出，老闆樂觀其成，在醫學中心，婦產科醫師想要跨科做新生兒心臟超音波，因為制度也許會有一些困難，在鄉下如果你願意多付出，你會得到很多的鼓勵，我喜歡這種正能量，我現在能在台中市立足，對來看診的家庭有幫助，我要很感謝老東家給我機會做我想做的事。

    我的診所做完檢查，會有一份三張紙的報告，這個報告是提供給孕婦回產檢院所時，可以直接給產檢醫師看，同時表示我願意為我的檢查負責，至於影像，我堅持用電子檔傳輸、不印成紙張，地球資源不應該被揮霍，我想為環保盡一點心力，做事為下一代考量，我相信會有認同我的人，我會在檢查上面花很多時間及精神，這個部分我只會多不會少，因為己所欲施於人。

    我的學習之路很辛苦，一路跌跌撞撞，我不敢自稱是最好的老師，但是我願意拋磚引玉，日後我還是會繼續寫文章分享我的心血結晶，我的目的是讓有心學習的人有所依循，減少摸索時間，超音波檢查的技術提升了，可以造福更多的孕婦，畢竟我能看診的人數有限，我希望每個孕婦都能接受到高規格的超音波檢查，讓每個家庭都能幸福快樂，這是我的開業目標。

"A teacher affects eternity , he can never tell where his influence stops." -- Henry Adams

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    對我而言，今天晚上是重要的里程碑，這個寶寶的出生讓我驗證單純性懸雍垂裂的產前診斷，及懸雍垂影像可能造成的陷阱，這個 case 是 2019 年6 月21 日在我的診所做胎兒心臟及高層次超音波的個案，超音波檢查後胎兒有兩個問題：

1. 迷走性右側鎖骨下動脈（ARSA）

2. 懸雍垂影像有時候正常（附圖 1.2.），有時候不正常（附圖 3.）

    此外沒有其他異常發現，胎兒的硬顎沒有異常發現，我有清楚看到硬顎最後形成的 horizontal plate （附圖 4.），當下我的結論是軟顎即使有問題，應該也不會很大，請孕婦生產後再告訴我答案，孕婦幾天前自然產，今天我特別去看這個新生兒，我自己拍下懸雍垂裂的影像（附圖 5.6.），我有用手指頭去摸新生兒的硬顎，沒有異常發現，我徵求孕婦的同意，在此分享給大家。

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    過去這一年，我對胎兒腦部的檢查有一些研究，今天我想分享我的診所如何檢查胎兒駢胝體（corpus
callosum），駢胝體是否完整不是高層次超音波的作業標準，但是我知道它很重要，所以我會盡力找到駢胝體的標準矢狀切面（mid-sagittal plane）（附圖 1. 2.），並且量測駢胝體的長度是否達標，到目前為止，我的達成率約80%，表示在高層次及胎兒心臟超音波檢查的 35～60 分鐘過程中，可以順利完成的約 8 成，如果沒有順利取得標準切面時怎麼辦呢？退而求其次我要求要取得透明中隔腔（CSP）的長寬比需要達標，長寬比需要多少才達標呢？

1.BPD 50 mm 時：長寬比大於 1.9

2.BPD 60 mm 時：長寬比大於 1.8

3.BPD 70 mm 時：長寬比大於 1.7

（參考第 242 篇文章）

    如果 CSP 長寬比沒有達到上述的標準或者 CSP 的形狀讓我有疑慮，我就會等胎兒姿勢可以完成標準的矢狀切面才算結案，因此孕婦有時需要花費一個上午或下午才能完成。

    胎兒什麼姿勢可以順利看到駢胝體？目前為止，我的經驗是臉朝上且胎兒脖子呈現彎曲（flextion）或縮下巴時最容易完成，當胎兒脖子呈現向上仰時（extension），最適合看胎兒硬顎的horizontal plate（附圖 3. 4.），所以我教技術師的口訣是：FCC，E一塊，F和 E分別代表 flextion和 extension，「CC」就是駢胝體（corpus callosum），「一塊」就是 horizontal plate，「一塊」是硬顎最後形成的部分，如果能順利看到「一塊」，理論上硬顎應該沒有問題；所以胎兒臉朝上時，診所的作業標準是快看「鼻骨下巴」（附圖 5.）及「CC」（附圖 6. 7. 8.）或「一塊」（附圖 3. 4.），這種機會很難得，所以我不要浪費這個機會，用它來看胎兒 4D 的臉，實在是太浪費太可惜！孰輕孰重，應該不需要多做說明。

    胎兒腦部的駢胝體是否達標，我個人是以長度和厚度為準則，長度有測量，厚度用目測，我認為平常要多練習看正常的個案，正常的看久了，自然容易看出異常之處，如果平常沒有看駢胝體的習慣，敏銳度不足，不太可能看出異常的個案，分辨假鈔最好的方法就是真鈔看得夠多，除了測量CC的長度之外，我個人還有一個心得就是CC的splenium需要到達阿拉伯數字3的中間，3的上半部是Tela choroidea，3 的下半部是 quadrigeminal plate（附圖 6. 7. 8.），3 的下面就是vermis（附圖 6. 8.），我口訣中的到山中是取 3 的音，書中的內容很難記住，我常常會自己編一些口訣來幫助記憶。

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    診所國慶連假10月10日到12日都在上班，因為篩檢出幾個有問題的個案，下診時間延誤，雖然覺得辛苦，但是能夠幫助這些來看診的孕婦，還是覺得生活很充實很感恩；本週診所篩檢出兩位PRUV、三位ARSA、一位法洛氏心臟病（Tetralogy Fallot）及一位單側雙套腎等等，這些 cases 都是診所篩檢的個案而非轉診cases，我覺得機會是留給準備好的人，當你準備好時，你會發現奇妙的事情發生，那就是隨時都會有新的體驗及成長。

    2019年10月12日有一位31歲第一胎的孕婦在我的診所檢查高層次及胎兒心臟超音波，檢查結果最主要的問題是法洛氏心臟病（附圖1.2.3.4.5.），提供近期另外兩個法洛氏心臟病的個案一起與大家分享。

   2019年7月10 日在茂盛醫院的胎兒心臟超音波特約門診，有一位試管懷孕雙胞胎的孕婦，她的雙胞胎之一有法洛氏心臟病（附圖 6.7.）。

   2019年 3 月23 日有一位 30歲第一胎的孕婦在我的診所檢查高層次及胎兒心臟超音波，檢查結果是法洛氏心臟病（附圖 8.9.10.）。

     我寫這篇文章的目的是想與大家分享我診斷法洛氏心臟病的心得：

1. 主動脈跨坐在心室中隔上（overriding of aorta）（附圖 1. 6. 8. 11. ）。

2. 肺動脈狹窄（pulmonary stenosis）或右心室出口阻塞（附圖 2. 3. 4. 7. 9. 10. 11.）。

3. 法洛氏四重症其實可以簡化成上述兩個即可，因為主動脈跨在心室中隔當然會有心室中隔缺損（VSD），肺動脈狹窄也會有右心室肥大的情況。

4. 診斷法洛氏心臟病時，需要抽羊水排除迪喬治症候群（Di George syndrome）等基因異常的可能性。

5. 診斷法洛氏心臟病時，需要常規測量胸腺胸腔比（thymus- thoracic ratio）（附圖 5. 12.）（參考第 171 篇文章）。

6. 書本上提到迪喬治症候群的個案常會合併胸腺發育不好，胸腺胸腔比小於 0.3，但是我從寫部落格以來，自己遇到的迪喬治症候群的個案有5位，只有1位胸腺胸腔比小於 0.3，我也有遇過胸腺胸腔比小於 0.3 的個案，後來抽羊水證實沒有迪喬治，所以胸腺胸腔比只能做輔助參考。

7. 決定法洛氏心臟病日後手術預後最關鍵的因素是肺動脈的大小，如果肺動脈太小甚至看不到就是所謂嚴重型法洛氏，這樣的個案開完刀會有肺動脈瓣逆流造成右心室擴張及收縮功能不好，甚至導致左心室功能也受影響而造成嚴重的心衰竭，這種情況發生時就需要置換肺動脈瓣，目前最新的方法是用導管置換人工肺動脈瓣，但是人工肺動脈瓣最長可以用12年，進行一次以心導管置換肺動脈瓣的費用大約是120萬台幣，以上所述是針對嚴重型而言，輕微的法洛氏預後當然好很多，一次全矯正手術以後，不需要再有其他手術，在這裡只是想要平衡報導。

    我常跟員工碎碎唸，希望她們要在工作中好好學習，不要認為小事不重要 , 就算是枝微末節也要全力以赴 , 等到時機成熟，自然有擔當重任的一天； 在雙十連假工作，因為我有同心協力認真工作的好員工，我很感恩又充實。

《真正的修行不在山上，不在廟裡。不能脫離社會，不能脫離現實。要在修行中生活，生活中修行。你的工作環境就是你的道場。》（附圖 13.）

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